Code social, partie V, introduite par la loi sur la réforme de la santé du 20.12.1988 et développée par la loi sur le développement de la structure organisationnelle de l’assurance maladie « Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krenkenversicherung » du 15.12.2008.
Les prestations en nature sont servies au vu de la carte magnétique d'assurance maladie (« elektronische gesundheitskarte »).
Sont bénéficiaires :
- les salariés, les stagiaires et les personnes en formation professionnelle
- les étudiants de l’enseignement supérieur agréé,
- agriculteurs (et membres de famille),
- artistes et publicistes,
- les pensionnés,
- les personnes bénéficiant de prestations en espèces de l’assurance maladie ou de l’assurance chômage.
L’affiliation n’est pas obligatoire auprès d’une caisse maladie légale pour les salariés dont :
- la rémunération annuelle dépasse 49 950 € ou 45 000 € pour les membres d’une assurance privée au 31 décembre 2002,
- le revenu mensuel brut est inférieur à 400 €.
L'obligation d'affiliation au régime légal se termine lorsque la rémunération de travail dépasse le plafond d'assujettissement mentionné ci-dessus pendant trois années civiles consécutives et va encore le dépasser à l'avenir.
L'adhésion à l'assurance doit intervenir dans les trois mois qui suivent la fin de l'assurance obligatoire en qualité d'assuré ou d'ayant droit. Il convient de préciser que les assurés volontaires qui sont passés dans le privé ne peuvent revenir vers l'assurance légale que dans des conditions très strictes.
Depuis le 1er avril 2007 les personnes ne pouvant se prévaloir d'aucun autre droit à l'assurance maladie et qui avaient été affiliées au régime légal sont assurées obligatoirement au régime légal et deviennent membres obligatoires de leurs anciennes caisses maladie.
Au titre de l'assurance familiale le conjoint ou le partenaire enregistré et les enfants du travailleur, âgés de moins de 18 ans ou 23 ans (s'ils ne travaillent pas) ou 25 ans en cas de poursuite d'études ou sans limite d'âge s'ils sont handicapés, peuvent bénéficier, sous certaines conditions, de l'assurance familiale («Familienversicherung»). Peuvent également bénéficier de l'assurance familiale le partenaire de vie, quel que soit son sexe, à condition que le partenariat de vie ait été déclaré à l'autorité compétente désignée par le land de résidence.
Pour bénéficier de cette assurance, les intéressés ne doivent pas être assurés au titre d'une activité salariée ou en qualité de pensionnés ou assurés à titre volontaire, et ne pas exercer à titre principal une activité indépendante ou ne pas disposer de revenus mensuels au titre d'une activité de faible importance de plus de 365 € par mois ou 400 € par mois en cas de « petits boulots ».
De plus, les enfants ne sont pas assurés lorsque l'autre parent, conjoint de l'assuré, n'est pas affilié à une caisse maladie et que le total de ses revenus excède régulièrement un douzième du plafond d'assujettissement (4 162,50 € par mois) et est régulièrement supérieur au total des revenus de l'assuré.
Il n'est pas nécessaire d'avoir accompli une durée d'assurance préalable pour bénéficier des prestations. Par contre, lorsque le salarié quitte l'assurance, le versement des prestations prend fin en principe au moment où il cesse d'être assuré. Pour les assurés obligatoires, le droit est prorogé durant un mois après la cessation de l'assurance. Le conjoint divorcé peut demander une continuation de l'assurance après le divorce dans les trois mois qui suivent le divorce.
Le patient choisi librement son praticien parmi les médecins et les dentistes conventionnés.
Lorsque les soins sont dispensés par un médecin ou un dentiste conventionné, l'assuré n'a aucune avance de frais à effectuer. Les praticiens sont payés directement par la caisse maladie.
Au début du traitement ou au début du trimestre, l'assuré peut choisir un médecin ou un dentiste conventionné. Il ne peut pas en changer en cours de trimestre sauf pour motif grave. Si le patient doit être pris en charge par un spécialiste ou par un établissement de soins, le médecin établit une demande de prise en charge qui doit être présentée lors de la première consultation.
Il existe une franchise de 10 € par trimestre qui est payable lors de la première visite du trimestre chez le praticien.
Les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans sont exemptés de participation, sauf en ce qui concerne les prothèses dentaires et les frais de transport.
Par ailleurs, afin que la participation de l'assuré ne soit pas trop lourde, il existe un plafond de participation qui s'élève à 2% (1% pour les malades chroniques) des ressources brutes du ménage.
Enfin les patients qui effectuent des actions de prévention peuvent voir le montant de leur participation diminué. Les caisses d'assurance maladie mettent à la disposition de leurs membres des carnets de prévention leur permettant de prouver qu'ils ont régulièrement subi les examens de prévention.
Ces traitements peuvent être pris en charge pour les enfants de moins de 18 ans au début du traitement. La caisse maladie prend en charge les frais de traitement si le traitement est efficace.
La décision d'exemption totale ou partielle de la participation aux frais de prothèses dentaires fixes et mobiles dépend de la caisse maladie qui fonde sa décision en fonction des ressources de l'intéressé.
Les médicaments nécessaires aux traitements prescrits par le médecin ou le dentiste sont fournis à la pharmacie. Pour les médicaments pris en charge par l'assurance maladie, le patient n'a pas d'avance de frais à faire. Il participe à hauteur de 10 % du prix de vente du médicament avec un minimum de 5 euros et un maximum de 10 euros, sans que cette participation puisse excéder le prix du médicament.
Pour certains groupes de médicaments il est fait application de ce qu'on appelle les «montants fixes». Il s'agit de médicaments figurant sur une liste et pour lesquels un prix maximum est fixé. Si le prix du médicament prescrit ou choisi est supérieur au montant fixe, l'assuré doit supporter, en plus de sa participation, la différence entre le taux fixe et le prix du médicament.
Les frais d'optique sont remboursés pour les enfants de moins de 18 ans et pour les personnes dont la vision est gravement atteinte.
Les frais d'hospitalisation dans un établissement agréé sont pris en charge par l'assurance maladie. Le patient doit simplement supporter le paiement de 10 € par journée d'hospitalisation pendant une durée maximale de 28 jours par année civile.
Les enfants de moins de 18 ans n'ont pas à régler ce supplément. Si l'assuré choisit, sans raison l'y contraignant, un hôpital autre qu'un de ceux cités pour l'affection médicale, il peut avoir à sa charge la totalité ou une partie des frais supplémentaires.
De plus, s'il demande des services particuliers tels que les soins dispensés par le chef de service lui-même, les prestations médicales dispensées en plus du prix forfaitaire de la journée d'hospitalisation sont facturées à l'assuré et restent à sa charge.
Les frais de transport peuvent être pris en charge, sous certaines conditions, avec une participation de 10 %, avec un minimum de 5 euros et un maximum de 10 euros par trajet.
La participation aux frais (tous types) peut être réduite partiellement ou totalement en fonction de la situation sociale et des revenus familiaux. Le plafond de participation dépend de la composition de la famille et de ses revenus bruts.
Pour les malades chroniques en traitement permanent au titre de la même maladie, il existe une exonération des frais restant à la charge du malade si au cours d'une année civile ils ont dépensé au moins 1 % de leur revenu annuel brut. Ils sont alors intégralement exonérés de ces suppléments pour la suite du traitement.
Les assurés qui ne sont pas atteints d'une maladie chronique bénéficient de la clause dite "de surcharge" ils ne doivent pas dépasser plus de 2 % de leur revenus bruts. Au-delà, l'excédent est remboursé par la caisse maladie en fin d'année sur justificatif.
Comme pour les prestations en nature, il n'existe pas de conditions de stage pour l'obtention de l'indemnité de maladie ("krankengeld"). En règle générale, les salariés en état d'incapacité de travail conservent le droit au paiement de leur rémunération par leur employeur durant les six premières semaines d'incapacité. Il en est de même pour les chômeurs indemnisés en incapacité de travail qui continuent à percevoir leur allocation de chômage de l'Office du travail pendant les six premières semaines d'incapacité.
L'incapacité doit être notifiée à l'employeur ou à l'Office du travail dans les trois jours qui suivent le début de l'incapacité au moyen d'un certificat médical établi en double exemplaire par le médecin traitant. Un exemplaire est normalement adressé à la caisse maladie par le médecin traitant ; si tel n'est pas le cas, l'incapacité doit être déclarée par l'assuré lui-même à la caisse dans un délai d'une semaine. Il n'y a pas de délai de carence.
Quand le salaire n'est plus maintenu par l'employeur, les indemnités journalières servies par la caisse maladie sont égales à 70 % du salaire soumis à cotisations sans pouvoir dépasser 90 % du salaire net. En règle générale, les indemnités journalières sont servies pour une même maladie pour une période de 78 semaines au cours d'une période de trois ans.
En cas de maladie d'un enfant âgé de moins de 12 ans (ou plus lorsqu’il s’agit d’un enfant handicapé) nécessitant d’assistance de la part de l’assuré, ce dernier peut percevoir des indemnités journalières pendant un maximum de 10 jours ouvrables par enfant et par année civile ou 20 jours si l'assuré élève seul son enfant. Il ne peut pas être accordé plus de 25 jours par parent et par an ou 50 jours pour le parent isolé. Ces indemnités ne sont servies que si l'assuré doit s'absenter de son travail et qu'aucune personne vivant au foyer ne peut assumer cette garde.
La limite de durée de versement ne s’applique pas lorsque l’enfant souffre d’une maladie mortelle.
Les femmes assurées peuvent prétendre à des prestations en nature et des prestations en espèces. Les mères affiliées à l'assurance légale par l'intermédiaire de leur conjoint ou de leur père, les femmes salariées non affiliées à l'assurance maladie obligatoire, peuvent bénéficier de prestations en nature et de prestations en espèces forfaitaires financées par l'État fédéral.
Les prestations en nature sont servies sans condition de stage préalable. Les soins médicaux (examens destinés au diagnostic de la grossesse et les examens prophylactiques), l'assistance d'une sage femme pendant la grossesse et après l'accouchement sont gratuits.
Peut prétendre à l'allocation de maternité (« mutterschaftsgeld ») la femme affiliée au régime légal de l'assurance maladie, à titre obligatoire ou volontaire, au début du congé et qui peut prétende aux indemnités journalières de maladie, ou la femme qui a une relation de travail mais ne peut pas percevoir de rémunération du fait du congé de maternité.
L'allocation de maternité est versée durant six semaines avant l'accouchement et huit semaines après ou douze semaines en cas de naissances multiples ou avant terme. Dans le cas d’un accouchement prématuré, le congé de maternité postnatal est prolongé par le nombre de jours n’ayant pas pu être pris auparavant.
Le montant de l'allocation de maternité est égal à la moyenne de la rémunération nette journalière des treize dernières semaines ou des trois derniers mois précédant le congé prénatal. Il est plafonné à 13 € par jour civil.
Complément à l'allocation de maternité : L'employeur verse la différence entre l'indemnité de maternité et le salaire net antérieur.
Les femmes co-assurées ou salariées non assurées à l'assurance maladie obligatoire perçoivent une indemnité égale à 210 € maximum.
L’allocation de maternité n’est pas assujettie à l’impôt.