O regime francês de Proteção SocialI - « Ramo » da proteção na doença, maternidade, paternidade, invalidez e por morte

2016

A — Proteção na doença, maternidade e paternidade

O seguro de doença

As prestações do seguro de doença, maternidade e paternidade são concedidas pelas « caixas primárias de proteção na doença » (caisses primaires d'assurance maladie CPAM), no território metropolitano, e pelas « caixas gerais de Segurança Social » (Caisses générales de sécurité sociale, CGSS), nos departamentos do ultramar.

Desde 1° de janeiro de 2016, a proteção universal de doença (PUMA – Protection Universelle Maladie) garante a cobertura das despesas de saúde (o que antes era designado por "Prestation en nature" – Prestação em espécie) a qualquer pessoa que :

Antes da referida data, o direito à cobertura das despesas de saúde encontrava-se subordinado a pagamento de um determinado valor de contribuições ou a um certo número de horas de trabalho durante cada período de referência.

Com a introdução da PUMA, passa-se a suprimir a precedente Cobertura de Doença Universal (CMU) que tinha sido instituída em 1999 e que se destinava a pessoas que não se encontravam abrangidas por qualquer regime obrigatório de seguro de doença.

Para ter direito às prestatções pecuniárias (subsídio de doença diário no caso de baixa médica), o beneficiário deve ter efetuado pelo menos 150 horas de trabalho nos 3 meses imediatamente anteriores à data do início da baixa médica (ou ter efetuado descontos sobre um salário pelo menos igual a 1.015 vezes o valor do SMIC horário – salário mínimo interprofissional de crescimento, nos 6 meses imediatamente anteriores à data do início da baixa. Se a baixa médica for superior a seis meses, o trabalhador deve ter trabalhado pelo menos 600 horas nos últimos doze meses ou então ter descontado sobre um salário pelo menos equivalente a 2.030 vezes o SMIC horário, anteriormente à data da baixa.. É também exigido um prazo de garantia com a inscrição de um ano na segurança social.

Uma pessoa sem emprego pode também beneficiar da cobertura das suas despesas de saúde se puder justificar que reside de modo estável e regular na França (inclusive na Guadalupe, Guiana, Martinica, Reunião, São Bartolomeu e São Martinho) desde pelo menos 3 meses. Consoante os seus rendimentos, é devedora ou exonerada do pagamento da contribuição PUMA.

O seguro de doença garante a cobertura das despesas de saúde (reembolso das depesas com cuidados de saúde) dos beneficiários e dos seus familiares com direito, tal como as prestações pecuniárias (subsídio de doença no caso de incapacidade temporária de trabalho) do beneficiário .

1. Despesas de Saúde

Âmbito de aplicação:

Carte Vitale

A "Carte Vitale" é um cartão com chip que atesta do direito ao seguro de doença. É concedido a qualquer pessoa a partir dos 16 anos de idade e contém todas as informações necessárias para que a Caixa de seguro de doença do titular possa proceder ao reembolso das despesas de saúde. Este cartão contem também os dados que vão possibilitar, consoante a situação, a comparticipação direta "tiers payant" (o que permite ao beneficiário não adiantar o pagamento das despesas comparticipadas seja pelo seguro de doença, seja pelo seguro de saúde complementar no que diz respeito à parte das despesas a cargo do doente, não comparticipada pela Segurança Social).

As despesas de saúde abrangem as despesas médicas, paramédicas e medicamentosas, bem como as despesas com material ortopédico e de internamento hospitalar. Estas prestações podem ser concedidas ao próprio beneficiário assim como aos familiares com direito que não estejam pessoalmente abrangidos por um regime de Segurança Social.

Com a instituição da Proteção Universal de Doença (PUMA), em 1° de janeiro de 2016, a noção de "familiar com direito"  para pessoas maiores desaparece, mesmo se estas se encontram sem atividade profissional.

Somente os menores continuam a beneficiar da qualidade de familiar com direito, que se extingue, no máximo, em 30 de setembro do ano em que atingirem os 18 anos de idade, que sejam ou não estudantes de certos estabelecimentos de ensino, e sob a condição de não exercerem atividade profissional.

No entanto, os menores de mais de 16 anos, podem requerer inscrição pessoal na Segurança Social.   

A pedido dos pais, a "Carte Vitale" pode ser emitida em nome de crianças de mais de 12 anos de idade.

Âmbito material da proteção:

a) Cuidados de saúde sem internamento hospitalar

O utente com mais de 16 anos deve escolher um médico assistente, para orientação no circuito de cuidados de saúde e coordenação do processo clínico pessoal. As crianças não se encontram sujeitas a estas medidas. A função de médico assistente tanto pode ser desempenhada por um médico de clínica geral como por um médico de especialidade, basta que o médico escolhido aceite a referida função. Para mudar de médico assistente, basta efetuar uma nova declaração junto da caixa de seguro de doença.

O médico assistente atualiza o processo clínico pessoal, solicita os exames complementares ou orienta o doente para outro serviço hospitalar ou para outro profissional de saúde (massagista, fisioterapeuta, enfermeiro…). Todos os cuidados de saúde efetuados ou solicitados pelo médico assistente são reembolsados com aplicação da taxa normal, pois o utente encontra-se no circuito de cuidados de saúde coordenados.

Pelo contrário, no caso do utente não ter declarado médico assistente ou ter consultado diretamente um médico especialista, este já não se encontra no circuito de cuidados de saúde coordenados: a taxa de reembolso será menor e o valor das despesas que ficarem a seu cargo será mais elevado que se tivesse consultado o seu médico assistente.

No caso de urgência médica, ausência do médico assistente ou do seu substituto ou estando longe do domicílio, o utente pode consultar um médico que não seja o seu médico assistente. Por fim, os ginecologistas, oftalmologistas e psiquiatras podem ser consultados diretamente sem ter que passar pelo médico assistente. Para todos estes casos, o médico consultado indicará no recibo de cuidados de saúde a situação particular aplicável.

Em princípio, uma determinada fração da despesa fica a cargo do beneficiário: trata-se da "taxa moderadora" (que poderá ser suprimida em determinadas situações, nomeadamente para as utentes grávidas de mais de 6 meses e no caso de doenças de longa duração). A taxa de reembolso de uma consulta médica efetuada no âmbito do circuito de cuidados de saúde coordenados é de 70 %.  

A parte que fica a cargo do utente é mais elevada se este se encontrar fora do circuito de cuidados de saúde coordenados.

Para além da taxa moderadora, outras determinadas participações ficam a cargo do utente. Trata-se da taxa por atos terapêuticos pesados, da taxa de co-participação e da franquia médica.

Taxa por atos terapêuticos pesados: uma taxa fixa de 18 euros, a cargo do utente, é aplicada aos atos terapêuticos pesados, cujo custo é superior ou equivalente a 120 euros. Estes atos médicos são efetuados em consultórios ou em estabelecimentos de saúde. Ficam isentos desta taxa determinados atos e esta medida não se aplica aos utentes que beneficiam de comparticipação em 100%, devido ao seu estado de saúde. [ver b) Cuidados de saúde com internamento hospitalar]

Desde 1 de janeiro de 2005, é requerida ao utente uma co-participação de 1 euro por cada consulta médica ou ato realizado por um médico, incluindo também os exames radiológicos ou análises de laboratório. Esta participação não pode ultrapassar 4 euros por dia, cobrada pelo mesmo profissional de saúde ou pelo mesmo laboratório. O seu montante máximo está limitado a 50 euros por ano civil.

A partir de 1 de janeiro de 2008 é também aplicada uma franquia médica aos atos médicos realizados, fora do internamento, pelos auxiliares de saúde, aos medicamentos e às despesas de transporte. A franquia é de 0,50 euro por cada embalagem de medicamentos e por cada ato de enfermagem e de 2 euros por transporte sanitário. Esta participação tem limite de montante: o valor anual máximo está fixado em 50 euros por pessoa e o valor máximo diário é de 2 euros para os atos médicos e de 4 euros para o transporte.

Não se encontram sujeitos à taxa de co-participação paga por cada ato médico nem à franquia médica, os menores com idade inferior a 18 anos, as utentes grávidas de mais de 6 meses e os beneficiários da cobertura universal de doença complementar (CMU-C).

Com vista a que a comparticipação das despesas suportadas pelos beneficiários corresponda às despesas reais (tendo em conta a taxa moderadora) e para evitar que as caixas procedam a comparticipações de honorários não fiscalizados, foram estabelecidas convenções nacionais entre, por um lado, as instituições de seguro de doença e, por outro, os médicos e os auxiliares clínicos.

Segundo o setor de atividade do médico, o reembolso poderá ser diferente.

É também dada aos médicos a possibilidade de aplicarem um acréscimo ao montante dos seus honorários quando prestam serviço a um doente que não lhes tenha sido dirigido pelo médico assistente ou se encontre fora do circuito de cuidados de saúde coordenados.

Medicamentos

Os medicamentos são comparticipáveis se forem receitados por um médico e constarem da lista oficial dos medicamentos comparticipáveis pelos serviços de saúde. Para determinadas especialidades, a comparticipação dos medicamentos é calculada a partir do valor de base da tarifa de referência para os medicamentos genéricos mais baratos.

A comparticipação dos medicamentos oscila entre 100 % e 15 %, consoante a eficácia terapêutica.

Desde que o utente não recuse os medicamentos genéricos quando disponíveis, o farmacêutico poderá, mediante a apresentação da Carte Vitale, aplicar o sistema da comparticipação direta da caixa (tiers payant) evitando assim ao doente o pagamento adiantado da totalidade das despesas. Pagará apenas a parte das despesas não comparticipadas pela caixa.

Para demais informações, consulte o site"ameli".

b) Cuidados de saúde com internamento hospitalar

As despesas decorrentes do internamento hospitalar do beneficiário titular ou de um dos seus familiares são comparticipadas pela segurança social. É comparticipada a totalidade dos cuidados prestados pelo hospital: honorários médicos e cirúrgicos pelos atos efetuados durante a estada hospitalar, medicamentos, exames, intervençõses, etc.

Não são comparticipados pelo seguro de doença elementos de conforto tais como o quarto individual, telefone, televisão ...

No caso de internamento hospitalar num estabelecimento público ou numa clínica privada convencionada, a taxa de comparticipação das despesas hospitalares é de 80 %. O utente deverá pagar 20 % das despesas hospitalares, tal como uma taxa diária de 18 € por cada dia de internamento hospitalar.

Em determinados casos e para determinados beneficiários, a comparticipação é equivalente a 100 % a contar do 31° dia de internamento.

Nestas situações, o utente deverá também pagar a taxa diária de 18 euros por cada dia de internamento (13,50 euros se for um internamento no Serviço de Psiquiatria), tal como uma taxa pré-fixada de 18 euros que é aplicada aos atos terapêuticos pesados (quando o custo for superior ou equivalente a 120 euros ). Esta última taxa é cobrada uma única vez por cada estadia hospitalar, mesmo se foram praticados vários atos pesados durante o mesmo internamento. Contudo, certos utentes podem beneficiar da isenção de uma destas taxas ou mesmo das duas (beneficiários da CMU-C, portadores de doenças de longa duração ou de uma doença profissional, pessoas que foram vítimas de acidente de trabalho e mulheres grávidas a partir do 6° mês de gravidez).

Chama-se a atenção para o facto de que :

Alguns estabelecimentos de saúde podem ultrapassar os honorários convencionados, não sendo comparticipada pelo seguro de doença a parte que excede o valor convencionado determinado. Para demais informações relativamente às tarifas e aos reembolsos praticados, a consulta do site "Annuaire santé" permite escolher o estabelecimento que se julgue adequado.

No momento da admissão de um beneficiário num estabelecimento, é transmitida uma requisição, para efeitos de comparticipação nos encargos, à caixa que o abrange. Aplica-se então o sistema do "tiers payant" (comparticipação direta). A caixa faz o pagamento diretamente ao estabelecimento e o beneficiário paga apenas as despesas que ficam a seu cargo: a taxa moderadora, a taxa diária e a taxa por atos terapêuticos pesados.

c) Despesas de transporte

As despesas de transporte podem ser comparticipadas, mediante receita médica.
A dita receita é necessária para obter o reembolso das despesas, nos seguintes casos:

Além de receita médica, os seguintes transportes carecem de acordo prévio do Serviço Médico da Caixa de Seguro de Doença:

O valor do reembolso das despesas de transporte é fixado, de modo geral, em 65 % do montante pago. O utente suportará os 35 % restantes, acrescidos da franquia de 2 euros por cada percurso, no limite máximo de 4 euros por dia e de 50 euros por ano.

Para demais informações, consulte o site "ameli"

Seguros de saúde complementares

Para cobrir a parte das despesas de cuidados de saúde que não é comparticipada pelo regime de base obrigatório, os beneficiários que não possuem um seguro coletivo complementar por via da atividade que exercem, têm a possibilidade de aderir a um seguro de doença complementar junto de uma associação mutualista, instituição de previdência ou companhia de seguro.

As pessoas com escassos recursos financeiros podem beneficiar da cobertura universal de doença complementar (couverture maladie universelle complémentaire CMU-C) que assume 100 % das despesas com cuidados de saúde.

As pessoas cujos recursos excedem ligeiramente o valor máximo para beneficiarem da CMU-C, podem ter direito a uma ajuda para custear parte de um seguro de saúde complementar. O valor desta ajuda varia em função da idade do beneficiário.

Para demais informações, consulte o site "ameli"

2 - Prestações pecuniárias

a) Subsídios diários

No caso de incapacidade para o trabalho, uma declaração de baixa médica deve ser elaborada pelo médico. O subsídio diário é pago apenas a contar do 4° dia de baixa médica.

O valor do subsídio diário é igual a 50 % do salário dos 3 últimos meses, sujeito ao limite de 1/91,25 euros do salário trimestral, dentro do limite máximo de 1,8 SMIC, e a partir do 31° dia de baixa é igual a 2/3 se o beneficiário tiver 3 descendentes na sua exclusiva dependência económica, o seu montante está limitado a 1/547,50 euros de 1,8 SMIC anual (valor máximo em 1 de janeiro de 2016: 43,40 euros e 57,86 euros no segundo caso).

Para as doenças de longa duração, o subsídio diário, para cada doença, poderá ser pago durante um período máximo de 3 anos consecutivos ao 1° dia de doença. Em relação às outras doenças, o número máximo de dias subsidiados é de 360 no decorrer de 3 anos.

b) Subsídio diário para acompanhamento de uma pessoa em estado final de vida

Este subsídio é concedido ao beneficiário a quem foi consentido uma licença de acompanhamento familiar ou a transformou em período de prestação de serviço a tempo parcial para cuidar de um familiar em estado final de vida (ascendente, descendente, irmão / irmã, pessoa de confiança).

Quando o requerente interrompe por completo a sua atividade profissional, este subsídio, cujo valor é de 55,15 euros por dia, é-lhe pago durante 21 dias. Se o requerente reduzir a sua atividade profissional a tempo parcial, o número máximo de subsídios diários é de 42 e o seu valor é reduzido para metade, ou seja 27,58 euros ( montantes idênticos desde abril de 2014).

Para demais informações, consulte o site « ameli ».

Proteção na maternidade e na paternidade

As prestações de maternidade e paternidade são concedidas pelas Caisses Primaires d'Assurance Maladie (Caixas primárias de seguro de doença) (CPAM) em território metropolitano e pelas Caisses Générales de Sécurité Sociale (Caixas gerais de segurança social) (CGSS) nos departamentos de ultramar.

O seguro de maternidade e de paternidade abrange os encargos relativos à gravidez e ao parto bem como o processamento das prestações pecuniárias relativas ao descanso da mãe antes e depois do parto, à licença por adoção concedida à mãe e/ou ao pai e também a licença por paternidade deferida ao pai.

1 - Cuidados de saúde relacionados com a meternidade

Podem requerer estas prestações em espécie a própria beneficiária, assim como a esposa, a descendente ou a enteada de um beneficiário.

A requerente deve informar a caixa primária da sua gravidez o mais cedo possível e submeter-se a diversos exames obrigatórios pré e pós-natais.

A abertura do direito às prestações, avaliada com base na data presumível do início da gravidez, ou caso os direitos ainda não estejam abertos nesta data, com base na data de descanso pré-natal, processa-se em condições idênticas às do seguro de doença.

O seguro de maternidade abrange, na taxa de 100 %, os exames obrigatórios relativos à gravidez (consultas pré-natais obrigatórias, sessões de preparação para o parto, exames laboratoriais complementares). Além disso, a partir do 1° dia após o 6° mês de gravidez e até ao 12° dia após o parto, todas as despesas médicas são também comparticipadas em 100 %, que estejam ou não relacionadas com gravidez. A requerente fica ainda dispensada do pagamento do montante fixo de 1 euro e da franquia médica nos medicamentos, atos paramédicos e transportes.

2 - Prestações pecuniárias

A concessão de prestações pecuniárias está subordinada à cessação de toda e qualquer atividade por conta de outrem. Para além das prestações do seguro de maternidade concedidas à mulher assalariada durante o descanso atribuído antes e depois do parto, existem igualmente prestações concedidas ao pai a título de licença de paternidade. Por último, em caso de adoção, o subsídio diário de descanso pode ser partilhado entre ambos os pais. Para poder habilitar-se às referidas prestações, o/a beneficiário/a, para além dos condicionalismos de pagamento de contribuições ou número de horas de trabalho, deve justificar um prazo de 10 meses de inscrição na Segurança Social na data presumível do parto ou na data da integração da criança no agregado familiar.

A requerente deve tirar no mínimo 8 semanas de descanso mas tem direito a 16 semanas (em princípio, 6 semanas antes da data presumível do parto e 10 semanas depois deste), podem ser concedidas 2 semanas adicionais antes do parto caso se trate de gravidez patológica. Sob reserva de um parecer médico favorável elaborado pelo médico que acompanha a gravidez, a trabalhadora poderá solicitar o adiamento de uma parte da licença parental após o parto.

Com o nascimento de um terceiro filho, o período de descanso passa a ser de 26 semanas (8 semanas pré-natais e 18 semanas pós-natais). No caso de nascimentos múltiplos, a licença pré-natal passa a ser de 12 semanas quando nascem gémeos e de 24 semanas com trigémeos ou mais. O período pós-natal subsidiado é de 22 semanas quando se trata de nascimentos de mais de dois filhos. No caso de nascimento prematuro com mais de 6 semanas antes da date presumível do parto, são acrescidos, ao período de licença de maternidade, os dias compreendidos entre a data efetiva do parto e as 6 semanas antes da data presumível do nascimento.

A licença por paternidade é de 11 dias consecutivos para o nascimento de 1 criança, de 18 dias no caso de  nascimentos múltiplos.

Por último, a licença por adoção é de 10 semanas ou de 22 semanas, caso haja adoção múltipla. Se o número de filhos a cargo passar para 3 com a integração da criança adotada no agregado familiar, a duração do descanso será de 18 semanas. Se o pai e a mãe conferem direito ao subsídio de descanso e se a duração do período for partilhada entre ambos, são concedidos mais 11 dias e, em caso de adoção múltipla, 18 dias.

O valor do subsídio diário de maternidade, adoção ou de paternidade é equivalente ao salário médio dos últimos 3 meses anteriores à licença concecida antes do parto, no limite do teto trimestral da segurança social (9.654 euros em 2016). Destes salários brutos sujeitos a incidência são descontadas as cotizações e as contribuições sociais de origem legal e convencional (taxa fixa de 21 %). A partir do dia 1 de janeiro 2016, o subsídio diário não poderá ser inferior a 9,26 euros nem superior a 83,58 euros

B — Proteção na invalidez

Instituição pagadora:
A atribuição das pensões do seguro de invalidez é da competência:

  • das caixas primárias de seguro de doença (Caisses Primaires d'Assurance Maladie );
  • da caixa regional de seguro de doença de Île-de-France – CRAMIF (Caisse Régionale d'Assurance Maladie d'Île-de-France), na região parisiense;
  • das caixas gerais de segurança social (Caisses Générales de Sécurité Sociale) nos departamentos de ultramar;
  • da caixa de segurança social (CSS) em Maiote.

1. Pensão de invalidez

Na continuidade do seguro de doença, o seguro de invalidez tem por objetivo conceder ao beneficiário inválido uma pensão que venha compensar a perda de salário resultante da redução de sua capacidade de trabalho ou de ganho.

A pensão de invalidez é atribuída ao beneficiário da Segurança Social cuja invalidez resulta de um acidente ou de uma doença de causa não profissional e que:

*800 horas se a data da interrupção do trabalho ou da certificação da invalidez for anterior a 1 de fevereiro de 2015.   

Determinação da pensão

Existem três categorias distintas de pensões de invalidez, conforme a capacidade remanescente de trabalho:

* O SAM corresponde aos salários registados na conta velhice do beneficiário durant os dez melhores anos da carreira contributiva, atualizados e divididos por dez, no caso de existirem dez.

Montante mínimo: em qualquer caso, a pensão de invalidez nunca poderá ser inferior, seja qual for a categoria, a um montante mínimo garantido cujo valor mensal é de 281,66 euros.
O direito à pensão de invalidez pode ser objeto de revisão ou suspensão em qualquer momento consoante a situação do beneficiário (alteração do estado de saúde dando origem a uma mudança de categoria, retoma de uma atividade profissional).

O titular de pensão de invalidez beneficia das prestações em espécie do seguro de doença e maternidade, bem como os membros do seu agregado familiar, sem aplicação de taxa moderadora relativamente ao próprio pensionista. Porém, o referido titular deve pagar as taxas de montante fixo por cada ato médico, cada serviço paramédico, medicamentos e transporte, mas fica exonerado do pagamento da taxa de 18 euros pelos atos terapêuticos pesados.

Quando o pensionista não exerce atividade profissional, a pensão de invalidez é convertida em pensão de velhice à idade legal de acesso à reforma (entre os 60 e os 62 anos de idade, conforme o ano de nascimento). Caso continue a exercer uma atividade profissional, o beneficiário deverá requerer a pensão de velhice. O pagamento da pensão de invalidez termina automaticamente, o mais tardar, quando o requerente atinge a idade necessária para obtenção da pensão à taxa plena independentemente da duração da carreira contributiva (entre os 65 e os 67 anos), ou antes dessa idade no caso de optar pela cessação da sua atividade profissional.

2. Pensão de invalidez de viúva ou viúvo inválidos

É da competência das Caisses Primaires d'Assurance Maladie (caixas primárias do seguro de doença) e, na região parisiense, da Caisse Régionale d'Assurance Maladie d'île-de-France (caixa regional de seguro de doença de Île-de-France), e das Caisses Générales de Sécurité Sociale (caixas gerais de segurança social) nos departamentos de ultramar, a atribuição da pensão de invalidez de viúva ou de viúvo ao cônjuge sobrevivo do beneficiário que se encontrava reformado por invalidez ou velhice ou poderia vir a receber um destes benefícios.

Para poder habilitar-se a este benefício, o cônjuge sobrevivo deverá ter idade inferior a 55 anos e apresentar uma invalidez permanente que determine uma limitação avaliada em 2/3 para a sua capacidade de trabalho ou de ganho.

O valor da pensão é igual a 54 % da pensão que recebia ou poderia vir a receber o cônjuge falecido.

O beneficiário desta pensão tem direito a um acréscimo de 10 % se criou pelo menos 3 filhos.

Para mais esclarecimentos, poderá consultar o site « ameli » .

C — Proteção por morte

O subsídio por morte é pago aos familiares do beneficiário pela CPAM - Caisse Primaire d'Assurance Maladie (caixa primária de seguro de doença) no território metropolitano e pelas CGSS - Caisses Générales de Sécurité Sociale (caixas gerais de segurança social) nos departamentos de ultramar.

O subsídio por morte é concedido em prioridade às pessoas que à data da morte do beneficiário estavam efetiva, total e permanentemente a seu cargo. Se várias pessoas se encontravam a cargo dele, o direito ao subsídio é deferido pela seguinte ordem:

Para efeitos de abertura de direito ao subsídio por morte, o beneficiário falecido, no decurso dos três meses imediatamente anteriores ao falecimento, deve ter estado numa das seguintes situações:

Ocorrendo o falecimento do beneficiário a partir de 1° de janeiro de 2015, o valor do subsídio por morte corresponde a um valor de referência atualizado anualmente, ou seja, 3.400 euros em 1 de janeiro de 2016.

Para demais esclarecimentos, poderá consultar o site ameli