L'assurance obligatoire soins de santé et indemnités couvre les soins de santé, les indemnités d'incapacité de travail et d'invalidité, l'indemnité maternité, de paternité et d'adoption. Depuis fin 1998, tous les bénéficiaires de l'assurance maladie du régime belge disposent d'une carte d'identité sociale (carte SIS) qui fait office de carte d'assurance.
Le patient peut demander à son médecin de famille le DMG et il bénéficie ainsi d'un remboursement plus avantageux lors des consultations ou visites effectuées par le médecin de famille. Le tarif de remboursement dépend de la catégorie à laquelle appartient le patient classé en fonction de son âge et de la gravité de l'affection dont il est atteint. Pour obtenir un DMG du médecin de famille il faut payer 28,15 euros qui sont remboursés par l'organisme assureur. Le DMG reste valable jusqu'à la 2e année civile qui suit son ouverture. Lorsqu'un assuré souscrit un DMG il a la possibilité de payer les honoraires du médecin ou de ne pas faire l'avance des frais et bénéficier du régime du tiers payant, l'organisme assureur règlant directement le médecin
A / SOINS DE SANTÉ
L'assurance soins de santé couvre pratiquement toute la population : les travailleurs salariés et assimilés, les travailleurs indépendants et assimilés, les autres catégories (étudiants, handicapés, résidents, etc.), ainsi que les ayants droit des personnes précitées.
A noter que depuis le 1er janvier 2008, les travailleurs indépendants sont également assurés pour les petits risques dans l'assurance obligatoire.
Peuvent prétendre à des prestations les assurés, mais également leurs ayants droit. Sont assurés, les travailleurs salariés et assimilés, ainsi que les personnes qui interrompent ou cessent leur activité donnant lieu à assujettissement. Il s'agit des travailleurs reconnus incapables de travailler, les travailleurs en chômage "contrôlé", les travailleurs qui interrompent leur activité à partir du cinquième mois de grossesse, les titulaires de pension.
Peuvent être reconnus comme ayants droit, les personnes à charge de l'assuré : le conjoint marié, le conjoint non divorcé, mais séparé de fait ou de corps, notamment lorsqu'il assume la charge d'au moins un enfant considéré comme personne à charge ou lorsqu'il a obtenu une pension alimentaire, les cohabitants, les enfants, petits enfants, arrières petits enfants etc. de moins de 25 ans, les ascendants de l'assuré ou de son conjoint et le cas échéant, leur beaux-pères et belles-mères.
Pour être reconnu comme personne à charge, il faut résider au sein de la famille du bénéficiaire de l'assurance à l'exception notamment de l'époux ou de l'épouse séparé de fait ou de corps et des enfants de moins de 25 ans. Il ne faut pas disposer de revenus (pension, rente, etc. ) supérieurs à 2.191,85 euros par trimestre.
Pour pouvoir obtenir des prestations, les bénéficiaires doivent s'affilier à un organisme assureur, lui-même affilié à une union nationale de mutualité agréée, ou s'inscrire à la caisse auxiliaire d'assurance maladie invalidité.
L'organisme assureur peut accepter ou refuser l'affiliation ou la subordonner à certaines conditions, telle la souscription d'une assurance complémentaire. La caisse auxiliaire est tenue d'inscrire tout bénéficiaire qui lui en fait la demande sans condition de souscription d'assurance complémentaire.
Le droit aux soins de santé ne s'ouvre que si les cotisations ont été payées et atteignent une valeur minimale. Si tel n'est pas le cas, une cotisation supplémentaire doit être payée pour conserver les droits aux soins de santé.
Le droit aux prestations est normalement ouvert dès le moment où la personne acquiert la qualité d'assuré. Toutefois, dans certaines circonstances exceptionnelles un stage doit être accompli. Cette mesure est applicable aux personnes qui, n'ont pas respecté leurs obligations en matière de cotisations personnelles lors de leur précédente inscription (autrement dit lorsqu'elles ont perdu leur droit aux soins de santé depuis plus de deux ans).
Il est tenu compte, pour examiner la condition d'assurance, des périodes d'assurance accomplies sur le territoire d'un autre État, dans le cadre des accords internationaux signés par la Belgique, et parfois même, lorsque le régime dont relevait l'assuré n'est pas visé dans le champ d'application matériel de l'accord.
L'affiliation à l'organisme assureur reste valable jusqu'au terme de la deuxième année écoulée après la dernière année pendant laquelle les assurés et leurs ayants droit y avaient encore droit.
Il existe, comme en France, des conventions entre les praticiens et l'assurance maladie. Ces accords fixent les honoraires à respecter. Ils fixent également les conditions dans lesquelles les honoraires peuvent être dépassés ; ainsi, un médecin peut limiter le respect des tarifs fixés par l'accord à une partie de son activité professionnelle, se réservant le droit de fixer librement ses honoraires pour l'autre partie.
Il est également autorisé un dépassement d'honoraires lorsque le malade manifeste des exigences particulières (par exemples, visite non urgente réclamée par le patient en dehors du programme de la tournée normale du médecin, appel de nuit lorsque le médecin n'est pas de garde, etc.).
Enfin, les médecins conservent le droit de fixer librement leurs honoraires à l'égard des personnes dont les revenus annuels imposables dépassent le montant fixé par l'accord.
L'assuré choisit librement son médecin ou son dentiste. Il paie les honoraires directement au médecin ou au dentiste et se fait ensuite rembourser par l'organisme assureur qu'il a choisi. Le taux de remboursement est fixé en principe en moyenne à 75 % du tarif de responsabilité belge. Afin d'inciter le patient à avoir recours à son médecin généraliste qui détient son dossier, les frais restant à la charge du patient sont diminués lorsque celui-ci consulte un spécialiste sur prescription du généraliste.
Le montant du ticket modérateur peut être réduit à 15% ou 10% pour certaines catégories de personnes notamment les veufs et veuves, les invalides, les pensionnés et les orphelins lorsque leurs revenus ne dépassent pas un certain plafond (fixé à 15.063,45 €, augmentés de 2.788,65 € par personne à charge) (bénéficiaires VIPO), les bénéficiaires d'une allocation aux handicapés, d'un revenu garanti, du revenu d'intégration ou d'une aide équivalente, certains chômeurs (bénéficiaires BIM) ou encore les bénéficiaires du statut OMNIO.
Bénéficient du statut OMNIO, les ménages qui disposent de revenus modestes (17.778,26 € et 2.735,85€ supplémentaire par personne à charge). Ce statut donne droit aux mêmes remboursements que pour les bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance (BIM).
L'assuré choisit librement la pharmacie où il se procure les médicaments prescrits par le médecin ou le dentiste. Il règle directement le montant des frais au pharmacien qui lui délivre un reçu correspondant aux médicaments délivrés:
Pour les spécialités pharmaceutiques remboursables [reprises dans une nomenclature (liste) des spécialités pharmaceutiques], la participation de l'assuré est fonction de leur utilité sociale et thérapeutique :
En cas de prescription d'un médicament générique le ticket modérateur à charge du patient est réduit.
La quote part personnelle forfaitaire pour les médicaments fournis durant une hospitalisation et la quote part personnelle des médicaments de la catégorie A, B et C (patients ambulatoire) sont prises en compte dans la détermination du maximum à facturer. Par contre, l'intervention personnelle des catégories Cs et Cx des médicaments n'est pas incluse dans le calcul du maximum à facturer.
L'assuré a le libre choix de l'hôpital parmi les établissements agréés. Le patient supporte une participation journalière (frais fixes) aux frais de pharmacie de 0,62 € par jour en cas d'hospitalisation dans un hôpital général (0,80 € en hôpital psychiatrique). De plus, il payer des frais journaliers dont le montant dépend de sa situation et du nombre de jours d'hospitalisation.
Pour le premier jour d'hospitalisation, le montant s'élève à 41,41 €, il peut être ramené à 32,29 € pour les enfants à charge, et les chômeurs de longue durée, ou encore à 5,02 € pour les personnes bénéficiant de l'intervention majorée de l'assurance.
A partir du deuxième jour d'hospitalisation et jusqu'au 90e jour, le montant est égal à 5,02 € pour les chômeurs, les bénéficiaires de l'intervention majorée ainsi que leurs enfants à charge, et à 14,14 € pour les autres.
A partir du quatre-vingt-onzième jour d'hospitalisation, les bénéficiaires de l'intervention majorée et chômeurs y compris leurs personnes à charge, les enfants personne à charge ainsi que les titulaires ayant des personnes à charge ou qui sont tenus de verser une pension alimentaire règlent un montant de 5,02 € par journée d'hospitalisation et les autres personnes 14,14 €.
Les patients en chambre commune ou à deux lits qui ont un médecin est conventionné ne paieront pas de suppléments d'honoraires. Ceux qui demandent une chambre particulière, paieront des frais et des honoraires médicaux plus importants dans la mesure où le médecin sera autorisé à pratiquer des honoraires libres.
En cas d'hospitalisation, un montant forfaitaire de 0,62 € sera facturé par journée d'hospitalisation pour les médicaments. S'il s'agit de patient en ambulatoire, la participation du malade est calculée par spécialité pharmaceutique sur la base du nombre d'unités.
Il existe plusieurs types de maximum à facturer : le maximum à facturer social, à titre individuel et revenus.
La MAF offre à chaque famille la garantie qu'elle n'aura pas à dépenser plus d'un montant plafond pour les soins de santé pour une année civile. Lorsque le montant des frais à charge dépasse le plafond applicable à la situation, le reste des frais médicaux est pris en charge en totalité par l'assurance.
• Le maximum à facturer social (MAF social)
Le MàF social est octroyé à tous les membres du ménage (le ménage étant constitué du bénéficiaire, de son conjoint ou partenaire et de leurs personnes à charge) dès lors qu'il existe au moins un bénéficiaire de l'intervention majorée et que l'ensemble des frais en soins de santé du ménage atteint 450 €. Lorsque le montant de 450 € est atteint, l'assurance intervient à 100%.
• Le maximum à facturer revenus (MAF revenus)
Le ménage pris en compte est le « ménage registre national ». Le montant de l'intervention personnelle à atteindre varie en fonction des revenus annuels nets imposables du ménage.
Les fourchettes de revenus et les plafonds pour 2011 :
| Plafonds de revenus (€) |
Plafonds d'interventions personnelles (€) |
|---|---|
| Jusqu'à 16.457,16 | 450 |
| Entre 16.457,17 et 25.299,79 | 650 |
| Entre 25.299,80 et 34.142,46 | 1.000 |
| Entre 34.142,47 et 42.416,66 | 1.400 |
| A partir de 42.416,67 | 1.800 |
Il existe une protection supplémentaire pour les enfants âgés de moins de 19 ans. Le montant maximum de la participation est fixé à 650 euros quels que soient les revenus de la famille.
Les personnes bénéficiaires de prestations d'aides sociale ou celles titulaires de certaines prestations d'assurance et dont les ressources ne dépassent pas un certain plafond, bénéficient d'une intervention majorée de l'assurance.
Le statut Omnio étend le droit au tarif préférentiel des soins médicaux aux assurés issus de ménages à faibles revenus.
Afin d'éviter qu'un patient dans une situation médicale grave doive renoncer à des soins si une ou des prestations médicales essentielles n'est/ne sont pas remboursée(s) et est/sont particulièrement chère(s), le fonds spécial de solidarité a été mis en place. Ce fonds fonctionne au sein de l'INAMI et dispose d'un budget annuel limité. Il est financé par un prélèvement sur les ressources de l'assurance obligatoire soins de santé. Il constitue un filet de sécurité qui vient en complément de l'assurance soins de santé.
C'est le collège des médecins directeurs qui décide d'accorder les interventions et qui en fixe le montant. Les demandes au fonds spécial de solidarité doivent répondre à certaines conditions pour donner droit à une intervention.
Pour plus d'information sur les remboursements voir le site de l'INAMI http://www.inami.fgov.be/citizen/fr/medical-cost/index.htm
Cette assurance a pour objet d'indemniser le travailleur qui se trouve incapable d'exercer son activité par suite de maladie ou d'accident (de la vie privée).
Peuvent bénéficier de l'assurance indemnités, les salariés ou assimilés, les chômeurs.
Outre l'affiliation ou l'inscription auprès d'un organisme assureur, le travailleur doit justifier d'un volume de travail minimum ou du versement d'un minimum de cotisations durant la période de référence de 6 mois. Il ne peut pas y avoir de période d'interruption de plus de 30 jours entre le début de l'incapacité et le dernier jour de travail (ou jour assimilé). Le travailleur doit avoir été assuré depuis au moins six mois et avoir totalisé 120 jours de travail. Est en principe considéré comme un jour de travail, chaque jour pendant lequel l'assuré travaille habituellement au moins trois heures dans son emploi. Il faut en outre justifier du paiement de cotisations minimales au secteur des indemnités. Le travailleur, du fait de la réduction de sa capacité de travail ou de gain de 2/3 au moins, doit avoir cessé toute activité.
Durant les six premiers mois l'incapacité de travail est en principe évaluée uniquement en fonction de la dernière activité professionnelle. Ensuite il est tenu compte de toutes les activités exercées dans le passé et de celles qui pourraient être exercées compte tenu de la formation professionnelle de l'intéressé.
Il existe trois sortes de prestations octroyées au titre de l'assurance indemnités : l'indemnité d'incapacité primaire, l'indemnité d'invalidité et l'allocation pour frais funéraires.
En dehors du salaire garanti, cette indemnité est versée pour chaque jour ouvrable de la période d'un an prenant cours à la date de début de l'incapacité de travail (ou pour chaque jour de cette même période assimilé à un jour ouvrable). Elle s'élève à 60 % de la rémunération journalière perdue plafonnée. En régime de 6 jours, pour calculer la rémunération journalière perdue on divise le salaire mensuel par 26.
Le plafond journalier dépend de la date à laquelle l'incapacité a débutée :
Plafond journalier et montant maximum de l'indemnité journalière
| Début de l'incapacité |
Plafond journalier AMI régime de 6 jours |
Plafond journalier de l'AMI régime de 5 jours |
|---|---|---|
| Avant le 01/01/2005 | 116,2662 € | 139,5194€ |
| Du 01/01/2005 au 31/12/2006 | 118,5915 € | 142,3098 € |
| Du 01/01/2007 au 31/12/2008 | 119,7775 € | 143,7330 € |
| Du 01/01/2009 au 31/12/2010 | 120,7356 € | 144,8827€ |
| A partir du 01/01/2011 | 121,5808 € | 145,8970 € |
Le montant journalier maximum pour une
Minimum
À partir du 1er jour du 7e mois d'incapacité de travail, l'indemnité journalière ne peut pas être inférieure à un minimum qui varie en fonction de la situation familiale de l'assuré
Il convient de préciser que la loi sur le salaire garantit aux ouvriers le maintien de la rémunération par l'employeur durant les 7 premiers jours d'incapacité, puis du 8e au 14e jour le versement à 60 % de la rémunération plafonnée et du 15e au 30e jour, le versement d'une indemnité complémentaire.
S'agissant des employés, les employeurs maintiennent le versement du salaire pendant un mois.
Bien entendu, les indemnités ne sont pas servies durant la période pendant laquelle le salaire est versé par l'employeur.
Lorsque l'incapacité de travail se prolonge au-delà d'un an, on parle de période d'invalidité. C'est le conseil médical de l'invalidité de l'INAMI qui décide de la reconnaissance de l'invalidité et des prolongations éventuelles sur la base d'un rapport médical établi par le médecin conseil de la mutualité du salarié. Une indemnité d'invalidité est versée à l'intéressé, celle-ci peut éventuellement être servie jusqu'à l'âge de la retraite, pour autant que le bénéficiaire remplisse les conditions médicales.
Montant : le montant de l'indemnité dépend de la situation familiale de l'intéressé et de la date de survenance de l'incapacité. Elle s'élève à 65 % de la rémunération perdue, plafonnée [cf. point a)] si l'invalide à une personne à charge (maximum 79,03 € pour les invalidités survenues à partir du 1er janvier 2011). Le montant de revenu maximum dont peut bénéficier la personne qui cohabite avec le titulaire incapable de travailleur, sans lui faire perdre la qualité de titulaire avec personne à charge est égal à 821,17 € par mois au 1er janvier 2011.
S'il s'agit d'une personne considérée comme isolée du fait que soit elle vit seule ou cohabite avec une personne dont les revenus professionnels sont compris entre 821,17 € et 1.415,24 €, le taux est fixé à 55% (maximum 66,87 €). S'il s'agit d'un cohabitant, le taux est de 40 % (maximum 48,63 €).
Minimum : l'indemnité ne peut pas être inférieure aux montants suivants : pour un travailleur régulier, avec personne à charge, 49,26 €, isolé 39,42 €, cohabitant 33,80 €. S'agissant d'un travailleur non régulier, les montants sont les suivants : 37,96 € avec personne à charge et 28,47 € pour les autres.
Si la personne à charge perçoit un revenu mensuel brut inférieur à 821,17€, le titulaire est considéré comme ayant une personne à charge. Si les revenus de la personne à charge sont compris entre 821,17€ et 1.415,24 €, le titulaire est considéré comme isolé.
Cumul
Les indemnités peuvent être réduites en raison d'un cumul et notamment en cas de cumul avec un travail préalablement autorisé par le médecin conseil. L'activité ne doit pas mettre la santé du titulaire en péril et le taux d'incapacité doit rester d'au moins 50 % sur le plan médical. Dans ce cas,
Les indemnités peuvent également être réduites en cas de cumul avec une pension de vieillesse, de retraite ou d'ancienneté complétée ou non par une allocation aux handicapés ou encore avec une allocation pour interruption de retraite. Les indemnités peuvent également être réduites en cas de détention préventive ou de privation de liberté.
Aide d'une tierce personne
Le besoin de la tierce personne est mesuré à l'aide de scores obtenus pour six activités
Pour chaque activité on attribue un score de 0 à 3 : pas de problème, 1 : difficultés limitées, 2 : sérieuses difficultés, 3 : l'intéressé ne peut pas effectuer seul l'activité.
Lorsque la personne obtient 11 points ou plus pour les six activités sur un total de 18 points, elle peut prétendre à l'indemnité pour tierce personne.
Cette indemnité forfaitaire est attribuée à partir du quatrième mois d'incapacité primaire et aux titulaires invalides ayant charge de famille. Son montant s'élève à 12,99 € par jour.
L'allocation forfaitaire pour frais funéraires, d'un montant de 148,74 € non indexé, peut être servie lors du décès de l'assuré.
Le repos de maternité donne lieu à une prestation spécifique, l'indemnité de maternité. Cette assurance concerne toutes les bénéficiaires du droit aux indemnités de maladie : travailleuses assujetties, chômeuses, invalides, etc..
Les prestations en nature dues durant la grossesse sont servies dans le cadre de l'assurance soins de santé.
Les conditions d'ouverture des droits aux prestations de maternité sont les mêmes que celles fixées dans l'assurance indemnités (affiliation, six mois de cotisations, stage et pas d'interruption de plus de 30 jours entre le dernier jour de travail et le début du repos maternité) et paiement d'un montant minimum de cotisations.
Le repos prénatal débute au plus tôt six semaines avant la date présumée de l'accouchement. Cinq semaines sont facultatives et peuvent être reportées après l'accouchement, la semaine qui précède la date présumée de l'accouchement est obligatoire. Le repos postnatal s'étend à la période de neuf semaines qui suivent l'accouchement. En cas de naissances multiples, quatre semaines supplémentaires de repos sont accordées (2 semaines avant l'accouchement et 2 semaines après). Cette période de repos supplémentaire n'est pas obligatoire.
Le montant de l'indemnité de maternité diffère selon qu'il s'agit de salariées liées par un contrat de travail, de personnes au chômage ou encore, d'autres assurées.
Le montant de l'indemnité durant les trente premiers jours de repos est fixé à 82 % de la rémunération antérieure non plafonnée. A partir du trente et unième jour de repos et en cas de prolongation, le taux est ramené à 75 % de la rémunération plafonnée (maximum 91,19 € par jour à compter du 1er janvier 2011).
L'indemnité durant les trente premier jours de repos se compose d'une indemnité de base et d'une indemnité complémentaire. L'indemnité de base est égale à 60 % de la rémunération plafonnée et elle ne peut pas dépasser le montant de l'allocation de chômage de l'intéressée. L'indemnité complémentaire est égale à 19,5 % de la rémunération plafonnée et à 15 % de ce montant à compter du trente et unième jour. Maximum : 96,66 € durant les trente premiers jours, 91,19 € à compter du 31e jour.
Cette catégorie concerne principalement les salariées en incapacité de travail qui ne seraient plus liées par un contrat de travail ou dont le contrat de travail est suspendu en raison de leur incapacité. L'indemnité de maternité pour ces catégories de personnes s'élève à 79,5 % de la rémunération plafonnée durant les trente premiers jours (maximum : 96,66 €) et à 75 % de cette même rémunération à compter du trente et unième jour (maximum : 91,19 €).
La loi du 10 août 2001 relative à la conciliation entre l'emploi et la qualité de la vie a instauré un congé de paternité et d'adoption pour les travailleurs liés par un contrat de travail.
Le congé de paternité est égal à 10 jours et doit être pris dans les trente jours qui suivent la naissance. Pour les trois premiers jours d'absence le travailleur perçoit sa rémunération normale et pour les sept jours suivants il a droit à une indemnité payée par son organisme assureur.
Le congé de paternité s'élève à 82% du salaire brut plafonné, soit un montant maximum de 99,70 € à compter du 1er janvier 2011.
Le congé d'adoption peut être pris par le père adoptif ou la mère adoptive. Ce congé s'élève à 6 semaines maximum en cas d'adoption d'un enfant de moins de 3 ans et à 4 semaines si l'enfant est âgé entre 3 et 8 ans. Ces durées sont doublées si l'enfant est handicapé. Les 3 premiers jours sont à la charge de l'employeur et les autres jours sont indemnisés par la mutualité de l'intéressé.
Pour pouvoir prétendre à ces prestations le travailleur doit être lié par un contrat de travail et doit également satisfaire aux conditions d'ouverture de droit prévues pour le bénéficie de prestations en espèces. Le chômeur indemnisé ne peut pas prétendre à ces prestations.
Le montant de l'indemnité est égal à 82 % de la rémunération brute de l'intéressé dans la limite du plafond journalier. Le montant maximum de l'allocation est de 99,70€ pour un congé commencé à partir du 1er janvier 2011.
Dans le cadre de l'interruption de carrière des indemnités peuvent être servies par l'office national pour l'emploi (ONEM) en cas de congé parental ou de congés pour assistance médicale ou pour soins palliatifs. V. partie VII assurance chômage