La protection sociale locale en Allemagne III - Assurance maladie, maternité

2015

Textes fondamentaux :

  • Code social (Sozialgesetzbuch), livre V, introduit par la loi sur la réforme de la santé du 20.12.1988 et modifié dernièrement par la loi du 23.12.2014.
  • Code social (Sozialgesetzbuch), livre IV du 23.12.1976.
  • Loi sur la protection des mères au travail (Gesetz zum Schutze der erwerbstätigen Mutter / Mutterschutzgesetz) dans sa version publiée le 20.06.2002 et modifiée dernièrement par la Loi du 23.10.2012.

Assurance maladie

Bénéficiaires

Depuis le 1er janvier 2009, toute la population est soumise à une obligation générale d'affiliation au régime légal d'assurance maladie ou à l'assurance maladie privée.

Il existe 3 types de couverture maladie en Allemagne :

Le saviez-vous?

  • Environ 90 % de la population allemande sont assurés auprès du régime légal d'assurance maladie (régime public).
  • Les travailleurs salariés peuvent relever entièrement de plans privés d'assurance maladie lorsque leurs revenus excèdent un certain montant.

Sont obligatoirement assurés au régime légal de l'assurance maladie :

L'affiliation n'est pas obligatoire auprès d'une caisse maladie légale pour les salariés dont :

* Depuis le 31 décembre 2010, il suffit que la rémunération de travail ait dépassé une fois le plafond annuel d'assujettissement pour que l'obligation d'affiliation au régime légal se termine.

NB : Les personnes dont le salaire dépasse le plafond d'assujettissement au régime légal, ont la possibilité de choisir entre une assurance maladie privée et une assurance volontaire auprès de l'assurance maladie légale. L'adhésion au régime légal d'assurance maladie à titre volontaire est possible dans les mois qui suivent la fin de l'assurance obligatoire en qualité d'assuré ou d'ayant-droit. Il convient de préciser que les personnes qui sont passées dans l'assurance maladie privée ne peuvent revenir vers l'assurance légale que dans des conditions très strictes. Pour plus d'informations sur l'assurance maladie privée, voir www.pkv.de (disponible uniquement en allemand).

Assurance familiale

Sont co-assurés, sans cotisation supplémentaire, au titre de l'assurance familiale (Familienversicherung) du régime légal d'assurance maladie :

Pour bénéficier de l'assurance familiale, les intéressés ne doivent pas être assurés au titre d'une activité salariée ou en qualité de pensionnés ou assurés à titre volontaire, ne pas exercer à titre principal une activité indépendante et ne pas disposer de revenus totaux mensuels au titre d'une activité de faible importance de plus de 405 € en 2015 ou 450 € en cas d'« activité minime ».

Stage et fin de droit

Il n'est pas nécessaire d'avoir accompli une durée d'assurance préalable pour bénéficier des prestations. Par contre, lorsque le salarié quitte l'assurance, le versement des prestations prend fin en principe au moment où il cesse d'être assuré. Pour les personnes obligatoirement assurées, le droit est prorogé durant un mois après la cessation de l'assurance.

1 - Prestations en nature

a) Soins médicaux et soins dentaires

Le patient choisit librement son praticien parmi les médecins et les dentistes conventionnés.

Lorsque les soins sont dispensés par un médecin ou un dentiste conventionné, l'assuré n'a aucune avance de frais à effectuer. Les praticiens sont payés directement par la caisse maladie.

b) Traitements d'orthodontie

Ces traitements peuvent être pris en charge par la caisse maladie s'ils sont considérés comme efficaces, pour les enfants âgés de moins de 18 ans.

c) Médicaments

Les médicaments nécessaires aux traitements prescrits par le médecin ou le dentiste sont fournis à la pharmacie. Pour les médicaments pris en charge par l'assurance maladie, le patient n'a pas d'avance de frais à faire. Il participe à hauteur de 10 % du prix de vente du médicament avec un minimum de 5 € et un maximum de 10 €, sans que cette participation puisse excéder le prix du médicament.

Pour certains groupes de médicaments il est fait application de ce que l'on appelle les «montants fixes». Il s'agit de médicaments figurant sur une liste et pour lesquels un prix maximum est fixé. Si le prix du médicament prescrit ou choisi est supérieur au montant fixe, l'assuré doit supporter, en plus de sa participation, la différence entre le taux fixe et le prix du médicament.

d) Lunettes

Les frais d'optique sont remboursés pour les enfants âgés de moins de 18 ans et pour les personnes dont la vision est gravement atteinte.

e) Hospitalisation

Les frais d'hospitalisation dans un établissement agréé sont pris en charge par l'assurance maladie. En principe, le patient doit simplement supporter le paiement de 10 € par journée d'hospitalisation pour 28 jours maximum par année civile. Les enfants âgés de moins de 18 ans sont exemptés du paiement de la participation.

Si l'assuré choisit, sans raison l'y contraignant, un hôpital autre qu'un de ceux cités pour l'affection médicale, il peut avoir à sa charge la totalité ou une partie des frais supplémentaires. De plus, s'il demande des services particuliers tels que les soins dispensés par le chef de service lui-même, les prestations médicales dispensées en plus du prix forfaitaire de la journée d'hospitalisation sont facturées à l'assuré et restent à sa charge.

f) Frais de transport

Les frais de transport peuvent être pris en charge, sous certaines conditions, avec une participation du patient de 10 % ou au minimum 5 € et au maximum 10 € par trajet, sans que cette participation puisse excéder les frais réels du transport.

g) Réduction ou exemption de participation

La participation aux frais (tous types) peut être réduite partiellement ou totalement en fonction de la situation sociale et des revenus familiaux*. Le plafond de participation dépend de la composition de la famille et de ses ressources brutes.

Pour les personnes atteintes de maladies chroniques en traitement permanent pour la même affection, il existe une exonération des frais restant à leur charge si au cours d'une année civile elles ont dépensé au moins 1 % de leurs ressources brutes. Elles sont alors intégralement exonérées de ces suppléments pour la suite du traitement.

Les assurés qui ne sont pas atteints d'une maladie chronique bénéficient de la clause dite "de surcharge" ; la participation ne doit pas excéder 2 % des ressources brutes du ménage.

Les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans sont exemptés de participation aux frais des prestations en nature, sauf pour les prothèses dentaires et les frais de transport.

* Sont considérées comme revenus familiaux : toutes les ressources financières de l'assuré et des membres de sa famille vivant dans le même ménage.

2 - Prestations en espèces

Comme pour les prestations en nature, il n'existe pas de durée minimum d'affiliation pour obtenir l'indemnité de maladie (krankengeld).

En règle générale, les salariés en état d'incapacité de travail conservent le droit au paiement de leur rémunération par leur employeur durant les 6 premières semaines d'incapacité.

Les indemnités sont versées sans délai de carence.

Les indemnités journalières servies par la caisse d'assurance maladie (quand le salaire n'est plus maintenu par l'employeur) correspondent à 70 % du salaire soumis à cotisations sans pouvoir excéder 90 % du dernier salaire net de l'assuré.

En règle générale, les indemnités journalières sont servies pour une même maladie pour au maximum 78 semaines sur une période de 3 ans.

Indemnités journalières en cas de maladie d'un enfant

En cas de maladie d'un enfant âgé de moins de 12 ans* nécessitant une assistance de la part de l'assuré, ce dernier peut percevoir des indemnités journalières pendant au maximum** :

Il ne peut pas être accordé plus de 25 jours par parent et par an ou 50 jours pour le parent isolé. Ces indemnités ne sont servies que si l'assuré doit s'absenter de son travail et qu'aucune personne vivant au foyer ne peut assumer cette garde.

* Ou sans limite d'âge s'il s'agit d'un enfant handicapé.
** La limite de durée de versement ne s'applique pas lorsque l'enfant souffre d'une maladie mortelle.

Assurance maternité

Les femmes affiliées au régime légal de l'assurance maladie à titre d'assurées ou d'ayants-droit, peuvent en cas de maternité prétendre à des prestations en nature et des prestations en espèces liées aux revenus.

Les mères affiliées à l'assurance légale par l'intermédiaire de leur conjoint ou de leur père et les femmes salariées non affiliées à l'assurance maladie légale, peuvent bénéficier de prestations en nature et de prestations en espèces forfaitaires financées par l'État fédéral.

1 - Prestations en nature

Les prestations en nature sont servies sans condition de stage préalable. Les examens destinés au diagnostic de la grossesse, les soins auxiliaires ainsi que l'assistance d'une sage-femme pendant la grossesse et après l'accouchement sont gratuits.

2 - Prestations en espèces

Ouvre droit à l'indemnité de maternité (mutterschaftsgeld), la femme affiliée au régime légal de l'assurance maladie au début du congé, à titre obligatoire ou volontaire, et qui peut prétendre aux indemnités journalières de maladie, ou la femme qui a une relation de travail mais ne peut pas percevoir de rémunération du fait du congé de maternité.

L'indemnité de maternité est versée durant 6 semaines avant l'accouchement et 8 semaines après ou 12 semaines après en cas de naissances multiples ou avant terme. Dans le cas d'un accouchement prématuré, le congé de maternité postnatal est prolongé par le nombre de jours n'ayant pas pu être pris auparavant.

Montant

Salariées : le montant de l'indemnité de maternité pour les femmes salariées correspond à la rémunération nette journalière moyenne des 13 semaines ou des 3 mois précédant immédiatement le congé prénatal, dans la limite de 13 € par jour civil. L'employeur verse la différence entre l'indemnité de maternité et le salaire net antérieur.

Les femmes co-assurées ou salariées non assurées à l'assurance maladie légale (par exemple les femmes affiliées à une assurance maladie privée) perçoivent une indemnité égale à 210 € maximum (2015), versée par l'Office fédéral des assurances sociales à Bonn (Bundesversicherungsamt, Mutterschaftsgeldstelle, Friedrich-Ebert-Allee 38, 53113 Bonn, Allemagne, www.mutterschaftsgeld.de).

L'indemnité de maternité n'est pas assujettie à l'impôt ou aux cotisations sociales.