Le régime belge de sécurité sociale (salariés) 2 - Maladie-invalidité

2022

L'assurance obligatoire couvre les soins de santé et les indemnités d'incapacité de travail et d'invalidité, de maternité, de paternité et d'adoption.

A. Soins de santé

1. Bénéficiaires

L'assurance obligatoire soins de santé couvre aussi bien les travailleurs salariés et indépendants que les chômeurs, les pensionnés, les bénéficiaires du revenu d'intégration, les étudiants, les mineurs isolés. A quelques exceptions près, toute la population belge a accès aux soins de santé.

Les assurés et leurs ayants droit peuvent prétendre aux prestations.

Peuvent être reconnus comme ayants droit les personnes à charge de l'assuré qui remplissent 2 conditions :

2. Carte d'identification sociale

Le titre d'identité électronique (eID),  délivré aux personnes inscrites au registre national, permet d'identifier l'assuré par son numéro d'identification de sécurité sociale.

Certains assurés relevant de la sécurité sociale belge n'ont pas droit à un titre d'identité électronique et reçoivent automatiquement une carte isi+.

Ces cartes électroniques permettent au professionnel de santé de consulter en ligne le droit au remboursement des soins de leur patient, afin de déterminer la part à payer directement par ce dernier pour une prestation fournie. Les données d'assurabilité ne font pas l'objet d'un transfert sur la carte mais sont accessibles dans une base de données gérée par les mutualités via le réseau MyCareNet.

3. Dossier médical global

Le patient peut demander à son médecin généraliste l'ouverture d'un dossier médical global (DMG) afin de bénéficier d'un remboursement des consultations plus avantageux.

L'intervention majorée ou le régime préférentiel permet à son bénéficiaire de payer moins cher pour ses soins de santé. En fonction de la situation sociale de l'assuré, c'est un droit automatique ou sur demande auprès de l'organisme assureur.

Pour obtenir un DMG, dans lequel sont centralisées toutes les données médicales de l'assuré, le montant forfaitaire est de 32 €, l'organisme assureur réglant directement le médecin.

Le DMG s'applique jusqu'à la fin de la 2e année civile qui suit son ouverture.

Certaines catégories de personnes ont droit à une intervention majorée de l'assurance.

4. Conditions d'octroi des prestations

Pour ouvrir droit aux prestations, les bénéficiaires doivent s'affilier à un organisme assureur :

Le choix de l'organisme assureur est libre, sauf pour les collaborateurs statutaires de la Société nationale des chemins de fer belges, obligés de s'inscrire auprès de la Caisse des soins de santé de HR Rail.

L'organisme assureur peut accepter, refuser, ou subordonner l'affiliation à certaines conditions, comme par exemple la souscription d'une assurance complémentaire. La CAAMI est toutefois tenue d'inscrire tout bénéficiaire qui lui en fait la demande sans condition.

Le droit aux soins de santé ne s'ouvre que si les cotisations ont été payées et atteignent une valeur minimale. Si tel n'est pas le cas, une cotisation supplémentaire doit être versée.

5. Prestations

Le droit aux prestations est en règle générale ouvert dès le moment où la personne acquiert la qualité d'assuré. Toutefois, dans certaines circonstances, un stage doit être accompli.

a. Soins médicaux et dentaires

L'assuré choisit librement son médecin ou dentiste.

Depuis le 1er janvier 2022, les médecins et dentistes peuvent appliquer le régime du tiers payant à tous les patients et à chaque prestation de santé. Cela ne constitue pas une obligation pour le praticien, sauf dans certains cas précis (notamment pour les bénéficiaires de l'intervention majorée lors d'une consultation chez leur médecin généraliste, sauf en cas de visite à domicile).

Les médecins peuvent désormais utiliser l'attestation électronique à la place de l'attestation papier, qu'ils transmettent à la mutualité du patient.

En principe, l'organisme assureur rembourse entre 60 et 75 % des honoraires payés.

Les frais restant à la charge du patient sont diminués lorsque celui-ci consulte un spécialiste sur prescription du généraliste. Cela ne concerne toutefois que les patients ayant ouvert un DMG, pour une seule consultation annuelle par spécialisation médicale.

Les soins dentaires de base pour les enfants de moins de 18 ans sont entièrement remboursés par la mutualité. Les appareils et autres soins d'orthodontie le sont partiellement.

Il existe, comme en France, des conventions entre les praticiens et l'assurance maladie qui fixent les honoraires à respecter et les conditions dans lesquelles ils peuvent être dépassés.

b. Produits pharmaceutiques

L'assuré choisit librement la pharmacie où il se procure les médicaments prescrits.

Un médicament est :

L'intervention / la part personnelle ou le ticket modérateur correspondent à la partie restant à payer par le patient pour une prestation de santé, après déduction du remboursement par l'assurance.

Les médicaments dits spécialités pharmaceutiques sont pris en charge s'ils figurent dans la nomenclature des spécialités pharmaceutiques remboursables. La participation du patient est consultable dans les listes de référence de cette nomenclature ou via le moteur de recherche de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI).

Certaines préparations magistrales figurant sur les listes des produits remboursables sont partiellement ou totalement prises en charge. L'autorisation préalable du médecin-conseil de la mutualité du patient est obligatoire.

c. Hospitalisation

En principe, l'assuré a le libre choix de l'hôpital parmi les établissements agréés.

Le montant à sa charge dépend de sa situation et du nombre de jours d'hospitalisation (montants à partir du 1er janvier 2022) :

Lors de l'hospitalisation, le patient supporte une participation forfaitaire au coût des médicaments de 0,62 € par jour de soins.

d. Maximum à facturer (MàF)

Le MàF offre à chaque ménage la garantie que le montant de ses soins de santé durant une année civile ne dépassera pas un plafond déterminé. Les frais médicaux à charge dépassant le plafond applicable sont intégralement remboursés par la mutualité.

Il existe 4 types de MàF :

Le MàF revenus
Le revenu net imposable du ménage correspond à la somme de tous les revenus nets de chaque membre du ménage : revenus de biens immobiliers, de biens mobiliers et de capitaux, revenus professionnels et divers, diminués des frais déductibles.

Le montant du plafond varie en fonction du revenu net imposable du ménage, basé sur le revenu annuel perçu l'année N - 2. Si les revenus d'un ménage diminuent jusqu'à devenir inférieurs à l'un des 3 plafonds les plus bas, il est possible de demander à sa mutualité le réexamen de son dossier sur la base de ses revenus actuels.

Tranches de revenus et plafonds 2022
Revenus (€) Plafond (€)
≤ 11 120,00 250,00
De 11 120,01 à 19 894,05 506,79
De 19 894,06 à 30 583,38 732,03
De 30 583,39 à 41 272,75 1 126,20
De 41 272,76 à 51 516,72 1 576,68
≥ 51 516,73 2 027,16
Le MàF social

Les bénéficiaires de l'intervention majorée ont en principe droit au MàF social dès lors que les frais de santé annuels du ménage atteignent 506,79 € (plafond 2022).

Le MàF pour les enfants de moins de 19 ans

Il correspond à une protection supplémentaire. Le plafond par enfant est fixé en 2022 à 732,03 €, quels que soient les revenus du ménage.

Le MàF pour les maladies chroniques

Il diminue de 112,62 € le plafond de l'année N dans 2 cas :

Cette diminution s'applique au MàF revenus, au MàF social et au MàF pour un enfant de moins de 19 ans.

Exemple

Votre ménage se compose de vous-même, votre conjoint et vos 2 enfants.
En 2022, votre plafond total pour le MàF revenus est de 732,03 €.
En 2020 et 2021, votre conjoint était souvent malade : le total des frais à sa charge s'élevait à 500 € en 2021 et 600 € en 2020.
En 2022, votre plafond total est diminué de 112,62 € : il est de 619,41 € au lieu de 732,03 €.

6. Fonds spécial de solidarité

Le Fonds spécial de solidarité (FSS) a été mis en place pour éviter qu'un patient dans une situation médicale grave renonce à une prestation médicale essentielle, particulièrement chère et non remboursée par l'assurance maladie obligatoire. Ce fonds fonctionne au sein de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et dispose d'un budget annuel limité.

Les demandes doivent répondre à certaines conditions et être introduites auprès du médecin-conseil de la mutualité dans les 3 ans qui suivent la prestation. Il est également possible de formuler une demande de principe afin de s'assurer qu'un acte médical à venir peut relever de cette procédure.

B. Indemnités d'incapacité de travail

Cette assurance a pour objet d'indemniser le travailleur qui se trouve incapable d'exercer son activité suite à une maladie ou à un accident de la vie privée (autre qu'une maladie professionnelle ou un accident du travail).

1. Bénéficiaires

Les travailleurs salariés et assimilés ainsi que les demandeurs d'emploi dans l'incapacité de travailler à cause d'une maladie ou d'un accident peuvent bénéficier de ces indemnités.

Le médecin-conseil est attaché à une mutualité. Il est chargé du contrôle de l'incapacité de travail, qu'il peut prolonger ou arrêter.

Pour prétendre à des indemnités, il est nécessaire de déclarer son incapacité de travail auprès de sa mutualité (en joignant un certificat du médecin traitant) et d'obtenir la reconnaissance de cet état par le médecin-conseil. En cas de déclaration tardive, les indemnités sont réduites de 10 % par jour (entre la date d'ouverture des droits et celle de la déclaration).

Quand déclarer votre incapacité de travail ?
Situation Délai pour déclarer Point de départ du délai
Ouvrier 14 jours 1er jour d'incapacité de travail
Employé 28 jours
Chômeur 7 jours Lendemain du 1er jour d'incapacité de travail
Hospitalisé Immédiatement après la sortie de l'hôpital

2. Conditions d'octroi des prestations

Les conditions suivantes doivent être remplies :

3. Prestations

a. Indemnité d'incapacité primaire (première année d'incapacité de travail)

Cette indemnité est versée par la mutualité pendant la première année d'incapacité de travail. Elle s'élève à 60 % du salaire brut journalier perdu, dans la limite d'un plafond salarial.  Celui-ci dépend de la date du début de l'incapacité et s'exprime par jour, en euros, brut, pour un régime de 6 jours par semaine.

Indemnité d'incapacité primaire journalière maximale au 1er août 2022
Début d'incapacité Plafond salarial (€) Indemnité maximale (€)
    01/01/2022 164,0651 98,44
  • Concernant les travailleurs, la rémunération reste à la charge de l'employeur dans un premier temps. Pour les employés, le salaire est maintenu pendant les 30 premiers jours d'incapacité. Pour les ouvriers, l'employeur maintient le versement de la rémunération durant les 7 premiers jours d'incapacité, puis une partie du salaire du 8e au 30e jour. L'indemnité de maladie n'est pas versée pendant le maintien de la rémunération par l'employeur, à l'exception de la période du 15e au 30e jour pour les ouvriers où un complément de la mutualité intervient.
  • Concernant les chômeurs, durant les 6 premiers mois d'incapacité de travail, l'indemnité correspond à l'allocation de chômage, dans la limite de 60 % du salaire brut sur la base duquel l'allocation de chômage est calculée.

 Un montant minimal d'indemnité est garanti à partir du 4e mois.

Le montant minimal est exprimé par jour, en euros, brut, pour un régime de 6 jours par semaine.

Indemnité  d'incapacité primaire journalière minimale au 1er août 2022
Qualité de l'assuré Situation familiale Du 4e au 6e mois A partir du 7e mois
Travailleur régulier avec charge de famille 70,26          70,26          
isolé / 55,95
cohabitant / 47,97
Travailleur non régulier avec charge de famille 59,15 59,15
isolé ou cohabitant 55,95 43,77

b. Indemnité d'invalidité (à partir de la 2e année d'incapacité de travail)

Le Conseil médical de l'invalidité décide de la reconnaissance de l'invalidité et des prolongations éventuelles sur la base d'un rapport médical établi par le médecin-conseil ou d'un examen médical de l'assuré.

Lorsque l'incapacité de travail se prolonge au-delà d'un an, une indemnité d'invalidité est versée mensuellement à l'intéressé. Elle peut être servie jusqu'à l'âge de la retraite si le bénéficiaire remplit les conditions médicales.

Son montant dépend de la situation familiale de l'intéressé et de son dernier salaire brut journalier, limité au plafond salarial.

Calcul de l'indemnité d'invalidité journalière au 1er août 2022

Situation familiale de l'assuré Pourcentage du salaire Indemnité maximale* (€)
avec charge de famille 65 % 106,64
isolé 55 % 90,24
cohabitant 40 % 65,63

* Pour une période d'invalidité à partir du 01/01/2022

Les indemnités journalières minimales sont les mêmes que pour l'incapacité de travail à partir du 7e mois.

4. Cumul avec l'exercice d'une activité professionnelle

Les indemnités pour incapacité peuvent être cumulées avec les revenus tirés d'une activité professionnelle. Le travail doit être compatible avec l'état de santé de l'assuré, et le taux d'incapacité d'au moins 50 % sur le plan médical.

L'assuré en incapacité qui souhaite reprendre un travail adapté à son état de santé doit transmettre une demande d'autorisation au médecin-conseil de sa mutualité au plus tard le 1er jour ouvrable qui précède immédiatement sa reprise de travail. Le médecin-conseil rend sa décision dans un délai de 30 jours ouvrables suivant la reprise du travail.

Le montant de l'indemnité est diminué en fonction du nombre d'heures de travail :

Exemple

Vous êtes en incapacité de travail et percevez des indemnités de 50 € par jour. Le médecin-conseil vous autorise à travailler 10 heures par semaine, pour un équivalent à temps plein de 38 heures : 10/38 = 26 %. Vos indemnités journalières sont réduites de 6 % : 50 - (0,06 x 50) = 47 €.

5. Aide d'une tierce personne

Le besoin de l'assistance d'une tierce personne pour l'accomplissement des actes courants de la vie quotidienne est évalué par le médecin-conseil à l'aide de scores obtenus pour six activités :

Pour chaque activité, le médecin-conseil attribue un score de 0 à 3 en fonction de la capacité de l'assuré à l'effectuer. Pour ouvrir droit à l'allocation pour tierce personne, il faut obtenir au moins 11 points.

Cette indemnité forfaitaire est attribuée au plus tôt à partir du 4e mois d'incapacité. Elle est exonérée d'impôts et versée par la mutualité en même temps que les indemnités de maladie. Au 1er août 2022, son montant s'élève à 26,48 € bruts par jour (régime de 6 jours par semaine).

C. Maternité

Le repos de maternité donne lieu au versement de l'indemnité de maternité. L'assurance maternité concerne toutes les bénéficiaires du droit aux indemnités maladie : travailleuses assujetties et femmes en situation de chômage.

Les indemnités sont versées par les mutualités. Les prestations en nature (soins médicaux) dues pendant la grossesse sont servies dans le cadre de l'assurance soins de santé.

1. Conditions d'octroi des prestations

Pour ouvrir droit aux prestations de maternité, les conditions suivantes doivent être remplies :

2. Prestations

a. Durée

La durée de base du repos de maternité est fixée à 15 semaines et se compose de 2 périodes : 

Le repos prénatal débute au plus tôt 6 semaines avant la date présumée de l'accouchement (8 semaines en cas de naissance multiple). La semaine qui précède la date présumée de l'accouchement est obligatoire, les autres semaines sont facultatives et peuvent être reportées après la période de repos postnatal.

Le repos postnatal obligatoire s'étend sur les 9 semaines qui suivent l'accouchement.

b. Montant

Le montant de l'indemnité de maternité dépend de la qualité de l'assurée et de la période de repos. Il correspond à un pourcentage du salaire brut journalier (dernier salaire ou salaire sur la base duquel l'allocation de chômage est calculée), limité ou non par un plafond salarial (qui est le même que dans le cadre de l'incapacité de travail, cf. partie B.3.a.).

Indemnité de maternité au 1er août 2022
Qualité de l'assurée Pourcentage du salaire brut Indemnité maximale (€)
Pendant les 30 premiers jours de repos A partir du 31e jour de repos Pendant les 30 premiers jours A partir du 31e jour
Salariée 82 %, non plafonné 75 %, plafonné Non plafonné 123,05
Chômeuse allocation chômage + 19,5 %, plafonné allocation chômage + 15 %, plafonné 130,43 123,05

D. Paternité

Le congé de paternité ou de naissance bénéficie au :

Les conditions d'ouverture de droit aux prestations sont les mêmes que celles fixées dans le cadre de l'assurance maternité.

Le congé dure 15 jours maximum (20 jours à partir du 1er janvier 2023) et doit être pris dans les 4 mois suivant l'accouchement. Les jours de congé peuvent être pris en totalité ou en partie, en une fois ou de manière étalée.

L'employeur maintient le salaire pendant les 3 premiers jours de congé. Une indemnité couvrant le reste de la période est versée par l'organisme assureur à la fin du congé, au taux de 82 % du salaire brut limité au plafond salarial, soit un montant maximum journalier de 134,53 € au 1er août 2022.

E. Adoption

Le congé d'adoption bénéficie au travailleur salarié et parent adoptif d'un enfant.

Les conditions d'ouverture de droit aux prestations sont les mêmes que celles fixées dans le cadre de l'assurance maternité.

Le congé dure au maximum 6 semaines et doit être pris dans les 2 mois suivant l'inscription de l'enfant dans les registres de la population, en une fois et uniquement par semaine complète. Le salarié qui souhaite bénéficier du congé d'adoption doit en avertir par écrit son employeur au moins 1 mois à l'avance.

  • Un allongement de la durée du congé d'adoption de 2 semaines, à répartir entre les parents adoptifs, peut être demandé. Ce congé complémentaire passera à 3 semaines à partir du 1er janvier 2023, puis augmentera d'1 semaine tous les 2 ans jusqu'à atteindre 5 semaines à partir du 1er janvier 2027.
  • En cas d'adoption internationale, le congé peut être pris dès le lendemain de l'approbation de la décision par l'autorité compétente.
  • Si l'enfant est atteint d'un handicap, le congé peut être dans certains cas doublé.
  • Le délai pour avertir l'employeur peut être réduit d'un commun accord avec le salarié.

L'employeur maintient le salaire pendant les 3 premiers jours de congé. Le reste de la période, une indemnité est versée par l'organisme assureur du bénéficiaire, au taux de 82 % du salaire brut plafonné, soit un montant maximum journalier de 134,53 € au 1er août 2022.

F. Congé parental d'accueil

Ce congé bénéficie au salarié qui accueille un enfant mineur dans le cadre d'un placement de longue durée.

Le congé dure au maximum 6 semaines (avec prolongation possible de 2 semaines) et doit être pris en une fois dans les 12 mois suivant l'inscription de l'enfant dans les registres de la population.

L'employeur maintient le salaire pendant les 3 premiers jours de congé. Le reste de la période, une indemnité est versée par l'organisme assureur du bénéficiaire, au taux de 82 % du salaire brut plafonné, soit un montant maximum journalier de 134,53 €  au 1er août 2022.