Twoje ubezpieczenie zdrowotne w czasie wakacji we Francji

2017
fr en es de it pt pl

I. Jeśli przyjeżdżasz z jednego z Państw Unii Europejskiej, Islandii, Lichtensteinu, Norwegii czy Szwajcarii

Czy jesteś pracownikiem, bezrobotnym, rezydentem czy emerytem lub rencistą, jeśli jesteś ubezpieczony w systemie ubezieczeń społecznych (lub członkiem rodziny ubezpieczonego) jednego z Państw Unii Europejskiej, Islandii, Lichtensteinu, Norwegii lub Szwajcarii, masz możliwość do skorzystania z dostępu do leczenia niezbędnego z medycznego punktu widzenia na terenie Francji.

A. Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego jako zapewnienie dostępu do pomocy medycznej we Francji

Dokumenty źródłowe :

Przed wyjazdem należy uzyskać Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (EKUZ) kontaktując się ze swoją lokalną instytucją ubezpieczeniową.

Karta ta gwarantuje dostęp do instytucji świadczących opiekę zdrowotną znajdujących się na terenie Francji, bez konieczności dokonania uprzednich kroków w lokalnej francuskiej instytucji właściwej. Wtedy świadczenia te zostaną udzielone na takich samych warunkach jakie są przewidziane dla ubezpieczonych francuskiego systemu zdrowotnego.

W przypadku zapomnienia, zgubienia, kradzieży lub nieposiadania karty (gdy wydanie karty nie było wystarczająco szybkie lub jest chwilowo niemożliwe), twoja kasa ubezpieczenia zdrowotnego może wydać ci Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ, który to posiada ograniczoną datę ważności, ale może być używany na takich samych warunkach co Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego.

Jak używac EKUZ we Francji

Zdrowotne świadczenia rzeczowe pokrywają koszty leczenia, koszty leków ale także opieki stomatologicznej i protez, koszty leczenia szpitalnego, badań laboratoryjnych lub transportu sanitarnego.

Opieka zdrowotna i usługi stomatologiczne

Zanim udasz się do lekarza lub dentysty upewnij się, że ma on zawartą umowę w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej (conventionné). Lekarze tzw. conventionnés mogą mieć różne statusy :

  • Status umowowy (sektor 1) - lekarz przystępujący w pełni do umowy i przestrzegający konwencjonalnych stawek;
  • Status umowowy (sektor 2) - lekarz przystepujący do umowy jednak z wyjątkiem klauzul taryfowych, ustalający swobodnie swoje honorarium.

W obydwóch przypadkach, zwrot kosztów zostanie dokonany przez lokalną kasę chorych CPAM lub centralne biuro CGSS, na podstawie ustalonaego cennika taryfowego.

Będąc osobą ubezpieczoną w innym państwie członkowskim, nie mają do ciebie zastosowania w czasie pobytu tymczasowego we Francji przepisy ustawodawstwa francuskiego, dotyczące ścieżki leczenia parcours de soins (wybór własnego lekarza prowadzącego, który kieruje pacjenta do innych lekarzy). Aby potwierdzić ten fakt i uniknąć dodatkowej opłaty (u lekarza ogólnego lub specjalisty) należy przedstawić EKUZ lub Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ.

Honorarium uiszcza się na miejscu lekarzowi, który wyda ci dokument zwany feuille de soins i ewentualnie receptę.

Ponieważ ścieżka leczenia parcours de soins nie ma do ciebie zastosowania, możesz korzystać z leczenia specjalistycznego bez skierowania od lekarza ogólnego.

Koszty świadczeń paramedycznych  udzielanych przez pomocniczy personel medyczny są zwracane jeśli zostały przepisane przez lekarza.

Apteka

Leki możesz uzyskać w każdej aptece okazując feuille de soins i receptę wydaną przez lekarza. Cena lekarstw zostanie wpisana na feuille de soins, którą aptekarz odda Ci wraz z receptą. Za lekarstwa należy zapłacić bezpośrednio w aptece.

Transport sanitarny

Jeśli potrzebujesz udać się do placówki medycznej aby uzyskać tam odpowiednie świadczenia, koszty transportu sanitarnego, jeśli jest on realizowany na zlecenie lekarza, zwracane są, na określonych warunkach z ubezpieczenia zdrowotnego.

Pobyt w szpitalu

W nagłym przypadku należy dzwonić pod numer 112.

W przypadku nagłego pobytu w szpitalu, w chwili przyjęcia, należy przedłożyć EKUZ lub Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ. Możesz zostać poproszony o potwierdzenie swojej tożsamości za pomocą paszportu lub każdego innego ważnego dokumentu.

Poza przypadkiem nagłej hospitalizacji, możesz się leczyć w dowolnie wybranej przez siebie placówce szpitalnej, zarówno publicznej jak i prywatnej.

Jeśli przed pobytem w szpitalu byłeś u lekarza, może ci on wskazać placówkę lub oddział najlepiej dostosowany do Twoich potrzeb, biorąc pod uwagę jakość opieki.

Radzimy poinformować się o wysokości stosowanych taryf i zwrocie kosztów ponieważ niektóre placówki praktykują przekraczanie honorariów, które to nie są pokrywane przez ubezpieczenie zdrowotne. Należy również wiedzieć, że nieliczna ilość prywatnych klinik nie ma zawartych umów w ramach publicznego systemu opieki zdrowotnej (non conventionné). Dane kontaktowe wybranej placówki szpitalnej oraz stosowanych przez nią taryf są dostępne na stonie internetowej Annuaire santé.

Z reguły, koszty hospitalizacji są bezpośrednio pokrywane przez kasę ubezpieczenia w wysokości 80% (100% w niektórych sytuacjach). śli przedłożyłeś EKUZ lub Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ, w momencie przyjęcia do szpitala nie będziesz musiał opłacać z góry kosztów pobytu. Do Ciebie będzie należało jedynie pokrycie reszty kosztów należących do pacjenta czyli 20%, do którego należy dodać dzienny ryczałt w wysokości 18 €. Jeśli koszt pobytu w szpitalu jest refundowany w 100%, bedziesz musiał pokryć ryczałt dzienny w wysokości 18 €. W przypadku pokrycia kosztów leczenia, o ich zwrot należy zwrócić się do właściwej kasy ubezpieczenia chorych miejsca hospitalizacji poprzez wysłanie wypisu ze szpitala wydanego przez jednostke w której odbyło się leczenie.

Należy zauważyć, że bez względu na wysokość zastosowanej stawki pokrycia kosztów, wydatki związane z osobistym komfortem (pokój jednoosobowy, telefon, telewizja itd.) nie są pokrywane przez ubezpieczenie chorobowe.

Koszty tzw. czynności rozszerzonych (actes lourds) powyżej 120 EUR lub czynności o współczynniku wynoszącym 60 lub więcej, są zwracane w 100%. Niemniej jednak z udziałem własnym pacjenta w postaci opłaty ryczałtowej w wyskości 18 EUR za każdą czynność u tego samego świadczeniodawcy podczas jednej wizyty, bez względu na jej kwotę. Ryczałt ten dotyczy zarówno czynności wykonanych w prywatnym gabinecie jak i w czasie pobytu w szpitalu.

Niekóre osoby refundowane w 100% mogą być zwolnione z jednego i/lub drugiego ryczałtu (beneficjenci Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego CMU-C, osoby cierpiące na długotrwałe choroby, chorby zawodowe, kobiety od 6-go miesiąca ciąży).

Wysokość ryczałtu za jednodniowy pobyt na odziale psychiatrycznym w zakładzie opieki zdrowotnej jest ustalony na 13,50 €.

Ryczałty za pobyt w szpitalu nie są zwracane. Mogą być ewentualnie pokryte przez ubezpieczenie prywatne lub dodatkowe.

Choroby wcześniej istniejące i choroby przewlekłe

W przypadku dializoterapii lub tlenoterapii niezbędne jest skontaktowanie się z jednostką specjalistyczną znajdującą sie na terenie przyszłego miejsca pobytu w celu ustalenia terminu wizyty.

B. Zwrot kosztów

Dokument feuille de soins opatrzony datą i podpisem wraz z receptą i fotokopią europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego lub certyfikatu tymczasowo zastępującego EKUZ należy przesłać do kasy chorych CPAM okręgu, w którym świadczenia zostały udzielone (lub do CGSS w przypadku departamentów zamorskich). Konieczne bedzie również podanie stałego adresu zamieszkania i danych bankowych (nazwę banku, adres, kod SWIFT, numer konta, kod IBAN lub BIC).

W każdym departamencie znajduje się co najmniej jedna kasa CPAM lub CGSS (w przypadku deparatamentów zamorskich). Na stronie internetowej kasy Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAMTS) istnieje możliwość znalezienia (w zależności od departamentu) właściwej kasy CPAM lub CGSS.

Z reguły, ubezpieczenie nie refunduje całości kosztów. Część z nich pokrywa pacjent, a wkład ten to tzw. ticket modérateur czyli udział własny ubezpieczonego. Oprócz wyżej wymienionego udziału własnego ubezpieczonego ticket modérateur, ubezpieczony ponosi następujące koszty :

  • w przypadku każdej konsultacji czy usługi medycznej wykonanej przez lekarza ogólnego lub specjalistę, każdego badania radiologicznego lub analizy biomedycznej, ryczałt w wysokości 1 € (dzieci i młodzież do 18-go roku życia oraz kobiety od 6-go miesiąca ciąży są od niego zwolnione), przy czym ww. opłaty nie wnosi się jeżeli u tego samego świadczeniodawcy w jednym dniu łączna suma ryczałtu przekroczyła 4 €.
  • w przypadku czynności paramedycznych (czynności wykonywanych przez pomocniczy personel medyczny), leków i kosztów transportu sanitarnego zostanie naliczone :
    • 0,50 € za każde opakowanie leków
    • 0,50 € za każdą czynność paramedyczną i świadczenidawcę, nie przekraczając 2 € dziennie
    • 2 € każdorazowo za transport sanitarny i za przewoźnika, nie przekraczając 4 € dziennie.

* Ze względu na ograniczenie tejże opłaty ryczałtowej do 50 € rocznie na osobę, wskazane jest zachowanie rachunków zwrotu kosztów nadesłanych w ciągu całego roku kalendarzowego aby móc, w razie potrzeby, złożyć prośbę o zwolnienie z opłaty ryczałtowej jeśli przekroczyła ona 50 EUR. Zwolnienie to jest również ograniczone do 50 € za całość czynności lub świadczeń do których się ono odnosi.

Koszty tzw. czynności rozszerzonych (actes lourds) powyżej 120 € są zwracane w 100% z udziałem własnym pacjenta w postaci opłaty ryczałtowej w wyskości 18 € za każdą czynność, bez względu na jej kwotę. Ryczałt ten pokrywa pacjent bez względu na to czy dotyczy on czynności wykonanych w prywatnym gabinecie czy w czasie pobytu w szpitalu.

Koszty leczenia są refundowane w 70% wysokości limitu określonego w przepisach. Na przykład opłata umowna wizyty u lekarza ogólnego wynosi 25 €, natomiast u specjalisty 25 €. Za wizytę u lekarza ogólnego zwrot kosztów wyniesie 16,50 €, a sumę 8,50 € pokryje pacjent. Podana wysokość zwrotu uwzględnia wysokość tzw. ticket modérateur i opłaty ryczałtowej w wysokości 1 €.

Koszty badań laboratoryjnych są finansowane w 60% wysokości limitu. Opłata ryczałtowa w wysokości 1 € zostanie doliczona przy zwrocie kosztów od każdej czynności z zakresu analityki medycznej (w granicach do 4 € dziennie i laboratorium które ją wykonuje).

Honoraria pomocniczego personelu medycznego są refundowane w 60% wysokości limitu. Od sumy zwrotu zostanie odjęta opłata ryczałtowa w wysokości 0,50 € za czynność. Opłata ta jest ograniczona do 2 € dziennie za pacjenta u tego samego świadczeniodawcy.

Koszty transportu sanitarnego są zwracane w wysokości 65% stosowanych stawek. Opłata ryczałtowa w wysokości 2 € za przejazd (ograniczona do 4 € dziennie od przewoźnika) zostanie potrącona od sumy zwrotu.

  • Wszystkie informacje dotyczące wysokości zwrotu kosztów znajdują na internetowej stronie Narodowej Kasy Ubezpieczeń Chorobowych CNAMTS.

Koszty lekarstw są zwracane jeśli zostaną one przepisane przez lekarza i jeśli znajdują sie na liście refundacyjnej pozycji farmaceutycznych. Mają one różne poziomy odpłatności : 15%, 30%, 65% lub 100% ich ceny sprzedaży lub referencyjnej ceny bazowej w przypadku pewnej grupy leków generycznych.

  • 100% za leki uznane jako niezamienne, stosowane w wypadku chorób poważnyh lub powodujących przewlekłą niepełnosprawność,
  • 65% za leki o wykazanej wysokiej lub istotnej skuteczności,
  • 30% za leki o wykazanej średniej skuteczności,
  • 15% za leki o wykazanej słabej skuteczności.

Opłata ryczałtowa w wysokości 0,50 € zostanie potrącona od sumy zwrotu za każde opakowanie leku.

C. W sytuacji zwolnienia lekarskiego podczas pobytu we Francji

Dokumenty źródłowe

  • art. 21 rozporządzenia (WE) nr 883/2004
  • art. 27 rozporządzenia (WE) nr 987/2009

W przypadku niezdolności do pracy powstałej we Francji, lekarz do którego się udasz we Francji, wyda ci zwolnienie lekarskie (avis d'arrêt de travail) na druku składającym się z 3 stron. Po jego wypełnieniu, 2 pierwsze strony należy wysłać do kasy chorych której podlegasz w kraju, w którym jesteś ubezpieczony, a 3-ą część do pracodawcy lub urzędu zatrudnienia aby go powiadomić o niezdolności do pracy.

W sytaucji hospitalizacji, biuro przyjęć wyda ci kartę informacyjną (bulletin de situation), która funkcjonuje jak zwolniene lekarskie. Opuszczając szpital, dział administracyjny wyda ci wypis ze szpitala (bon de sortie) a karta informacyjna zastępująca zwolnienie lekarskie straci swoją ważność. Jeśli twój stan zdrowia tego wymaga, lekarz w szpitalu, lub lekarz prowadzący wystawi ci zwolnienie chorobowe.

Wzór zwolnienia lekarskiego avis d'arrêt de travail (początkowego lub przedłużenia), można pobrać na stronie internetowej ameli Narodowej Kasy Ubezpieczeń Chorobowych CNAMTS.

Świadczenia pieniężne lub zasiłek dzienny z ubezpieczenia chorobowego są rozpatrywane i wypłacane bezpośrednio przez instytucję w której zwykle jesteś ubezpieczony.

II. Jeśli pochodzisz z jednego z następujących Państw

III. Jeśli pochodzisz z innego Państwa

Sprawdź we właściwej instutucji zabezpieczenia społecznego, czy zwraca ona koszty opieki za granicą i na jakich warunkach.

Wskazane jest posiadanie prywatnego ubezpieczenia gwarantującego zwrot kosztów, które należałoby pokryć na terytorium Francji. Takie ubezpieczenie jest obowiązkowe do otrzymania wizy turystycznej.