Le régime allemand de sécurité socialeIV - Assurance dépendance

2017
Texte principal :

Code social (Sozialgesetzbuch), Livre XI, dans sa version modifiée du 21.12.2015.

Toute personne affiliée à une assurance maladie privée est tenue de souscrire à une assurance dépendance. Les personnes affiliées à l'assurance maladie publique sont automatiquement affiliées à l'assurance dépendance, indépendamment de leurs statuts de salarié, co-assuré, titulaire d'une pension ou d'une rente, ou assuré volontaire. Les assurés volontaires de l'assurance maladie publique ont la possibilité de demander à en être exemptés, mais doivent dans ce cas souscrire une assurance dépendance privée.

Pour ouvrir droit aux prestations de l'assurance dépendance, l'intéressé doit avoir été assuré à titre personnel ou assuré familial* durant au moins 2 ans avant la constatation du besoin de soins.

* Les enfants à charge, le conjoint ou le partenaire sont co-assurés dans le cadre de l'assurance familiale, si leur revenu mensuel est égal ou inférieur à 425 € (450 € pour les personnes exerçant un mini-job).

Les prestations de cette assurance sont accordées selon le type de soins nécessaires et le degré de dépendance. Pour les soins ambulatoires, il existe des prestations en nature et en espèces dont les montants sont déterminés en fonction du degré de dépendance.

Les prestations de l'assurance dépendance ne sont pas soumises à condition de ressources.

À noter

Des changements dans l'assurance dépendance sont entrés en vigueur au 1er janvier 2017 afin de mieux prendre en compte les situations individuelles des personnes qui ont besoin de soins, notamment celles atteintes de troubles mentaux. On distingue désormais 5 niveaux de dépendance (4 auparavant) et la détermination de ces niveaux se fait au regard de 6 (précédemment 4) domaines du quotidien. Il ne s'agit plus de considérer le temps d'assistance nécessaire, mais davantage le degré d'autonomie des personnes concernées.

1 - Définition

Est considéré comme dépendant l'assuré qui, souffrant de maux physiques, mentaux, psychiques ou d'un handicap, nécessite une aide au quotidien pour une période présumée d'au moins 6 mois. La constatation de l'état de dépendance fait suite à une évaluation effectuée sur 6 domaines :

Ces facteurs permettent – par un système de points – de classer l'assuré selon 5 degrés de dépendance auxquels correspondent 5 niveaux de soins.

2 - Détermination de la prestation

Les prestations de dépendance sont fonction de la catégorie de dépendance et de la nécessité de dispenser des soins à domicile ou en établissement. On tient compte des 2 principes suivants :

Les 5 degrés de dépendance vont de pertes mineures d'autonomie et des capacités (1er degré) à une perte radicale  nécessitant des soins spécifiques sur le long terme (degré 5).

Dans l'assurance publique, l'assuré a le choix entre la prestation en nature (soins dispensés par une institution liée à la caisse d'assurance) et les prestations en espèces pour lesquelles il s'assure lui-même de recevoir les soins appropriés (les soins peuvent par exemple être prodigués par ses proches). Il est également possible de combiner les prestations en espèces et en nature. L'assurance dépendance privée obligatoire garantit des prestations équivalentes à celles de l'assurance dépendance publique.

3 - Soins à domicile

À partir du 2e degré de dépendance, l'assuré a le droit à la prise en charge des prestations en nature (soins et accompagnement). Toutes les personnes dépendantes, quel que soit leur degré d'autonomie, peuvent bénéficier d'une prestation permettant de supporter les frais d'entretien à domicile. L'assistance allouée aux frais d'entretien s'élève à 689 € (2e degré), 1 298 € (3e degré), 1 612 € (4e degré) et 1 995 € (5e degré) par mois (montants maximums). Les assurés classés dans le 1er degré de dépendance peuvent quant à eux utiliser leur allocation de support (Entlastungsbetrag), de 125 € par mois, pour couvrir leurs frais d'entretien à domicile. Cette allocation de support est attribuée à toute personne qui reçoit des soins chez elle et a été conçue notamment pour permettre de soulager les aidants informels en faisant appel à des professionnels en support ou en remplacement.

Si les soins sont prodigués par des aidants informels, une allocation de soins longue durée peut être accordée à partir du 2e degré de dépendance. En janvier 2017, son montant mensuel s'élève à 316 € (2e degré), 545 € (3e degré), 728 € (4e degré) ou 901 € (5e degré).

En cas de congé ou d'empêchement de la personne qui prodigue habituellement les soins, l'assurance dépendance contribue, jusqu'à 6 semaines par an, aux frais entraînés par l'engagement d'un remplaçant (au maximum 1 612 € par an). L'allocation de soins longue durée est alors versée à demi-taux le temps du remplacement.

Par ailleurs, l'assurance dépendance peut prendre à sa charge les dépenses de matériel spécialisé (fauteuil roulant, lit de soins, etc.) et assumer, dans la limite de 4 000 € par mesure effectuée, les frais de transformation du logement, nécessaires au maintien à domicile du malade. Toutes les personnes jugées dépendantes y ouvrent droit, indépendamment du degré de dépendance reconnu.

En outre, des cours gratuits sont dispensés aux membres de la famille et aux personnes bénévoles prodiguant des soins. L'assurance dépendance prend en charge les cotisations d'assurance pension des personnes donnant bénévolement des soins à domicile pendant au minimum 10 heures par semaine réparties au moins sur 2 jours*. Le montant de cette prise en charge dépend de l'ampleur des soins prodigués et de la catégorie à laquelle appartient la personne assistée. Enfin, les personnes prodiguant des soins à une personne relevant des degrés 2 à 5 de dépendance (à raison de 10 heures par semaines réparties sur 2 jours au moins) sont également couvertes par les assurances accidents et chômage.

* À condition qu'elles ne travaillent pas plus de 30 heures par semaine.

4 - Soins en établissement

Lorsque le maintien à domicile n'est pas possible, un séjour à mi-temps dans un établissement est envisagé (jour ou nuit). Pour les soins prodigués dans ce contexte, les montants mensuels maximums en 2017 sont les suivants :

Les frais d'hébergement et de nourriture sont à la charge de l'assuré, comme pour les soins à domicile.

Il est également possible pour les personnes dont la dépendance se situe du degré 2 au degré 5 de bénéficier d'une prise en charge lorsque leur état de santé nécessite un court séjour en établissement (jour et nuit). Une somme pouvant aller jusqu'à 1 612 € pour un maximum de 8 semaines par année civile peut être allouée. L'allocation de soins longue durée est alors versée à demi-taux.

Les personnes relevant du 1er degré de dépendance peuvent mobiliser leur allocation de support (125 € mensuels) pour s'acquitter des frais liés à un séjour en institution (à temps partiel ou complet).

Enfin, il est possible qu'un séjour par intermittence ou de courte durée ne soit pas suffisant et que le bénéficiaire des soins ne soit pas en mesure de se maintenir à son domicile. Dans ce cas, il est prévu le versement d'une somme afin de prendre en charge les soins prodigués lors d'un séjour en établissement. Le coût de l'hébergement et des repas demeure à la charge de l'assuré. En janvier 2017, les montants mensuels attribués sont les suivants :