A sua cobertura de doença quando vem de férias a França

2017
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I. Se vier de um estado membro da União Europeia, da Islândia, da Listenstaina, da Noruega ou da Suíça

Se for trabalhador, desempregado, residente ou pensionista, se for beneficiário (ou familiar com direito) do regime de segurança social de um Estado membro da UE, da Islândia, da Listenstaina, da Noruega, da Suíça, poderá beneficiar da assunção dos encargos com cuidados de saúde clinicamente necessários recebidos no território francês.

A. O Cartão europeu de seguro de doença para cobrir os encargos com os cuidados de saúde em França

Textos de referência:

Antes da sua partida, deve requisitar o Cartão Europeu de Seguro de Doença (CESD) junto da instituição de segurança social competente da sua área de residência.

Este cartão garantir-lhe-á um acesso aos prestadores de cuidados de saúde estabelecidos em França, sem diligências prévias junto do organismo francês localmente competente. As prestações serão prestadas nos mesmos moldes que as que estão previstas para os utentes do regime francês.

Em caso de esquecimento, de perda, de furto ou se não for portador do cartão (a emissão do cartão não foi suficientemente rápida ou é momentaneamente impossível), a instituição de segurança social da sua área de residência poderá emitir um «certificado provisório de substituição do CESD». Este certificado emitido por um período limitado poderá então ser utilizado nas mesmas condições que o CESD.

Como utilizar o CESD em França

As prestações em espécie cobrem os encargos com cuidados médicos, medicamentos, assistência médica e próteses dentárias, internamentos hospitalares, análises clínicas e exames de laboratório ou despesas de transporte.

Cuidados médicos e dentários

Antes de se dirigir a um médico ou dentista, convém assegurar-se de que este atua efectivamente em regime convencionado. Existem, entre os médicos convencionados, 2 estatutos possíveis:

  • Estatuto convencionado (setor 1), o prestador de cuidados de saúde adere plenamente à convenção e aplica as tarifas convencionadas;
  • Estatuto convencionado (setor 2), o prestador de cuidados de saúde adere à convenção, à excepção das cláusulas tarifárias. É ele que estabelece livremente o preço dos seus honorários.

Nos dois casos, a comparticipação suportada pela CPAM ou CGSS, processar-se-á de acordo com a tarifa convencional.

No sítio web da CNAMTS, pode pesquisar um prestador de cuidados de saúde, em função do lugar de estada onde se encontra.

Uma vez que está segurado no território de outro Estado, com estada temporária em França, as disposições da legislação relativas ao circuito de orientação nos cuidados de saúde (nomeação do seu médico assistente e obrigação de consultá-lo antes de se dirigir a um médico de especialidade) não lhe serão aplicadas. Para comprovar que está dispensado das modalidades de acessibilidade aos cuidados de saúde e evitar que o médico (de clínica geral ou de especialidade) lhe exija o pagamento de um acréscimo de honorários, terá de lhe apresentar o seu Cartão Europeu de Seguro de Doença ou o atestado que o substitui temporariamente.

Terá de pagar os honorários directamente ao médico, que estabelece o recibo de cuidados de saúde e emite eventualmente a respectiva receita médica.

Na medida em que está dispensado de cumprir as modalidades de acessibilidade aos cuidados de saúde, pode consultar diretamente um médico de especialidade, sem ter de estar munido da credencial passada pelo médico assistente.

Os atos paramédicos efetuados por prestadores de cuidados de saúde auxiliares são comparticipados se eles forem receitados por um médico.

Farmácia

Para obter os medicamentos, pode dirigir-se a qualquer farmácia, apresente o recibo de cuidados de saúde e respetiva prescrição emitidos pelo prestador de cuidados de saúde. O preço dos medicamentos deve constar do recibo de cuidados de saúde que o farmacêutico lhe devolverá juntamente com a receita médica. Convém proceder ao pagamento dos medicamentos diretamente ao farmacêutico.

Transporte

Se tiver de se deslocar para receber cuidados de saúde, as despesas de transporte receitadas por um médico podem ser comparticipadas, sob certas condições, pelo regime de seguro de soença.

Internamento hospitalar

Em caso de emergêcia, ligue para o 112.

Em caso de internamento urgente, terá de apresentar aos serviços de admissão do Hospital, o seu Cartão Europeu de Seguro de Doença (CEAM) ou atestado provisório de substituição. É possível que lhe peçam de fazer prova da sua identidade mediante apresentação do passaporte ou qualquer outro documento com validade.

Salvo nos casos de internamento hospitalar urgente, poderá escolher o estabelecimento de saúde onde será tratado, quer no setor público quer no privado.

Se consultou um médico antes do seu internamento hospitalar, este pode indicar-lhe um estabelecimento hospitalar ou um serviço adequado à sua situação, tendo em consideração a qualidade dos cuidados de saúde.

É aconselhável informar-se sobre as tarifas praticadas e os montantes que lhe serão reembolsados, visto que alguns estabelecimentos de saúde aplicam o pagamento de um acréscimo de honorários que não é comparticipado pelo seguro de doença. Convém notar também que algumas clínicas privadas não atuam em regime convencionado do seguro de doença. Para contatar um estabelecimento hospitalar e ter informações sobre os preços que praticam, pode consultar o sítio Web Annuaire Santé.  

Geralmente, os encargos com o internamento hospitalar são diretamente comparticipados pela caixa, a nível de 80 %  (100 % em determinadas situações). Neste caso, se apresentou o seu cartão europeu de seguro de doença ou o atestado provisório de substituição, não lhe será reclamado um pré-pagamento de custos, no momento da admissão. Apenas terá de pagar a comparticipação que fica a cargo do utente, 20 % dos custos se beneficia de comparticipação a 80 %, acrescidos da taxa diária fixa de 18 € por cada dia de hospitalização. Se for beneficiário de comparticipação a 100 %, terá de pagar o montante fixo diário de 18 €. Caso tenha feito um pré-pagamento de custos, o reembolso pode ser pedido junta da caixa de seguro de doença competente, de acordo com o lugar de hospitalização indicado no atestado de alta hospitalar, emitido pelos serviços hospitalares.

Advertência: Os custos com cuidados de conforto pessoal (quarto individual, telefone, televisão, etc.) não são reembolsados pelo seguro de saúde, seja qual for a taxa de comparticipação.

As prestações de cuidados de saúde pesados, cujo preço é de 120 € e de montante superior ou atos com coeficiente superior ou equivalente a 60 %, são comparticipados a 100 %, com uma taxa moderadora de montante fixo de 18 € por cada ato, seja qual for o custo do ato. Este montante fixo de 18 € fica a seu cargo e aplica-se aos atos praticados num consultório de cuidados primários ou no decurso de um internamento hospitalar.

Alguns utentes que beneficiam de comparticipação a 100 % podem ficar isentos de uma destas taxas ou mesmo das 2 (beneficiários da CMU-C, portadores de doenças de longa duração ou de uma doença profissional, pessoas que foram vítimas de acidente de trabalho e grávidas a partir do 6° mês de gravidez).

No que diz respeito a internamento em serviço de Psiquiatria num estabelecimento de saúde, o montante fixo hospitalar é de 13,50 euros por dia.

Os montantes fixos hospitalares não são comparticipados pelo seguro de doença. Os
mesmos poderão eventualmente ser comparticipados pela sua  instituição de seguro
mutualista ou de seguro de saúde complementar.

Doenças crónicas e pré-existentes

Em caso de tratamento com diálise ou oxigenioterapia, deve contatar um centro especializado, na área do lugar da sua estada, a fim de marcar consulta.

B. Comparticipação

O recibo de cuidados médicos datado e assinado, acompanhado da prescrição e fotocópia do seu Cartão Europeu de Seguro de Doença ou atestado provisório de substituição deverão ser entregues à CPAM (ou CGSS nos departamentos ultramarinos) da área onde os cuidados de saúde foram prestados. Terá de indicar a sua residência permanente assim como as referências bancárias (banco, endereço, código SWIFT, número de conta e código IBAN ou BIC).

Em cada departamento (área geográfica), há pelo menos uma CPAM ou uma CGSS (para os departamentos ultramarinos). No site Web da Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), tem a possibilidade de proceder a uma pesquisa (por departamento) da CPAM ou da CGSS competente.

Geralmente, a comparticipação da segurança social não cobre a totalidade das despesas, um determinado valor fica a cargo do segurado, trata-se da taxa moderadora. Para além da taxa moderadora, ficará também a seu cargo:

  • por cada consulta ou ato realizado por um médico de clínica geral ou de especialidade, aquando de um exame radiológico ou análise clínica, uma taxa de comparticipação de montante fixo cujo valor é de 1 euro (os jovens com menos de 18 anos e as grávidas a partir do 6° mês de gravidez, são isentos), cobrada pelo mesmo profissional de saúde com um limite diário de 4 euros, no decurso do mesmo dia.
  • pelos atos paramédicos (atos efectuados pelos auxiliares médicos), medicamentos e despesas de locomoção, terá de suportar uma franquia de:
    • 0,50  € por cada embalagem de medicamentos;
    • 0,50 € por cada ato paramédico, no limite de 2 euros por dia e por profissional de saúde;
    • 2 € por cada transporte sanitário, no limite de 4 euros por dia e por transportador*.

* Como o montante da franquia está limitado a 50 euros por ano e por pessoa, guarde os justificativos de reembolso que lhe serão transmitidos durante um ano civil a fim de poder pedir, se for caso disso, a exoneração do pagamento da comparticipação fixa se a mesma vier a ultrapassar os 50 €. O montante da franquia também é de 50 € por ano para a totalidade dos atos ou prestações em questão.

As prestações de cuidados de saúde pesados cujo valor é de 120 € e de montante superior ou atos com coeficiente superior ou equivalente a 60, são comparticipados a 100 %, com uma taxa moderadora de montante fixo de 18 € por cada ato seja qual for o custo do ato. Este montante fixo de 18 € fica a seu cargo e aplica-se aos atos praticados num consultório de cuidados primários ou no decurso de um internamento hospitalar.

A comparticipação é de 70 % da tarifa de responsabilidade, para as despesas de cuidados médicos. A título de informação, a tarifa convencional para a consulta de um médico de clínica geral está fixada em 25 € e a de um médico de especialidade em 25 €. No caso de uma consulta a um médico de clínica geral, a comparticipação da caixa será de 16,50 € e ficará a seu cargo o valor de 8,50 €. O referido montante da comparticipação já inclui a taxa moderadora e o montante fixo de 1 euro.

As despesas de análises clínicas e exames de laboratório são comparticipadas a 60 % da tarifa de responsabilidade. A taxa moderadora de 1 euro por cada ato biológico (no limite de 4 euros por dia e por laboratório) será deduzida da comparticipação.

Para os honorários dos auxiliares de medicina a comparticipação é de 60 % da tarifa de responsabilidade. Do montante da comparticipação será deduzida a franquia médica de 0,50 € por cada ato, no limite de 2 € para o mesmo utente, no mesmo dia, com o mesmo profissional.

A comparticipação das despesas de transporte é de 65 % das tarifas em vigor. A franquia de 2 euros por cada trajeto (no limite de 4 € por dia e por transportador) é descontada do reembolso.

Os medicamentos são comparticipados se forem prescritos por um médico e constarem da "lista oficial dos medicamentos comparticipáveis pelos serviços de saúde". A comparticipação dos medicamentos é de 15 %, 30 %, 65 % ou 100 % do seu preço de venda ou do valor de base da tarifa de referência para determinados medicamentos genéricos.

  • 100 % para os medicamentos considerados como insubstituíveis para doenças graves e debilitantes;
  • 65 % para os medicamentos com melhoria do benefício clínico (MBC) major ou importante;
  • 30 % para os medicamentos com melhoria do benefício (MBC) moderada;
  • 15 % para os medicamentos com melhoria do benefício (MBC) baixa.

A franquia de 0,50 € é deduzida da comparticipação de cada embalagem de medicamentos.

C. Em caso de baixa durante a sua estada em França

Textos de referência:

-article 21 regulamento (CE) n° 883/2004

-article 27, regulamento (CE) n° 883/2004

Em caso de incapacidade para o trabalho ocorrida em França, o médico a quem recorrer em França, entregar-lhe-á um "Avis d'arrêt de travail" (certificado de incapacidade temporária) que se compõe de 3 folhas. Depois de preencher o referido certificado, deverá enviar as 2 primeiras folhas à caixa de seguro de doença onde está inscrito no país em que está segurado e a 3a folha ao seu empregador ou então aos serviços do emprego para informá-los da sua incapacidade para o trabalho.

Em caso de internamento hospitalar, os serviços de admissão entregar-lhe-ão um "Bulletin de situation" (boletim de situação) para fins de justificação de baixa. À sua saída do Hospital, os serviços administrativos passar-lhe-ão um "Bon de sortie" (atestado de alta hospitalar) e a baixa médica estabelecida pelo "Bulletin de situation" terminará. Se o seu estado de saúde necessitar, o médico hospitalar ou o seu médico assistente emitirá um certificado de incapacidade temporária.

Pode fazer a partir do sítio web ameli da CNAMTS o downland do certificado de incapacidade (de perído inicial ou de prorrogação).

As prestações em dinheiro ou subsídio de doença são examinadas e pagas directamente pela sua instituição de inscrição habitual.

II. Se vier de um estado que celebrou uma convenção bilateral de segurança social com a França

AlgériaAndorraBenimBósnia-HerzegovinaCabo-VerdeGabãoJerseyMacedóniaMaliMarrocosMónacoMontenegroNígerNova CaledóniaPolinésiaQuebequeSérviaTogoTunísiaTurquia

III. Se vier de qualquer outro estado

Contatar a sua instituição de segurança social a fim de verificar se esta se responsabiliza pelos custos de saúde ocorridos fora do pais e qual o condicionalismo.

Aconselhamos que subscreva um seguro privado para eventual cobertura das despesas médicas ocorridas aquando da sua estada em França. Esse seguro é obrigatório para obter um visto de turismo.