Le régime allemand de sécurité socialeIV - Assurance dépendance

2015
Textes fondamentaux :

Code social (Sozialgesetzbuch), livre XI, dans sa version modifiée du 23.12.2014.

L'assurance dépendance obligatoire a été instituée le 1er janvier 1995. Toute personne affiliée à une assurance maladie privée est tenue de souscrire à une assurance dépendance. Les personnes affiliées à l'assurance maladie publique sont automatiquement affiliées à l'assurance dépendance, indépendamment de leurs statuts de salarié, ayant-droit, titulaire d'une pension ou d'une rente ou d'assuré volontaire. Les assurés volontaires de l'assurance maladie publique ont la possibilité de demander à en être exemptés, mais doivent dans ce cas souscrire une assurance dépendance privée.

Pour ouvrir droit aux prestations de l'assurance dépendance, l'intéressé doit avoir été assuré à titre personnel ou assuré familial* durant au moins 2 ans avant la constatation du besoin de soins.

* Les enfants à charge, le conjoint ou le partenaire sont co-assurés dans le cadre de l'assurance familiale, si leur revenu mensuel est égal ou inférieur à 405 € (450 € pour les personnes exerçant une « activité minime »).

Les prestations de cette assurance sont accordées selon le type de soins nécessaires et le degré de dépendance. Pour les soins ambulatoires, il existe des prestations en nature et en espèces dont les montants sont déterminés en fonction du degré de dépendance de la personne ayant besoin de soins.

Les prestations de l'assurance dépendance ne sont pas soumises à condition de ressources.

1 - Définition

Est considéré comme dépendant, l'assuré ou l'ayant-droit qui, souffrant de maux physiques, mentaux ou psychiques ou d'un handicap, nécessite pour une période présumée d'au moins six mois, une aide pour exécuter les actes courants et périodiques de la vie quotidienne. La constatation de l'état de dépendance fait suite à une évaluation effectuée sur quatre domaines : l'hygiène corporelle, l'alimentation, la mobilité et l'entretien du ménage.

2 - Détermination de la prestation

Les prestations de dépendance sont fonction de la catégorie de dépendance et de la nécessité de dispenser des soins à domicile ou en établissement. On tient compte des deux principes suivants :

À noter :

Au 1er janvier 2013, une nouvelle catégorie de dépendance - catégorie 0 - a été introduite en complément aux trois catégories déjà existantes afin de mieux couvrir les besoins spécifiques des personnes dépendantes. Cette mesure s'inscrit dans un contexte de vieillissement de la population se traduisant notamment par une augmentation constante du nombre de personnes souffrant de démence.

Les quatre degrés de dépendance sont les suivants :

Dans l'assurance publique, l'assuré a le choix entre la prestation en nature (soins dispensés par une institution liée à la caisse d'assurance) et les prestations en espèces pour lesquelles il s'assure lui-même de recevoir les soins appropriés. Il est également possible de combiner les prestations en espèces et en nature. L'assurance dépendance privée obligatoire garantit des prestations équivalentes à celles de l'assurance dépendance publique.

3 - Soins à domicile

En cas de congé ou d'empêchement de la personne qui prodigue les soins, l'assurance dépendance contribue une fois par an, pour une durée jusqu'à 6 semaines, aux frais entraînés par l'engagement d'un remplaçant et ce, à concurrence de 1 612 €.

Complément pour besoins particuliers : les personnes recevant des soins à domicile et dont les capacités à exercer les actes courants de la vie quotidienne sont particulièrement limitées, ouvrent droit à une allocation supplémentaire pouvant atteindre 104 € par mois (montant de base) ou 208 € par mois (montant élevé). Depuis 2013, les personnes relevant de la catégorie de dépendance « 0 » peuvent également y ouvrir droit.

Par ailleurs, l'assurance dépendance prend à sa charge les dépenses de matériel spécialisé (fauteuil roulant, lit de soins, etc.) et assume, dans la limite de 4 000 € maximum (par mesure effectuée), les frais de transformation du logement, nécessaires au maintien à domicile du malade. Les personnes visées dans la catégorie 0 de dépendance peuvent également y ouvrir droit.

En outre, des cours gratuits de soins sont dispensés aux membres de la famille et aux personnes bénévoles prodiguant des soins. L'assurance dépendance prend en charge les cotisations d'assurance pension des personnes donnant des soins à domicile bénévolement pendant au minimum 14 heures par semaine. Le montant de cette prise en charge dépend de l'ampleur des soins prodigués et de la catégorie à laquelle appartient la personne assistée. Enfin, les personnes prodiguant des soins sont également couvertes par l'assurance accidents.

4 - Soins en établissement

Pour les soins prodigués dans un établissement, il convient de distinguer différents niveaux de dépendance pour la détermination de la prise en charge par l'assurance. Les montants maximum en 2015 sont les suivants :

Dans tous les cas, la caisse d'assurance dépendance prend en charge au maximum 75 % du montant fixé par l'établissement.

Les frais d'hébergement et de nourriture sont à la charge de l'assuré, comme pour les soins à domicile.