É da competência das Caisses Primaires d'Assurance Maladie (caixas primárias de seguro de doença) no território metropolitano e das Caisses Générales de Sécurité Sociale (caixas gerais de segurança social) nos departamentos de ultramar, o pagamento das prestações de seguro por acidentes de trabalho e doenças profissionais.
A proteção na eventualidade de risco profissional é reservada aos trabalhadores por conta de outrem ou equiparados. Esta proteção abrange também diversas categorias particulares, tais como os alunos dos estabelecimentos técnicos, os aprendizes e os estagiários da formação profissional.
O acidente de trabalho é aquele que ocorre por efeito ou causa do trabalho. É também considerado acidente de trabalho o acidente que ocorre durante o trajeto, ou seja, o acidente de que é vítima o trabalhador no percurso que faz para ir trabalhar e voltar para casa, ou no percurso entre o local de trabalho e o lugar onde habitualmente come.
Doenças profissionais : o legislador equiparou aos acidentes de trabalho determinadas doenças ditas profissionais que deram origem a uma lista oficial (98 tabelas), por serem causadas pelo trabalho.
Na ocorrência de acidente de trabalho, o sinistrado deve participar o acidente à entidade patronal no prazo de vinte e quatro horas após o evento, e esta deve participar o acidente à "caisse primaire d'assurance maladie" no prazo de quarenta e oito horas e entregar uma folha de acidente ao trabalhador, o qual, por sua vez, deverá remetê-la ao seu médico, o que lhe vai permitir não adiantar as despesas.
Imediatamente após o acidente (ou a verificação da doença), iniciar-se-á um período de incapacidade temporária (total ou parcial) que termina com o restabelecimento da saúde do sinistrado ou com a consolidação das lesões. O pagamento das prestações na proteção dos acidentes de trabalho ao sinistrado não é sujeito a condição de inscrição na segurança social ou a período prévio de atividade.
As prestações em espécie do seguro de acidentes de trabalho são concedidas ao sinistrado em condições idênticas às das prestações em espécie do seguro de doença. Porém, as prestações são comparticipadas em 100 % da tarifa de responsabilidade da caixa. Em caso de internamento hospitalar, não há lugar ao pagamento de diária hospitalar e o sinistrado está isento do pagamento do montante fixo de 18 euros por atos pesados.
O beneficiário não adianta o pagamento das despesas: a caixa que o abrange efetua diretamente o pagamento das importâncias devidas aos médicos, auxiliares médicos e estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde (sistema de comparticipação direta).
O sinistrado tem direito a receber o seu salário, pelo dia em que occorreu o acidente, pago pela entidade empregadora. No dia seguinte, abre direito a um subsídio diário igual a 60 % do salário diário calculado com base de 1/30,42 do salário do mês civil anterior ao mês que antecede o da data de início da baixa (valor máximo por dia : 193,23 euros). A contar do 29° dia de baixa, o subsídio passa para 80 % do referido salário (valor máximo por dia: 257,65 euros) e, contrariamente ao que sucede no âmbito do seguro de doença, não se encontra submetido a condicionalismo de descendente a cargo.
Em todo o caso, o subsídio diário nunca poderá ultrapassar 79 % do salário diário ilíquido de referência (uma taxa de contribuição de referência de 21 % é aplicada).
Quando um trabalhador, vítima de um acidente de trabalho, é declarado inválido para o seu trabalho pelo médico do trabalho, a entidade empregadora deve, no prazo de um mês, propor-lhe uma reclassificação, ou então, demiti-lo por incapacidade.
Durante o período em que o beneficiário não recebe salário nem prestações diárias, ele tem direito às prestações temporárias por incapacidade. O seu valor é équivalente ao da prestação diária paga durante o período de baixa médica precedente à notificação de incapacidade profissional. Se o beneficiário receber uma renda vitalícia em relação ao acidente de trabalho, é deduzido ao montante mensal desta renda o valor da prestação temporária por incapacidade. O período de pagamento desta prestação não pode ultrapassar um mês.
O valor da renda é calculado com base nos dois elementos seguintes:
Baseando-se nos resultados de uma peritagem, a caixa primária de seguro de doença procura em primeiro lugar determinar o grau de incapacidade existente mediante aplicação de uma tabela oficial, levando também em conta o estado geral, a idade, as faculdades físicas e mentais, as aptidões e as qualificações profissionais do sinistrado.
A taxa determinada será sujeita a correção: reduzida de metade até 50 % de incapacidade ou acrescida de metade na parte que exceda 50 % de incapacidade existente.
Exemplo
Para um grau de incapacidade existente fixado em 70 %, a taxa é corrigida da seguinte forma:
O salário que constitui o salário anual mínimo (S) considerado para efeitos de cálculo de pensão com grau de incapacidade pelo menos igual a 10 % é de 18.263,54 euros.
Até dois S (18.263,54 euros x 2 = 36.527,08 euros), o salário do sinistrado é integralmente considerado. A fração do salário anual do sinistrado que esteja acima de dois S e abaixo de oito S (146.108,32 euros) é levada em conta por um terço.
O valor do salário acima de oito S, já não é considerado.
Se o sinistrado apresentar um grau de incapacidade permanente de pelo menos 80 % e estiver na impossibilidade de efetuar sozinho as atividades da vida diária, poderá obter uma prestação complementar à renda por incapacidade permanente.
Desde 1 de abril 2013, a majoração por terceira pessoa a título de complemento de uma renda vitalícia por acidente de trabalho foi substituída pela prestação complementar por assistência de terceira pessoa (PCRTP) cujo montante é variável consoante a necessidade de assistência. A necessidade de assistência médica é determinada pelo serviço médico da caixa devedora da renda vitalícia com base numa tabela de avaliação de dez atividades da vida diária que não podem ser efetuados pelo sinistrado de maneira autónoma.
Existem três montantes fixos que são:
Se o acidente de trabalho ou a doença profissional causar o falecimento do sinistrado, determinados familiares poderão habilitar-se a uma renda de sobrevivência. Esses familiares são:
A totalidade das rendas devidas aos sobreviventes nunca poderá ultrapassar 85 % do salário anual que serviu de base para as determinar (se for o caso, o valor de cada renda processada é diminuido proporcionalmente)
Para mais esclarecimentos, poderá consultar o site dedicado aos acidentes do trabalho..
