Le régime belge de sécurité sociale (salariés) 4 - Accidents du travail, maladies professionnelles

2016

4.1. CHAMP D'APPLICATION

La loi sur les accidents du travail est applicable de plein droit à toute personne assujettie à un régime de sécurité sociale, au régime général des travailleurs salariés ou à celui des marins.

Les dispositifs abordés ci-dessous concernent les travailleurs salariés du secteur privé.

Les démarches :

Le salarié doit déclarer auprès de son employeur tout accident survenu sur le lieu ou le trajet du travail.

L'employeur est ensuite tenu de faire parvenir la déclaration de l'accident à son entreprise d'assurances, accompagnée d'un certificat médical, dans les 8 jours à compter du lendemain de l'accident.

Si l'entreprise reconnaît l'accident comme un accident du travail, elle prendra en charge les frais médicaux de la victime et son éventuelle indemnité d'incapacité de travail.

4.2. ACCIDENTS DU TRAVAIL

4.2.1. Notion d'accident

Peut être reconnu comme accident du travail :

4.2.2. Réparation

Prestations en nature

La victime a droit, à charge de l'assureur, aux soins médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, hospitaliers et d'appareillage nécessités par l'accident. Les frais sont pris en charge par l'assureur sur demande écrite accompagnée des documents originaux remis par le prestataire de soins. Dans certains cas, les frais de déplacement et de visite peuvent également être remboursés.

Généralement, la victime a le libre choix du médecin ou de l'hôpital. Dans ce cas, elle est remboursée sur la base des tarifs applicables en matière d'assurance maladie. Si les honoraires du prestataire de soins sont supérieurs aux tarifs de l'assurance maladie, la victime doit en principe payer la différence.

NB : Il se peut que l'assureur agréé ou l'employeur ait instauré à ses propres frais un service médical, pharmaceutique et hospitalier. Dans une telle hypothèse, le salarié n'a plus le libre choix et devra se faire soigner dans ce service. Les soins dispensés dans de telles structures sont gratuits.

Prestations en espèces pour incapacité temporaire

En cas d'incapacité temporaire de travail, une indemnité peut être versée pour incapacité totale ou partielle.

Lors d'une incapacité temporaire totale, la victime a droit, à partir du jour qui suit celui du début de l'incapacité, à une indemnité journalière égale à 90 % de la rémunération quotidienne moyenne. La rémunération quotidienne moyenne est égale à la rémunération effective des 365 jours qui précèdent l'accident du travail, dans la limite d'un plafond*, divisée par 365.

L'indemnité est versée pour tous les jours de la semaine, y compris le week-end.

Pour le jour de l'accident, la victime perçoit une indemnité égale à la perte de salaire due à l'accident.

En cas d'incapacité temporaire partielle et de reprise du travail à temps partiel, l'entreprise d'assurance verse la différence entre la rémunération que la victime perçoit et celle qu'elle percevait avant l'accident.

* Pour les accidents survenus à compter du 1er janvier 2016, ce plafond est égal à 41 442,43 €. Par ailleurs, la rémunération de référence ne peut pas être inférieure à 6 439,20 €.

Incapacité permanente

Lorsque l'incapacité devient permanente, l'indemnité journalière est remplacée par une allocation annuelle à compter de la date de consolidation. Le montant de l'allocation correspond à la rémunération de base* multipliée par le taux d'incapacité permanente. Toutefois, si le taux d'incapacité de travail est inférieur à 5 %, l'indemnité annuelle est réduite de moitié et si le taux est compris entre 5 % et 10 % le montant de l'indemnité est réduit d'un quart.

* La rémunération de base correspond à la rémunération effective des 365 jours qui précèdent l'accident du travail, dans la limite d'un plafond, divisée par 365.

Majoration pour l'assistance d'une tierce personne

Une allocation complémentaire peut être versée si l'état de la victime nécessite l'aide d'une tierce personne pour accomplir les actes courants du quotidien.

Le montant maximum annuel de l'allocation est égal à 12 fois le revenu minimum mensuel moyen garanti*.

* Pour plus d'informations sur le revenu minimum mensuel moyen garanti (RMMMG), voir la page dédiée sur le site du Service public fédéral Emploi, Travail et Concertation sociale.

Révision de l'allocation

Une demande en révision de l'allocation peut être présentée dans un délai de 3 ans suivant la consolidation. À l'expiration de ce délai, les conséquences de l'accident sont définitivement fixées et l'allocation annuelle pour incapacité permanente de travail est transformée en rente viagère dont le montant est égal à celui de l'allocation annuelle. Toutefois, si une aggravation survient après ce délai et porte l'incapacité permanente à un taux au moins égal à 10 %, il est possible de demander une allocation d'aggravation. 

Rachat de la rente

À l'expiration du délai de révision, la victime dont le taux d'incapacité s'élève à plus de 19 % peut demander à tout moment la transformation d'un tiers au maximum de sa rente en capital. Le rachat est constaté par le juge du tribunal du travail après examen du bien-fondé de la demande.

Survivants
Indemnités pour frais funéraires et frais de transfert de la victime

L'indemnité pour frais funéraires, servie en cas de décès de la victime, correspond à 30 fois la rémunération quotidienne moyenne de la victime. Cette somme est versée par l'assureur à la personne qui a assumé les frais d'obsèques.

L'assureur prend également en charge les frais de transfert de la victime, quel que soit le lieu du décès (y compris à l'étranger), vers le lieu d'enterrement.

Rentes dues aux ayants droit

Peuvent prétendre à une rente de survivants le conjoint ou le cohabitant légal, les enfants, les ascendants, les petits-enfants, les frères et sœurs. La loi tient compte d'un critère de dépendance économique dont la notion diffère selon la catégorie dont relève l'ayant droit.

Le conjoint, le cohabitant légal et les enfants bénéficient d'une présomption de dépendance à l'égard de la victime. Les autres ayants droit (ascendants, petits-enfants, frères et sœurs) devaient vivre sous le même toit que la victime ou, à défaut, apporter la preuve qu'ils profitaient directement de la rémunération de la victime.

La rente de conjoint survivant est servie à vie ; le remariage éventuel du conjoint n'a aucune influence sur son versement. En ce qui concerne les orphelins, la rente est servie jusqu'à 18 ans ou tant qu'ils bénéficient des allocations familiales. La rente que touchent les parents de la victime peut être accordée à vie s'il s'avère que le défunt était leur principale source de revenus ; si ce n'est pas le cas, elle est allouée uniquement jusqu'à la date à laquelle la personne décédée aurait atteint l'âge de 25 ans.

* La rémunération de base correspond à la rémunération effective des 365 jours qui précèdent l'accident, dans la limite d'un plafond, divisée par 365.

4.2.3. Intervention du Fonds des accidents du travail

Le Fonds des accidents du travail (FAT) intervient comme fonds de garantie au bénéfice des victimes et de leurs ayants droit. Il peut accorder la réparation prévue par la loi sur les accidents du travail lorsque l'employeur n'a pas conclu de contrat d'assurance, ou lorsque l'assureur ne s'acquitte pas de ses obligations. Il indemnise également les gens de mer.

Enfin, le FAT est chargé de certaines interventions pour les accidents survenus avant le 1er janvier 1988 (date à laquelle cette charge a été transférée aux organismes assureurs).

4.3. MALADIES PROFESSIONNELLES

Les maladies professionnelles font l'objet d'une liste fixée par arrêté royal.

Dans ce système, la victime dispose d'une double présomption en sa faveur si elle démontre qu'elle a été exposée au risque professionnel, et qu'elle est atteinte d'une des maladies inscrites sur la liste.

Il existe toutefois un système ouvert permettant au travailleur de bénéficier d'une indemnisation en cas d'affection d'origine professionnelle ne figurant pas sur la liste. Il appartient alors au travailleur de prouver le lien de causalité entre la maladie et la profession ainsi que l'exposition au risque.

4.3.1. Prestations en nature

La victime d'une maladie professionnelle ouvre droit au remboursement des soins de santé nécessaires au traitement de la maladie. La mutualité rembourse une partie des frais selon les règles de l'assurance maladie-invalidité obligatoire.

Le Fonds des maladies professionnelles (FMP) peut prendre en charge le ticket modérateur et, de manière exceptionnelle, les soins de santé qui ne sont pas couverts par le régime d'assurance maladie.

4.3.2. Incapacité temporaire

Les indemnités d'incapacité temporaire sont calculées de la même manière que celles servies en cas d'accident du travail (cf. ci-dessus). Toutefois, pour pouvoir y prétendre, il faut que l'arrêt du travail dure au moins 15 jours.

4.3.3. Incapacité permanente

Lorsque l'incapacité devient permanente, la victime reçoit une allocation annuelle calculée de la même manière que celle servie en cas d'accident du travail (cf. ci-dessus). Compte tenu du caractère évolutif des maladies professionnelles, la révision de l'allocation annuelle est toujours possible et n'est pas limitée à une période de 3 ans, comme c'est le cas en matière d'accident du travail.

4.3.4. Décès

En cas de décès des suites d'une maladie professionnelle, les frais funéraires (dans la limite d'un plafond) et les frais de transport du défunt au lieu d'inhumation (frais réels) sont remboursés. Les survivants peuvent bénéficier d'allocations annuelles comme pour les accidents du travail.