As prestações do seguro de doença, maternidade e paternidade são concedidas pelas Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) em território metropolitano e pelas Caisses Générales de Sécurité Sociale (CGSS) nos departamentos de ultramar.
No tocante ao seguro de doença, o regime geral abrange 89 % da população.
O direito a estas prestações encontra-se subordinado a pagamento de um determinado valor de contribuições ou a um certo número de horas de trabalho durante cada período de referência (o valor das contribuições devidas é equivalente a 60 vezes o SMIC (cujo valor horário desde 1 de janeiro de 2011 é de 9 €) - Salaire Minimum Interprofessionnel de Croissance - salário mínimo interprofissional de crescimento - ou a 60 horas de trabalho no mês, ou então a 120 vezes o SMIC ou a 120 horas de regime assalariado no decurso dos três meses, ou ainda a 2030 vezes o SMIC ou a 1200 horas no ano imediatamente anterior à ocorrência da eventualidade).
Para ter direito às prestações pecuniárias (prestações diárias), o trabalhador deve ter trabalhado 200 horas no decurso dos três meses anteriores à cessação do trabalho (ou ter descontado sobre um salário mínimo equivalente a 1.015 vezes o SMIC horário no decurso dos seis meses). Se a cessação do trabalho for superior a seis meses, o trabalhador deve ter trabalhado pelo menos 800 horas nos últimos doze meses com pelo menos 200 horas no decurso dos três primeiros meses ou então ter descontado sobre um salário mínimo equivalente a 2.030 vezes o SMIC horário durante os 12 meses anteriores à cessação de trabalho, com pelo menos 1.015 vezes o valor do SMIC horário no decurso dos 6 primeiros meses. É também exigido um prazo de garantia com a inscrição de um ano na segurança social.
Os pensionistas por velhice ou invalidez, os beneficiários de prestações pecuniárias do seguro de doença maternidade, os desempregados a receber subsídio de desemprego e os titulares de pensão de acidente de trabalho cuja incapacidade é igual ou superior a 66,66 % beneficiam também das prestações em espécie (cuidados de saúde) do seguro de doença, assim como os respectivos familiares com direito.
Por último, as pessoas que residem de forma estável e regular em França e que não têm qualquer direito às prestações em espécie do seguro de doença e maternidade, na qualidade de beneficiário titular ou de familiar com direito, beneficiam ao abrigo da CMU - Couverture Maladie Universelle (cobertura universal de doença) das prestações em espécie do seguro de doença e maternidade. De acordo com os seus rendimentos, estas pessoas são susceptíveis ou não de pagar uma cotização específica para a CMU.
O seguro de doença assegura a concessão das prestações em espécie (reembolso dos cuidados de saúde) dos beneficiários titulares e dos seus familiares com direito e das prestações pecuniárias (subsídio de doença em caso de incapacidade temporária de trabalho) do beneficiário titular.
As prestações em espécie abrangem as despesas médicas, paramédicas e farmacêuticas, bem como as despesas de material ortopédico e de internamento hospitalar. Estas prestações podem ser concedidas ao próprio beneficiário assim como aos familiares com direito que não estejam pessoalmente abrangidos por um regime de Segurança Social.
Beneficiam da qualidade de familiares de beneficiário com direito :
Âmbito material da protecção:
O utente com mais de 16 anos deve escolher um médico assistente, para orientação no circuito de cuidados de saúde e coordenação do processo clínico pessoal. As crianças não se encontram sujeitas a estas medidas. A função de médico assistente tanto pode ser desempenhada por um médico de clínica geral como por um médico de especialidade, basta que o médico escolhido aceite a referida função. É possível mudar de médico assistente, basta fazer uma nova declaração junto da caixa de seguro de doença.
O médico assistente actualiza o processo clínico pessoal, é ele que receita os exames complementares ou orienta o doente para outro médico correspondente, para um serviço hospitalar ou para outro profissional de saúde (massagista, fisioterapeuta, enfermeiro…). Todos os cuidados de saúde realizados ou recomendados pelo médico assistente são reembolsados com aplicação da taxa normal, pois o segurado encontra-se no circuito de cuidados de saúde coordenados.
Em contrapartida, para o utente que não fez declaração do seu médico assistente ou consulta directamente um médico especialista, já não se encontra no circuito de cuidados de saúde coordenados, o reembolso será menor e o valor das despesas a seu cargo será mais elevado por não ter passado pelo médico assistente.
Em caso de urgência médica, ausência do médico assistente ou do seu substituto ou estando longe do domicílio, o utente pode consultar um médico que não seja o seu médico assistente. Por fim, os ginecologistas, oftalmologistas e psiquiatras podem ser consultados directamente sem ter que passar pelo médico assistente. Para todos estes casos, o médico consultado indicará no recibo de cuidados de saúde a situação particular.
Em princípio, uma determinada fracção da despesa fica a cargo do beneficiário: trata-se da “taxa moderadora” (que poderá ser suprimida em determinadas situações, nomeadamente quando se considera que o doente sofre de uma das doenças que necessita de tratamento prolongado e de terapêutica muito custosa constantes duma lista). A taxa moderadora será mais elevada se o utente estiver fora do circuito de cuidados de saúde coordenados.
Para além da taxa moderadora, outras participações ficam a cargo do utente. Trata-se da taxa de cuidados de saúde pesados, da taxa de co-participação e da franquia médica.
Taxa por actos de terapêutica pesada: uma taxa de 18 €, a cargo do utente, é aplicada aos actos de terapêutica pesada, cujo custo é superior ou equivalente a
91 €. Estes actos médicos são praticados em consultórios ou em estabelecimentos de saúde. São isentos deste pagamento determinados actos e os utentes que beneficiam, por motivo de saúde, de comparticipação em 100 % não são atingidos por esta medida.
Desde 1 de Janeiro de 2005, é requerida ao utente uma taxa de co-participação de 1 euro por cada consulta médica ou acto realizado por um médico, incluindo também os exames radiológicos ou análises de laboratório. Esta participação não pode ultrapassar 4 euros por dia, cobrada pelo mesmo profissional de saúde ou pelo mesmo laboratório. O seu montante máximo está limitado a 50 euros por ano civil.
A partir de 1 de Janeiro de 2008 é estabelecida também uma franquia nos actos médicos efectuados, fora do internamento, pelos auxiliares de saúde, nos medicamentos e nas despesas de transporte. A franquia é de 0,50 € por cada embalagem de medicamentos e por cada acto de enfermagem e de 2 € por transporte sanitário. Esta participação tem limite de montante: a soma anual máxima está fixada a 50 € por pessoa, o máximo diário é de 2 € nos actos médicos e de 4 € no transporte.
Não se encontram sujeitos à taxa de co-participação paga por cada acto médico nem à franquia médica, os menores com idade inferior a 18 anos, as grávidas com mais de seis meses e os beneficiários da cobertura universal de doença complementar (CMUc). Estas participações de montante fixo não deverão ser comparticipadas pelas instituições de previdência complementar.
Com vista a que a comparticipação das despesas suportadas pelos beneficiários corresponda às despesas reais (tendo em conta a taxa moderadora) e para evitar que as caixas procedam a comparticipações de honorários não fiscalizadas, foram estabelecidas convenções nacionais entre, por um lado, as instituições de seguro de doença e, por outro, os médicos e os auxiliares clínicos.
Segundo o sector de actividade do médico, o reembolso poderá ser diferente.
Por outro lado, a reforma abriu a possibilidade aos médicos de aplicarem um acréscimo ao montante dos seus honorários quando prestam serviço a um doente que não lhes tenha sido dirigido pelo médico assistente ou se encontre fora do circuito de cuidados de saúde coordenados.
As despesas decorrentes do internamento hospitalar do beneficiário titular ou de um dos seus familiares são comparticipadas pela segurança social. É comparticipada a totalidade dos cuidados prestados pelo hospital: honorários médicos e cirúrgicos pelos actos efectuados durante a estada hospitalar, medicamentos, exames, intervenções…
Não são comparticipados pelo seguro de doença elementos de conforto tais como o quarto individual, telefone, televisão...
A taxa de comparticipação das despesas hospitalares é de 80 %.
Em determinados casos, a comparticipação é equivalente a 100 %, (a contar do 31° dia de internamento ou por determinados actos de cirurgia). Se houver lugar a comparticipação em 100 %, o beneficiário deverá pagar uma taxa diária de internamento hospitalar de 18 € por dia de estada (13,50 € no serviço de psiquiatria).
Além disso, uma taxa pré-fixada de 18 € para as terapêuticas cujo custo é equivalente ou superior a 91 €, é cobrada uma vez só por cada estada hospitalar mesmo se foram praticadas várias terapêuticas pesadas no decurso do internamento.
No momento da admissão de um doente num estabelecimento, é transmitida uma requisição para efeitos de comparticipação nos encargos, à caixa que o abrange . Aplica-se então o sistema do “tiers payant” (comparticipação por terceiro). A caixa faz o pagamento directamente ao estabelecimento e o doente paga apenas as despesas que ficam a seu cargo: a taxa moderadora, a taxa diária e a taxa por actos de terapêutica pesada.
Nos estabelecimentos públicos e privados sem fins lucrativos que colaboram na actuação do serviço público, a tarifa de responsabilidade da caixa é igual à tarifa praticada pelo respectivo estabelecimento. As tarifas dos estabelecimentos privados são fixadas em função de uma classificação por disciplina, mediante contratos celebrados entre as Agences Régionales de l'Hospitalisation (agências regionais de internamento hospitalar) e os estabelecimentos de saúde.
Quando um doente escolhe, por motivos pessoais, um estabelecimento de cuidados de saúde cuja tarifa de responsabilidade é superior à do estabelecimento público ou privado mais próximo do seu lugar de residência e no qual poderia receber os cuidados de saúde adaptados ao seu estado, a caixa que o cobre comparticipa nas despesas de estada dentro dos limites da tarifa de responsabilidade do estabelecimento mais próximo do lugar de residência.
As despesas de transporte podem ser comparticipadas quando:
A escolha do meio de transporte é da competência do médico que receita. Por último, determinados percursos carecem de acordo prévio. O utente suportará 35 % das despesas de transporte além da franquia de 2 euros por cada percurso, no limite de 4 euros por dia.
Para mais informações, consulte o portal de “ameli”
Os utentes têm a possibilidade, para cobrir as despesas de cuidados de saúde que não são comparticipadas pelo regime obrigatório, de aderir a um seguro de doença complementar junto de uma associação mutualista, instituição de previdência ou companhia de seguro. As pessoas com escassos recursos financeiros podem beneficiar da cobertura universal de doença complementar que assume 100 % das despesas com cuidados de saúde. Por último, para as pessoas cujos recursos excedem ligeiramente o valor máximo para beneficiarem da CMUc, uma ajuda financeira pode ser concedida para custear parte de um seguro de saúde complementar.
Em caso de incapacidade para o trabalho, uma declaração de baixa médica deve ser elaborada pelo médico. O subsídio diário é pago apenas a contar do quarto dia de baixa médica.
O valor do subsídio diário é igual a 50 % do salário dos três últimos meses, sujeito ao limite de 1/91,25 do tecto contributivo trimestral da segurança social (8.838 €), e a partir do 31° dia de baixa é igual a 2/3 se o beneficiário tiver três descendentes na sua exclusiva dependência económica, o seu montante está limitado a 1/547,5 do tecto contributivo anual da segurança social (valor máximo em 1 de Janeiro de 2011: 48,43 € e 64,57 € no segundo caso).
Valor mínimo: decorridos seis meses de doença, o subsídio diário não poderá ser inferior a 1/365 do valor mínimo das pensões de invalidez (8,71 € por dia, em 1 de Janeiro de 2011). Em caso de majoração, o subsídio não poderá ser inferior a 1/365 do valor mínimo da pensão de invalidez acrescido de um terço, ou seja 11,61 € em 1 de Janeiro de 2011.
Para as doenças de longa duração, o subsídio diário, para cada doença, poderá ser pago durante um período máximo de três anos consecutivos ao 1° dia de doença. Em relação às outras doenças, o número máximo de dias subsidiados é de 360 no decorrer de três anos.
Este subsídio é concedido ao beneficiário a quem foi consentido uma licença de acompanhamento familiar ou a transformou em período de prestação de serviço a tempo parcial e que tenha suspendido ou reduzido a sua actividade profissional para cuidar de um familiar em estado final de vida (ascendente, descendente, irmão / irmã, pessoa de confiança).
Quando o requerente interrompe a sua actividade profissional, este subsídio cujo valor é de 53,17 € por dia, é pago durante 24 dias. Se o requerente reduzir a sua actividade profissional, o número máximo de subsídios diários é de 42 e o seu valor é reduzido para metade (26,58 €).
Para mais informações, consulte o portal de “ameli”
As prestações de maternidade e de licença de paternidade são concedidas pelas Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) em território metropolitano e pelas Caisses Générales de Sécurité Sociale (CGSS) nos departamentos de ultramar.
O seguro de maternidade e de paternidade abrange os encargos relativos à gravidez e ao parto bem como o processamento das prestações pecuniárias relativas ao descanso da mãe antes e depois do parto, à licença por adopção concedida à mãe e/ou ao pai e também a licença por paternidade deferida ao pai.
Podem requerer estas prestações em espécie a própria beneficiária, assim como a esposa, a descendente e a nora de um beneficiário.
A requerente deve informar a caixa primária no mínimo quatro meses antes da data presumível do parto e submeter-se a diversos exames obrigatórios pré-natais e pós-natais.
A abertura do direito às prestações avaliada com base na data presumível do início da gravidez ou caso os direitos ainda não estejam abertos nesta data, com base na data de descanso pré-natal, processa-se em condições idênticas às do seguro de doença.
O seguro de maternidade abrange, sem aplicação de taxa moderadora, os exames obrigatórios respeitantes à gravidez. Além disso, a partir do 1° dia após o 6° mês de gravidez e até ao 12° dia após o parto, as despesas respeitantes à gravidez são também comparticipadas, sem aplicação de taxa moderadora. A requerente também é dispensada do pagamento do montante fixo de um euro e da franquia médica nos medicamentos, actos paramédicos e transportes.
A concessão de prestações pecuniárias está subordinada à cessação de toda e qualquer actividade por conta de outrém. Para além das prestações do seguro de maternidade concedidas à mulher assalariada durante o descanso atribuído antes e depois do parto, existem igualmente prestações concedidas ao pai a título de licença de paternidade. Por último, em caso de adopção, o subsídio diário de descanso pode ser partilhado entre ambos os pais. Para poder candidatar-se às referidas prestações, o/a beneficiário/a, para além dos condicionalismos de pagamento de contribuições ou número de horas de trabalho, deve justificar um prazo de dez meses de inscrição na Segurança Social na data presumível do parto ou na data da integração da criança no agregado familiar.
O valor do subsídio diário é equivalente ao salário médio dos últimos três meses anteriores à licença concecida antes do parto, no limite do tecto contributivo trimestral (8.838 €). Destes salários brutos sujeitos a incidência são descontadas as cotizações e as contribuições sociais de origem legal e convencional. A partir do dia 1 de janeiro 2011, o subsídio diário não poderá ser inferior a 1/365 do valor mínimo da pensão de invalidez (8,72 €) nem superior a 77,24 € em 1 de Janeiro de 2011.
A requerente deve tirar no mínimo oito semanas de descanso mas tem direito a dezasseis semanas (em princípio, seis semanas antes da data presumível do parto e dez semanas depois deste), podem ser concedidas duas semanas adicionais antes do parto caso se trate de gravidez patológica. Sob reserva de um parecer médico favorável elaborado pelo médico que acompanha a gravidez, a trabalhadora poderá solicitar o adiamento de uma parte da licença parental antes do parte para depois deste.
Com o nascimento de um terceiro filho, o período de descanso passa para vinte e seis semanas (oito semanas pré-natais e dezoito semanas pós-natais). Em caso de nascimentos múltiplos, a licença pré-natal passa para doze semanas quando nascem gémeos e para vinte e quatro semanas com trigémeos ou mais. O período pós-natal subsidiado é de vinte e duas semanas quando se trata de nascimentos de mais de dois filhos. No caso de nascimento prematuro com mais de seis semanas antes da date presumível do parto, são acrescidos, ao período de licença de maternidade, os dias compreendidos entre a data efectiva do parto e as seis semanas antes da data presumível do nascimento.
A licença por paternidade é de onze dias consecutivos ou, se forem nascimentos múltiplos, de dezoito dias ininterruptos.
Por último, a licença por adopção é de dez semanas ou de vinte e duas semanas, caso haja adopção múltipla, . Se o número de filhos a cargo passar para três com a integração da criança adoptada no agregado familiar, a duração do descanso será de dezoito semanas. Se o pai e a mãe conferem direito ao subsídio de descanso e se a duração do período for partilhada entre ambos, são concedidos mais onze dias e, em caso de adopção múltipla, dezoito dias.
É da competência das CPAM - Caisses Primaires d’Assurance Maladie (caixas primárias de seguro de doença), a atribuição das pensões do seguro de invalidez e, na região parisiense, da CRAMIF - Caisse Régionale d'Assurance Maladie d'Île-de-France (caixa regional de seguro de doença de Île-de-France), e das CGSS - Caisses Générales de Sécurité Sociale (caixas gerais de segurança social) nos departamentos de ultramar.
No prolongamento do seguro de doença, o seguro de invalidez tem por objectivo conceder ao beneficiário inválido uma pensão que venha compensar a perda de salário resultante da redução de capacidade de trabalho ou de ganho.
É considerado inválido o beneficiário da Segurança Social com idade inferior a 60 anos, que não se encontre em condições de angariar, em relação a toda e qualquer profissão, um salário superior ao terço da remuneração normal da profissão que exercia antes da baixa médica ou da verificação da situação de invalidez.
À semelhança das prestações do seguro de doença e maternidade, o beneficiário deve ter pago determinado montante de contribuições ou ter prestado um certo número de horas de trabalho por conta de outrém, à data da baixa médica ou da verificação da situação de invalidez: pagamento de contribuições por um montante equivalente a 2030 vezes o valor horário do SMIC (Salário Mínimo Interprofissional de Crescimento), no decorrer dos doze meses imediatamente anteriores à referida data, em que o montante equivalente a 1015 vezes o valor horário do SMIC deverá ter sido pago durante os seis primeiros meses. Também deve estar inscrito na segurança social há mais de 1 ano.
Devem ser consideradas três categorias de pensão, conforme a capacidade funcional residual para o exercício de outra profissão:
Montante mínimo: qualquer que seja a situação, a pensão de invalidez não poderá ser inferior a um montante mínimo garantido cujo valor é de 3.181,68 € desde 1 de abril de 2010 e de 12.460,37 € se houver terceira pessoa.
O titular de pensão de invalidez beneficia das prestações em espécie do seguro de doença e maternidade, bem como os membros do seu agregado familiar, sem aplicação de taxa moderadora [A taxa moderadora representa a fracção da despesa de seguro de doença que fica a cargo do beneficiário. Esta comparticipação funciona como elemento de regulação do consumo médico. ] relativamente ao próprio pensionista. Porém, o referido titular deve pagar as taxas de montante fixo por cada acto médico, cada serviço paramédico, medicamentos e transporte, mas fica exonerado do pagamento da taxa de 18 euros pelos actos de terapêuticas pesadas.
Quando o requerente não exerce actividade profissional, a pensão de invalidez é convertida em pensão de velhice à idade legal da liquidação da pensão de velhice. Caso ele continue a exercer uma actividade profissional, ele deve requerer a pensão de velhice. O pagamento da pensão de invalidez termina automaticamente, o mais tardar, quando o requerente atinge a idade necessária para obtenção da pensão à taxa plena independentemente da duração da carreira contributiva, ou antes dessa idade no caso de optar pela cessação da sua actividade profissional.
É da competência das Caisses Primaires d'Assurance Maladie (caixas primárias do seguro de doença) e, na região parisiense, da Caisse Régionale d’Assurance Maladie d’île-de-France (caixa regional de seguro de doença de Île-de-France), e das Caisses Générales de Sécurité Sociale (caixas gerais de segurança social) nos departamentos de ultramar, a atribuição da pensão de invalidez de viúva ou de viúvo ao cônjuge sobrevivo do beneficiário que se encontrava reformado por invalidez ou velhice ou poderia vir a receber um destes benefícios.
Para poder habilitar-se a este benefício, o cônjuge sobrevivo deverá ter idade inferior a 55 anos, encontrar-se em situação de invalidez permanente que determine uma limitação avaliada a 2/3 para a sua capacidade de trabalho ou de ganho e não ter recursos que ultrapassem determinado plafond (valor limite superior).
O valor da pensão é igual a 54 % da pensão que recebia ou poderia vir a receber o cônjuge falecido.
Para mais esclarecimentos, poderá consultar o portal ameli.
O subsídio por morte é pago aos familiares do beneficiário pela CPAM - Caisse Primaire d’Assurance Maladie (caixa primária de seguro de doença) no território metropolitano e pelas CGSS - Caisses Générales de Sécurité Sociale (caixas gerais de segurança social) nos departamentos de ultramar.
O subsídio por morte é concedido em prioridade às pessoas que à data da morte do beneficiário estavam efectiva, total e permanentemente a seu cargo. Se várias pessoas se encontravam a cargo dele, o direito ao subsídio é deferido pela seguinte ordem:
Para efeitos de abertura de direito ao subsídio por morte, o beneficiário falecido, no decurso dos três meses imediatamente anteriores ao falecimento, deve ter:
O valor do subsídio por morte é igual a 90 vezes a remuneração diária do beneficiário da segurança social, no limite do plafond, ou seja : 8.838 € em 1 de Janeiro de 2011.
O seu valor não poderá ser inferior a 1 % do plafond anual, ou seja, 353,52 € em 1 de Janeiro de 2011.
Para mais esclarecimentos, poderá consultar o site ameli.
