Le régime belge de sécurité sociale (salariés) 2 - Maladie-invalidité

2016

L'assurance obligatoire maladie-invalidité couvre les soins de santé, les indemnités d'incapacité de travail et d'invalidité, les indemnités de maternité, de paternité et d'adoption.

Disparition progressive de la carte carte d'identité sociale (SIS)
Depuis fin 1998 et jusqu'en 2014, tous les bénéficiaires de l'assurance maladie du régime belge disposaient d'une carte d'identité sociale (carte SIS) qui faisait office de carte d'assurance. Depuis le 1er janvier 2014, la carte SIS est progressivement remplacée par un nouveau système généralisé d'identification électronique.
Plus d'informations sur la disparition de la carte SIS sur le site de l'INAMI.

Dossier médical global (DMG)

Le patient peut demander à son médecin généraliste le dossier médical global (DMG) afin de bénéficier d'un remboursement plus avantageux lors des consultations ou visites effectuées par ce dernier.

Le tarif de remboursement dépend de la catégorie à laquelle appartient le patient en fonction de son âge, de la gravité de l'affection dont il est atteint et selon qu'il est titulaire ou non de l'intervention majorée.

Pour obtenir un DMG, il faut en principe payer un montant forfaitaire (30 € depuis le 1er février 2015) qui est remboursé par l'organisme assureur. Il est également possible de bénéficier du régime du tiers payant ; l'organisme assureur réglant directement le médecin.

Le DMG s'applique jusqu'à la fin de la 2e année civile qui suit son ouverture.

Exemple :

  • Un DMG ouvert le 20 janvier 2015 donne droit à un meilleur remboursement jusqu'au 31 décembre 2017.

2.1. SOINS DE SANTÉ

L'assurance soins de santé couvre pratiquement toute la population : les travailleurs salariés et assimilés, les travailleurs indépendants et assimilés, les autres catégories (pensionnés, étudiants, handicapés, bénéficiaires du revenu d'intégration, etc.), ainsi que les ayants droit des personnes précitées.

2.1.1. Bénéficiaires

Peuvent prétendre aux prestations : les assurés et leurs ayants droit. Sont assurés : les travailleurs salariés et assimilés ainsi que les personnes qui interrompent ou cessent leur activité donnant lieu à assujettissement. Il s'agit des travailleurs reconnus incapables de travailler, les travailleurs en chômage « contrôlé », les travailleuses qui interrompent leur activité à partir du 5e mois de grossesse, les titulaires de pension.

Peuvent être reconnus comme ayants droit : les personnes à charge de l'assuré (le conjoint marié, le conjoint non divorcé mais séparé de fait ou de corps, les cohabitants, les enfants âgés de moins de 25 ans, petits-enfants, arrière-petits-enfants, ascendants, etc.).

Pour être reconnu comme personne à charge, il faut remplir ces deux conditions :

2.1.2. Conditions d'octroi des prestations

Pour ouvrir droit aux prestations, les bénéficiaires doivent s'affilier à un organisme assureur (mutualité), lui-même affilié à une union nationale de mutualité agréée, ou s'inscrire à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité (CAAMI).

L'organisme assureur peut accepter, refuser, ou subordonner l'affiliation à certaines conditions, telle la souscription d'une assurance complémentaire. La caisse auxiliaire est tenue d'inscrire tout bénéficiaire qui lui en fait la demande sans condition de souscription d'assurance complémentaire.

Le droit aux soins de santé ne s'ouvre que si les cotisations ont été payées et atteignent une valeur minimale. Si tel n'est pas le cas, une cotisation supplémentaire doit être versée.

2.1.3. Prestations

Le droit aux prestations est normalement ouvert dès le moment où la personne acquiert la qualité d'assuré. Toutefois, dans certaines circonstances exceptionnelles un stage doit être accompli. Cette mesure est applicable aux personnes qui n'ont pas respecté leurs obligations en matière de cotisations personnelles lors de leur précédente inscription.

Soins médicaux et dentaires

Bon à savoir :

Il existe, comme en France, des conventions entre les praticiens et l'assurance maladie. Ces accords fixent les honoraires à respecter et les conditions dans lesquelles les honoraires peuvent être dépassés ; ainsi, un médecin peut limiter le respect des tarifs fixés par l'accord à une partie de son activité professionnelle, se réservant le droit de fixer librement ses honoraires pour l'autre partie.

Il est également autorisé un dépassement d'honoraires lorsque le patient manifeste des exigences particulières (par exemple : visite non urgente réclamée par le patient en dehors du programme de la tournée normale du médecin, appel de nuit lorsque le médecin n'est pas de garde, etc.).

L'assuré choisit librement son médecin ou dentiste. Certains professionnels de santé appliquent le régime du tiers payant, d'autres remplissent une « attestation de soins donnés » que le patient doit ensuite envoyer à sa mutualité afin de se faire rembourser.

Depuis le 1er octobre 2015, les bénéficiaires de l'intervention majorée ne règlent à leur médecin généraliste que la part à leur charge, sauf en cas de visite à domicile. Ce système de tiers payant social peut également s'appliquer à d'autres situations, mais il n'y a alors pas d'obligation pour le médecin de l'accepter.

Le taux de remboursement est fixé en principe en moyenne à 75 % du tarif de responsabilité belge. Les frais restant à la charge du patient sont diminués lorsque celui-ci consulte un spécialiste sur prescription du généraliste. Cette réduction est toutefois limitée à une consultation annuelle par spécialisation médicale et ne concerne que les patients ayant ouvert un dossier médical global (DMG).

Les soins dentaires de base pour les enfants de moins de 18 ans sont entièrement remboursés par la mutuelle ; les appareils et autres soins d'orthodontie le sont partiellement. 

Produits pharmaceutiques

L'assuré choisit librement la pharmacie où il se procure les médicaments prescrits par le médecin ou le dentiste.

Pour les médicaments dits spécialités pharmaceutiques [nomenclature (liste) des spécialités pharmaceutiques remboursables], la participation du patient varie en fonction de la catégorie de remboursement :

Les quotes-parts personnelles pour les médicaments fournis durant une hospitalisation et pour les médicaments des catégories A, B et C sont prises en compte dans la détermination du maximum à facturer (ne sont pas incluses : les interventions personnelles des catégories Cs et Cx).

Hospitalisation

En principe, l'assuré a le libre choix de l'hôpital parmi les établissements agréés. Le patient supporte une participation journalière (frais fixes) aux frais de pharmacie de 0,62 € par jour en cas d'hospitalisation dans un hôpital général.

Il doit en outre payer des frais journaliers dont le montant dépend de sa situation et du nombre de jours d'hospitalisation (montants au 1er janvier 2016) :

Maximum à facturer (MàF)

Le maximum à facturer (MàF) offre à chaque famille la garantie qu'elle n'aura pas à dépenser plus d'un montant plafond pour les soins de santé pour une année civile (en fonction des revenus du ménage). Lorsque les frais à charge dépassent le plafond applicable à la situation, le reste des frais médicaux est intégralement remboursé par la mutualité.

Il existe trois types de maximum à facturer (MàF) :

Un quatrième MàF est susceptible de s'ajouter aux trois précédents : le MàF pour les malades chroniques. Il diminue de 100 € le plafond annuel lorsqu'un des membres du ménage bénéficie du statut « affection chronique » pour l'année concernée ou a eu des frais de santé à sa charge supérieurs à 450 € par année sur les 2 ans précédant l'année en cours.

• Le maximum à facturer social (MàF social)

* Bénéficiaire de l'intervention majorée (statut BIM)

Les personnes bénéficiaires de prestations d'aides sociales ou celles titulaires de certaines prestations d'assurance et dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond bénéficient d'une intervention majorée de l'assurance.

Dans certains cas, le statut BIM est accordé automatiquement ; dans d'autres, il faut en faire la demande auprès de la mutualité.

Le MàF social est octroyé à tous les membres du ménage (le ménage étant constitué du bénéficiaire*, de son conjoint ou partenaire et de leurs personnes à charge) dès lors qu'il existe au moins un bénéficiaire de l'intervention majorée* et que les frais de santé annuels du ménage atteignent 450 €. Au-delà de ce montant, l'assurance intervient à 100 %.

• Le maximum à facturer revenus (MàF revenus)

Le montant de l'intervention personnelle à atteindre varie en fonction des revenus annuels nets imposables du ménage. Le ménage pris en compte est le « ménage registre national ».

Fourchettes de revenus et plafonds (2016)
Plafond de revenus
(€)
Plafond d'interventions
personnelles (€)
Jusqu'à 17 879,74 450
Entre 17 879,75 et 27 486,76 650
Entre 27 486,77 et 37 093,81 1 000
Entre 37 093,82 et 46 300,54 1 400
À partir de 46 300,55 1 800
• Le maximum à facturer pour les enfants de moins de 19 ans

Le MàF pour les enfants de moins de 19 ans consiste en une protection supplémentaire. Le montant maximum de la participation est fixé à 650 € quels que soient les revenus de la famille.

2.1.4. Fonds spécial de solidarité

Le Fonds spécial de solidarité a été mis en place afin d'éviter qu'un patient dans une situation médicale grave renonce à une prestation médicale essentielle, particulièrement chère et non remboursée par l'assurance maladie obligatoire. Ce fonds fonctionne au sein de l'INAMI et dispose d'un budget annuel limité.

Les demandes au Fonds spécial de solidarité doivent répondre à certaines conditions pour donner droit à une intervention. Elles doivent être introduites auprès du médecin-conseil de la mutualité dont dépend l'assuré dans les 3 ans qui suivent la prestation. Il est également possible de formuler une demande de principe afin de s'assurer qu'un acte médical à venir peut relever de cette procédure.

2.2. INDEMNITÉS D'INCAPACITÉ DE TRAVAIL

L'assurance indemnités a pour objet d'indemniser le travailleur qui se trouve incapable d'exercer son activité par suite de maladie ou d'accident (de la vie privée).

2.2.1. Bénéficiaires

Peuvent bénéficier des indemnités d'incapacité de travail : les travailleurs salariés et assimilés ainsi que les demandeurs d'emploi qui ne peuvent plus travailler à cause d'une maladie ou d'un accident (autre qu'une maladie professionnelle ou un accident du travail).

2.2.2. Conditions d'ouverture des droits

* Évaluation de la capacité de gain :

Pendant les 6 premiers mois, l'incapacité de travail est en principe évaluée uniquement en fonction de la dernière activité professionnelle. Il est ensuite tenu compte de toutes les activités exercées dans le passé et de celles qui pourraient être exercées étant donné la formation professionnelle de l'intéressé.

Pour ouvrir droit aux prestations, il convient de remplir les critères suivants :

2.2.3. Prestations

Indemnité d'incapacité primaire

L'indemnité d'incapacité de travail est versée par la mutualité, pour chaque jour ouvrable de la période d'un an prenant cours à la date de début de l'incapacité de travail (ou pour chaque jour de cette même période assimilé à un jour ouvrable).

Elle s'élève à 60 % de la rémunération brute journalière perdue, dans la limite d'un plafond. En régime de 6 jours, la rémunération journalière perdue est calculée en divisant le salaire brut mensuel par 26.

Le plafond journalier dépend de la date à laquelle l'incapacité a débuté (plafonds en € bruts) :

Début de l'incapacité Plafond journalier
régime de 6 jours/semaine
Avant le 01/01/2005 125,8507 €
Du 01/01/2005 au 31/12/2006 128,3676 €
Du 01/01/2007 au 31/12/2008 129,6514 €
Du 01/01/2009 au 31/12/2010 130,6885 €
Du 01/01/2011 au 31/03/2013 131,6033 €
Du 01/04/2013 au 31/03/2015 134,2354 €
À partir du 01/04/2015 135,9133 €

La loi sur le salaire garantit aux employés le maintien de la rémunération par l'employeur pendant les 30 premiers jours d'incapacité. S'agissant des ouvriers, les employeurs maintiennent le versement du salaire durant les 7 premiers jours d'incapacité, puis une partie du salaire du 8e au 30e jour d'incapacité.

Les indemnités ne sont pas servies durant la période pendant laquelle le salaire est versé par l'employeur.

Minimum

À partir du 7e mois d'incapacité de travail, l'indemnité journalière ne peut pas être inférieure à un montant, qui dépend de la situation familiale de l'assuré :

Indemnité minimum à partir du 1er juin 2016 (par jour)
Travailleurs réguliers
avec charge de famille 56,17 €
isolé sans charge de famille 44,95 €
cohabitant sans charge de famille 38,54 €
Travailleurs non réguliers
avec charge de famille 44,48 €
sans charge de famille, isolé ou cohabitant 33,36 €

Source : Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI), « Montant minimal de votre indemnité à partir du 7e mois d'incapacité de travail ». Version en ligne le 04.07.2016.

Indemnités d'invalidité

Lorsque l'incapacité de travail se prolonge au-delà d'un an, une indemnité d'invalidité est versée mensuellement à l'intéressé. Celle-ci peut éventuellement être servie jusqu'à l'âge de la retraite, pour autant que le bénéficiaire remplisse les conditions médicales.

Le Conseil médical de l'invalidité de l'INAMI décide de la reconnaissance de l'invalidité et des prolongations éventuelles sur la base d'un rapport médical établi par le médecin-conseil de la mutualité du salarié.

Montant : le montant de l'indemnité d'invalidité dépend de la situation familiale de l'intéressé et du dernier salaire brut.

Calcul de l'indemnité d'invalidité
Personne ayant charge de famille 65 % du dernier salaire brut
Personne isolée 55 % du dernier salaire brut
Personne avec cohabitant 40 % du dernier salaire brut

Les indemnités journalières minimales sont les mêmes que pour l'incapacité de travail à partir du 7e mois.

2.2.4. Cumul avec l'exercice d'une activité professionnelle

Les indemnités pour incapacité de travail peuvent être cumulées avec les revenus tirés d'une activité professionnelle. L'activité ne doit pas mettre la santé du titulaire en péril et le taux d'incapacité doit rester d'au moins 50 % sur le plan médical. Dans ce cas,

À noter :

Depuis le 12 avril 2013, le travailleur en incapacité de travail qui souhaite reprendre un travail adapté à son état de santé ne doit plus obtenir l'autorisation préalable du médecin-conseil. Toutefois, l'intéressé doit transmettre une demande d'autorisation au médecin-conseil de sa mutualité au plus tard le 1er jour ouvrable qui précède immédiatement la reprise de travail. Le médecin-conseil prendra ensuite la décision dans un délai de 30 jours ouvrables suivant la reprise du travail.

2.2.5. Aide d'une tierce personne

Le besoin de l'assistance d'une tierce personne est évalué (par le médecin-conseil de la mutualité) à l'aide de scores obtenus pour 6 activités :

Pour chaque activité on attribue un score de 0 à 3 en fonction des tâches concrètes que la personne peut encore effectuer. Pour ouvrir droit à l'indemnité pour tierce personne, il faut obtenir 11 points ou plus pour les six activités sur un total de 18 points.

Cette indemnité forfaitaire est attribuée au plus tôt à partir du 4e mois d'incapacité. Elle est versée par la mutualité en même temps que les indemnités de maladie.

Au 1er juin 2016, son montant s'élève à 20,40 € par jour (régime de 6 jours par semaine). Elle n'est pas soumise à l'impôt.

2.3. MATERNITÉ

Le repos de maternité donne lieu au versement de l'indemnité de maternité. L'assurance maternité concerne toutes les bénéficiaires du droit aux indemnités de maladie : travailleuses assujetties, chômeuses, invalides, etc.

  • Les indemnités sont versées par les mutualités.
  • Les prestations en nature dues pendant la grossesse sont servies dans le cadre de l'assurance soins de santé (cf. titre 2.1. ci-dessus).

2.3.1. Conditions d'octroi des prestations

Les conditions d'ouverture des droits aux prestations de maternité sont les mêmes que celles fixées dans le cadre de l'assurance incapacité de travail (cf. titre 2.2. ci-dessus).

La durée du repos de maternité est fixée à 15 semaines et se compose de 2 périodes : 

Le repos prénatal débute au plus tôt 6 semaines avant la date présumée de l'accouchement. 5 semaines sont facultatives et peuvent être reportées après la période de repos postnatal. La semaine qui précède la date présumée de l'accouchement est obligatoire. 

Le repos postnatal s'étend sur les 9 semaines qui suivent l'accouchement. En cas de naissances multiples, 4 semaines supplémentaires de repos sont accordées (2 semaines avant l'accouchement et 2 semaines après, soit au total 19 semaines de repos de maternité). Cette période de repos supplémentaire n'est pas obligatoire.

2.3.2. Montant

Le montant de l'indemnité de maternité diffère selon qu'il s'agit de salariées liées par un contrat de travail ou de personnes en situation de chômage :

Salariées sous contrat

Le montant de l'indemnité durant les 30 premiers jours de repos est fixé à 82 % de la rémunération antérieure non plafonnée. À partir du 31e jour de repos et en cas de prolongation, le taux est ramené à 75 % de la rémunération plafonnée (soit un maximum de 101,94 € par jour à compter du 1er juin 2016).

Personnes au chômage

La prestation est composée d'une indemnité de base et d'une indemnité dite complémentaire. L'indemnité de base est égale à 60 % de la rémunération plafonnée et ne peut pas excéder le montant de l'allocation de chômage de l'intéressée. Durant les 30 premiers jours de repos, l'indemnité complémentaire est égale à 19,5 % de la rémunération plafonnée ; elle passe à 15 % de ce montant à compter du 31e jour. Montants maximaux au 1er juin 2016 : 108,05 € durant les 30 premiers jours et 101,94 € à compter du 31e jour.

2.4. PATERNITÉ ET ADOPTION

La loi du 10 août 2001 relative à la conciliation entre l'emploi et la qualité de la vie a instauré un congé de paternité et d'adoption pour les travailleurs liés par un contrat de travail.

Le congé de paternité ou de naissance* est de 10 jours et doit être pris dans les 4 mois qui suivent la naissance. Les jours de congé peuvent être pris en une seule fois ou en plusieurs.

Les conditions d'ouverture de droits aux prestations de congé paternité ou de naissance sont les mêmes que celles fixées dans le cadre de l'assurance incapacité de travail (cf. titre 2.2. ci-dessus).

* Le congé de paternité ou de naissance vise les pères ou les conjoint(e)s ou les cohabitant(e)s (soit le/la cohabitant(e) légal(e), soit le/la cohabitant(e) de fait pouvant justifier d'une cohabitation ininterrompue de 3 ans précédant la naissance).

Le congé d'adoption peut être pris par le père adoptif ou la mère adoptive. La durée de congé est en principe limitée à :

* Ces durées sont doublées si l'enfant est atteint d'un degré de handicap physique ou mental d'au moins 66 %.

Contrairement au congé de paternité ou de naissance, le congé d'adoption doit être pris en une fois et uniquement par semaine(s) complète(s).

L'employeur maintient le salaire pendant les 3 premiers jours de congé et une indemnité au taux de 82 % du salaire brut plafonné est versée par l'organisme assureur du bénéficiaire pendant le reste de la période ; soit un montant maximum journalier de 111,45 € (à compter du 1er juin 2016).

NB : Pour pouvoir prétendre à ces prestations, le travailleur doit être lié par un contrat de travail et doit également satisfaire aux conditions d'ouverture de droit fixées dans le cadre de l'assurance incapacité de travail (cf. titre 2.2. ci-dessus). Le chômeur indemnisé ne peut pas prétendre à ces prestations.

2.5. AUTRES PRESTATIONS

Dans le cadre de l'interruption de carrière, des indemnités peuvent être servies par l'Office national pour l'emploi (ONEM) en cas de congé parental ou de congés pour assistance médicale ou pour soins palliatifs. Cf. chapitre 5 - Chômage.