I - Maladie, maternité, paternité, invalidité, décès

2018

A - Assurance maladie, maternité et paternité

Organisme de versement :

Les prestations de l'assurance maladie, maternité et paternité sont attribuées par :

  • les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en métropole
  • et par les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer.

Assurance maladie

Mise en place en 1999, la Couverture maladie universelle permettait la prise en charge des frais de santé des personnes non couvertes par un régime obligatoire d’assurance maladie. Ce droit était subordonné soit au versement d'un certain montant de cotisations, soit à un nombre d'heures de travail durant chaque période de référence.

Le 1er janvier 2016, la CMU a laissé place à la protection universelle maladie (PUMa). Cette dernière garantit la prise en charge des frais de santé (anciennement appelés « prestations en nature ») sans rupture de droits en cas de changement de situation (professionnelle, familiale ou de résidence) à toute personne qui :

Pour avoir droit aux indemnités journalières dans le cas d'un arrêt de travail pour maladie inférieur à 6 mois, l'assuré doit avoir travaillé pendant 150 heures au cours des 3 mois précédant l'arrêt (ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1.015 fois le SMIC horaire au cours des 6 mois précédant l'arrêt de travail).

Au-delà de 6 mois d'arrêt, l'assuré doit avoir travaillé au moins 600 heures au cours des 12 derniers mois ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2.030 fois le SMIC horaire, précédant l'arrêt. Il est également demandé une durée minimale d'immatriculation d'un an.

Les personnes qui ne travaillent pas bénéficient également d'une prise en charge de leurs frais de santé dès lors qu'elles justifient d'une résidence stable et régulière en France depuis au moins 3 mois. En fonction de leurs revenus, ces personnes sont redevables ou non de la cotisation spécifique PUMa, fixée à 8%.

Sont redevables de cette cotisation annuelle, les personnes :

L'assurance maladie assure le service de prise en charge des frais de santé (remboursement des soins) pour les assurés et leurs ayants-droit mineurs et les prestations en espèces (indemnités journalières de maladie en cas d'incapacité temporaire du travail) pour l'assuré.

1 - Frais de santé

Champ d'application :

Carte Vitale
La carte Vitale est une carte à puce qui atteste des droits à l'assurance maladie. Attribuée à toute personne de 16 ans et plus, elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires à la caisse d'assurance maladie du patient pour procéder au remboursement des soins.

Elle contient également les données permettant, suivant les situations, de bénéficier du tiers payant (qui permet de ne pas avancer des sommes d'argent qui seront par la suite remboursées soit par l'assurance maladie, soit par la complémentaire santé pour la partie restant à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale).

Sur demande des parents, la carte Vitale peut être délivrée aux enfants de 12 ans.

Les frais de santé couvrent les coûts médicaux, paramédicaux et les frais de pharmacie, d'appareillage et d'hospitalisation. Peuvent bénéficier de ces prestations, l'assuré lui-même, mais également ses ayants-droit qui ne sont pas eux-mêmes assujettis à un régime de sécurité sociale.

Avec l'introduction de la Protection universelle maladie (PUMA) au 1er janvier 2016, la notion d'ayant-droit pour les personnes majeures disparaît, même si ces dernières sont sans activité professionnelle. Seuls les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant-droit, qui prend fin au plus tard au 30 septembre de l'année au cours de laquelle ils atteignent l'âge de 18 ans, qu'ils poursuivent ou non des études dans certains établissements d'enseignement, et sous réserve qu'ils n'exercent pas une activité professionnelle.

Toutefois, les mineurs de plus de 16 ans peuvent demander à être assurés à titre personnel.

Étendue de la protection :

a) Soins sans hospitalisation

Dès l’âge de 16 ans, chaque patient doit choisir un médecin traitant qui l'orientera dans son parcours de soins coordonnés.

Le rôle du médecin traitant est de tenir à jour le dossier médical, prescrire les examens médicaux complémentaires ou orienter vers un service hospitalier ou un autre professionnel de la santé (masseur kinésithérapeute, infirmier…). La fonction de médecin traitant peut être aussi bien assumée par un généraliste que par un spécialiste. Pour changer de médecin traitant, il suffit de faire une nouvelle déclaration à la caisse d'assurance maladie.

Le remboursement des actes médicaux se fait au taux normal lorsqu’ils sont réalisés ou recommandés par le médecin traitant, car l'intéressé est dans le cadre de son parcours de soins coordonnés. En revanche, le patient qui n'a pas déclaré de médecin traitant ou qui consulte directement un spécialiste sera moins bien remboursé et le montant des frais restant à sa charge sera plus élevé que s'il avait respecté le parcours de soins.

Le patient peut consulter directement un autre médecin que le médecin traitant dans certaines situations : urgence médicale, absence du médecin traitant ou de son remplaçant, éloignement du domicile. Les gynécologues, ophtalmologues et psychiatres peuvent également être consultés directement sans passer par le médecin traitant. Dans tous les cas, le médecin consulté précisera sur la feuille de soins la situation particulière applicable.

En principe, une certaine fraction de la dépense reste à la charge de l'assuré : il s'agit du « ticket modérateur » (qui peut être supprimé dans un certain nombre de cas, notamment pour les femmes enceintes de plus de 6 mois, et les affections de longue durée). Une consultation chez le médecin dans le cadre du parcours de soins est remboursée au taux de 70 %.

Le reste à charge est plus élevé si le patient se trouve hors du parcours de soins.

Voir les taux de remboursements sur le site Ameli.fr

Outre le ticket modérateur, un certain nombre de contributions restent à la charge du patient : le forfait actes lourds, la participation forfaitaire et la franchise médicale :

Ne sont pas concernés par la contribution par acte médical et par la franchise, les mineurs (moins de 18 ans), les femmes enceintes de plus de 6 mois et les bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Afin que le remboursement des frais engagés par les assurés corresponde à leurs dépenses réelles (compte tenu du ticket modérateur), sans que les caisses soient amenées à rembourser sans contrôle des honoraires, il existe des conventions nationales entre les organismes d'assurance maladie d'une part et les médecins et auxiliaires médicaux d'autre part.

En fonction du secteur d'activité du médecin, le remboursement peut être différent :

Il existe également une possibilité pour les médecins de pratiquer des dépassements d'honoraires lorsqu'ils reçoivent un patient qui ne leur a pas été adressé par le médecin traitant ou qui se trouve en dehors du parcours de soins.

Médicaments

Les médicaments sont délivrés sur prescription médicale. Pour être pris en charge ils doivent figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Pour certaines spécialités le remboursement s'effectue sur la base d'un forfait déterminé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.

Le taux de remboursement des médicaments varie entre 100 % et 15 % en fonction de la reconnaissance du service médical rendu.

Le tiers payant

Le système du tiers payant dispense l'assuré de faire l'avance des frais médicaux. Depuis le 1er janvier 2017, il s'applique aux femmes enceintes et aux patients atteints d'affections de longue durée (ALD). Ces catégories de personnes n'ont plus à faire l'avance des frais chez les professionnels de santé qu'elles consultent dans le cadre de l'assurance maternité ou de leur ALD.

C'est l'Assurance Maladie qui verse directement le prix de la consultation ou de l'acte médical aux professionnels de santé.

Le pharmacien peut pratiquer le système du « tiers payant » pour éviter au patient de faire l'avance des frais sur présentation de la carte vitale. Ce dernier ne doit pas refuser les médicaments génériques proposés lorsqu'ils existent. Il ne règlera que la part des frais qui ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie.

b) Soins avec hospitalisation

La sécurité sociale participe aux frais entraînés par l'hospitalisation de l'assuré ou de ses ayants-droit. Cette prise en charge comprend l'ensemble des prestations assurées par l'hôpital : honoraires médicaux et chirurgicaux correspondant aux actes pratiqués durant le séjour, médicaments, examens, interventions, etc.

Certains suppléments de confort comme la chambre particulière, le téléphone ou la télévision ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie.

En cas d'hospitalisation dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, les frais d'hospitalisation sont pris en charge à 80 %. L'assuré doit régler 20 % des frais d'hospitalisation auxquels s'ajoute un forfait journalier de 20 € par jour d'hospitalisation.

Dans certains cas ou pour certains assurés, la prise en charge est égale à 100 % :

Dans ces situations, l'assuré doit également régler le forfait d'un montant de 20 € par journée d'hospitalisation (15 € en service psychiatrique), ainsi que la participation forfaitaire de 18 € qui s'applique aux actes lourds (lorsque le tarif est supérieur ou égal à 120 €, ou lorsque le coefficient de l'acte est supérieur ou égal à 60). Cette dernière ne s'applique qu'une seule fois par séjour hospitalier, même si plusieurs actes lourds ont été réalisés au cours d'un même séjour. Toutefois, certaines personnes peuvent être exonérées de l'un et/ou de l'autre de ces deux forfaits (les bénéficiaires de la CMU-C, les personnes atteintes d'une affection longue durée, d'une maladie professionnelle, ayant subi un accident du travail et  les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse).

Attention : Certains établissements peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires qui ne seront pas pris en charge par l’assurance maladie. Les tarifs des établissements et les remboursements sont consultables sur le site Annuaire santé.

Lors de l’admission de l’assuré dans un établissement, une demande de prise en charge est adressée à la caisse d’affiliation. Le système du « tiers payant » est alors appliqué. La caisse règle directement l’établissement et l’assuré ne paie que les frais qui restent à la charge du patient : ticket modérateur, forfait journalier, forfait actes lourds.

c) Frais de transport

Les frais de transport peuvent être pris en charge s'ils font l'objet d'une prescription médicale.

Elle est nécessaire pour le remboursement dans les cas suivants :

Même prescrits par un médecin, les transports suivants nécessitent un accord préalable du service médical de l'Assurance maladie :

Les frais de transport sont en général remboursés à hauteur de 65 %. Le patient garde à sa charge les 35 % restants auxquels s’ajoute la franchise de 2 euros par trajet, dans la limite de 4 euros par jour et 50 euros par an.

Couverture complémentaire

Elle permet de couvrir la part des dépenses de soins de santé qui n'est pas prise en charge par le régime de base obligatoire.

Si les assurés ne bénéficient pas d'une couverture complémentaire collective au titre de leur activité, ils peuvent contracter une assurance complémentaire auprès d'une mutuelle, d'une institution de prévoyance ou d'une compagnie d'assurance.

La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) permet aux personnes dont les ressources sont inférieures à un certain plafond d'être couvertes gratuitement à 100 %.

Si toutefois les ressources dépassent ce plafond (jusqu’à 35% de dépassement), une Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS) peut être accordée afin de réduire le coût d’une cotisation à une complémentaire santé. Le montant de cette aide (entre 100 et 550 €) dépend de l’âge du bénéficiaire.

  • Plus d'informations sur cmu.fr.

2 - Prestations en espèces

a) Indemnités journalières

Les indemnités journalières sont soumises à l’impôt sur le revenu ainsi qu’aux prélèvements sociaux :

  • 0,5 % au titre de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) ;
  • 6,2 % au titre de la contribution sociale généralisée (CSG).

En cas d'incapacité de travail, un arrêt de travail doit être prescrit par le médecin. L’assuré doit le transmettre à sa caisse d’assurance maladie dans les 48 heures. L'indemnité journalière n'est due qu'à partir du 4e jour d'arrêt de travail (3 jours de carence).

Son montant est égal à 50 % du salaire journalier de base. Ce dernier est calculé sur la moyenne des salaires bruts (salaires soumis à cotisations) des 3 mois précédant l'arrêt de travail, ou des 12 mois en cas d'activité saisonnière ou discontinue, pris en compte dans la limite de 1,8 fois le Smic mensuel en vigueur (soit 2 697,24 euros au 1er janvier 2018). A compter du 31ème jour d'arrêt maladie, si l'assuré a 3 enfants à charge, l'indemnité est majorée à 66% du salaire journalier de base.

Pour les affections de longue durée, l'indemnité journalière peut être servie pendant une période maximale de 3 ans de date à date pour chaque affection. Pour les autres affections, le nombre maximal d'indemnités journalières sur une période de 3 ans est fixé à 360.

b) Allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie

L’allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie est soumise à l’impôt et aux prélèvements CSG (7,5%) et CRDS (0,5%).

Cette prestation est versée à l'assuré qui bénéficie d'un congé de solidarité familiale ou qui l'a transformé en période d'activité à temps partiel et qui a suspendu ou réduit son activité pour s'occuper d'un proche en fin de vie (ascendant, descendant, frère, sœur, personne de confiance).

Lorsque l'intéressé suspend complètement son activité, l'allocation est versée pendant 21 jours et s'élève à 55,38 € par jour. Si l'intéressé réduit son activité professionnelle (passage à temps partiel), le nombre maximum d'allocations journalières est porté à 42 et son montant est réduit de moitié, soit 27,69 €.

  • Plus d'informations sur les prestations, site Ameli.

Assurance maternité et paternité

L'assurance maternité et paternité prend en charge :

1 - Soins de santé liés à la maternité

Lorsque la grossesse est confirmée, le médecin ou la sage-femme déclare cette dernière à la caisse d'assurance maladie. Pour bénéficier au plus vite de la prise en charge de la grossesse au titre de l'assurance maternité, la déclaration doit être effectuée avant la fin du 3e mois.

Le droit aux prestations est ouvert dans les mêmes conditions que pour l'assurance maladie. Il est apprécié à la date présumée du début de la grossesse, ou s’il n’a pas été ouvert à cette date, à la date du repos prénatal.

L'assurance maternité couvre à 100 % les examens obligatoires relatifs à la grossesse (consultations prénatales obligatoires, séances de préparation à la naissance, examens biologiques complémentaires). De plus, à partir du 6e mois de la grossesse et jusqu'au 12e jour qui suit l'accouchement, tous les frais médicaux sont également pris en charge à 100 %, qu'ils soient ou non liés à la grossesse. L'intéressée est par ailleurs exonérée de la participation forfaitaire d'1 euro et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports.

À compter du 1er janvier 2017, le tiers-payant est ouvert pour tous les soins pris en charge à 100 % au titre de l'assurance maternité, chez les professionnels de santé exerçant en ville. L'intéressée n'a donc plus d'avance de frais à effectuer car l'Assurance Maladie verse directement le prix de la consultation ou de l'acte médical aux professionnels de santé.

2 - Indemnités journalières de maternité et de paternité

Les indemnités journalières sont servies à condition de cesser toute activité salariée.
Elles sont accordées à la femme salariée au cours de repos pré- et postnatal, et au père au titre du congé de paternité. Enfin, en cas d'adoption, l'indemnité journalière de repos peut être partagée entre le père et la mère. Pour pouvoir prétendre à ces prestations, l'assuré(e) doit justifier en plus des conditions de versement de cotisations ou d'heures de travail prévues pour l'obtention des prestations en espèces de l'assurance maladie, de 10 mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement ou à la date de l'arrivée de l'enfant dans le foyer.

La durée du congé maternité dépend du nombre d’enfants à venir et déjà à charge.

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Durée du congé maternité
Situation familiale Durée du congé prénatal Durée du congé postnatal Durée totale du congé maternité
1 enfant à venir et moins de 2 enfants à charge ou nés viables 6 semaines 10 semaines 16 semaines
1 enfant à venir et déjà au moins 2 enfants à charge effective et permanente 8 semaines 18 semaines 26 semaines
Des jumeaux à venir 12 semaines 22 semaines 34 semaines
Des triplés à venir 24 semaines 22 semaines 46 semaines

Les indemnités journalières de maternité / paternité sont soumises à l’impôt sur le revenu.

En cas d'état pathologique résultant de la grossesse, une période supplémentaire de 2 semaines peut être accordée au cours de la période prénatale.

Sous réserve de l'avis favorable du médecin qui suit la grossesse, la salariée peut demander à reporter une partie de son congé prénatal après l'accouchement.

Par ailleurs, en cas de naissance prématurée de plus de 6 semaines avant la date présumée de l'accouchement, la durée du congé de maternité est augmentée du nombre de jours compris entre la date de l'accouchement et 6 semaines avant la date prévue de la naissance.

La durée du congé de paternité est fixée à 11 jours consécutifs pour la naissance d'1 enfant, 18 jours en cas de naissance multiple.

Enfin, la durée du congé d'adoption est fixée à 10 semaines ou 22 semaines en cas d'adoption multiple. Si l'arrivée de l'enfant au foyer porte le nombre d'enfants à charge à 3, la durée du repos est égale à 18 semaines. Si le père et la mère ont vocation à bénéficier de l'indemnité de repos, et si la durée d'indemnisation fait l'objet d'une répartition entre les deux parents, cette durée est augmentée de 11 jours ou 18 jours en cas d'adoption multiple.

Le montant de l'indemnité journalière de maternité, d'adoption ou de paternité est égal à la moyenne des salaires des 3 mois précédent le congé, pris en compte dans la limite du plafond mensuel de la sécurité sociale de l'année en cours (3 311 € au 1er janvier 2018). De ces salaires bruts soumis à cotisations sont déduites les contributions salariales d'origine légale et conventionnelle (taux forfaitaire : 21 %). Au 1er janvier 2018, l'indemnité journalière ne peut pas être supérieure à 85,99 €.

B - Assurance invalidité

Organismes de versement :

Les pensions de l'assurance invalidité sont attribuées par :

  • les caisses primaires d'assurance maladie ;
  • la caisse régionale d'assurance maladie d'Île-de-France - CRAMIF (pour la région parisienne) ;
  • les caisses générales de sécurité sociale (pour les départements d'outre-mer) ;
  • la caisse de sécurité sociale (CSS) à Mayotte.

1 - Pension d'invalidité

La pension d'invalidité est soumise à l’impôt sur le revenu (à l’exception de la majoration pour tierce personne) et aux prélèvements sociaux. Avant versement, elle est ainsi réduite de :

  • 0,5 % au titre de la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS).
  • 8,3 % au titre de la contribution sociale généralisée (CSG).
  • 0,3 % au titre de la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (CASA)

Prolongement de l'assurance maladie, l'assurance invalidité a pour objet d'accorder à l'assuré invalide une pension en compensation de la perte de salaire qui résulte de la réduction de sa capacité de travail ou de gain.

La pension d'invalidité est attribuée à l'assuré social dont l'invalidité résulte d'un accident ou d'une maladie d'origine non professionnelle, et qui :

Détermination de la pension

Il existe 3 catégories de pension en fonction de la capacité de travail restante :

* Le SAM représente les salaires reportés au compte vieillesse de l'assuré pendant les 10 meilleures années d'activité (salaires soumis à cotisations dans la limite du plafond annuel de la sécurité sociale).

Minimum : dans tous les cas, la pension d'invalidité ne peut pas être inférieure, quelle que soit la catégorie, à un minimum garanti qui s'élève par mois à 282,77 €.

Les droits à la pension d'invalidité peuvent être revus ou suspendus à tout moment selon la situation de l'assuré (modification de l'état de santé entraînant un changement de catégorie, reprise d'une activité professionnelle ou atteinte de l'âge légal de la retraite).

Le titulaire de la pension d'invalidité bénéficie des prestations en nature de l'assurance maladie maternité prises en charge à 100 %. Il doit toutefois régler les participations forfaitaires par acte médical, acte paramédical, médicaments et transport, mais il est exonéré du forfait 18 € pour les actes lourds.

Lorsque l'intéressé n'exerce pas d'activité professionnelle, la pension d'invalidité est automatiquement transformée en pension de retraite à l'âge légal de la retraite (62 ans pour les assurés nés à compter de 1955). S'il exerce une activité professionnelle, il doit formuler sa demande de pension de retraite. Le paiement de sa pension d'invalidité prend automatiquement fin au plus tard à l'âge d'obtention du taux plein, quelle que soit la durée d'assurance (67 ans pour les assurés nés à compter de 1955), ou avant cet âge s'il cesse son activité professionnelle.

2 - Pension d'invalidité de veuve ou de veuf invalide

La pension d'invalidité de veuve ou de veuf est attribuée par l’assurance maladie au conjoint survivant d'un assuré bénéficiaire d'une pension d'invalidité ou de vieillesse ou qui était susceptible de bénéficier d'un tel avantage.

Pour prétendre à cet avantage, le conjoint survivant doit être âgé de moins de 55 ans et être atteint d'une invalidité permanente réduisant de 2/3 sa capacité de travail ou de gain.

Le montant de la pension est égal à 54 % de la pension dont bénéficiait ou eût bénéficié le défunt.

Une majoration de 10 % est accordée au bénéficiaire ayant eu au moins 3 enfants à charge.

Cette pension n'est pas cumulable avec la pension de réversion.

C - Assurance décès

Le capital-décès est versé aux proches d'un assuré social par la caisse primaire d'assurance maladie en métropole ou les caisses générales de sécurité sociale dans les départements d'outre-mer.

Le capital-décès est versé en priorité aux personnes qui, au jour du décès, étaient à la charge effective, totale et permanente de l'assuré. Si plusieurs personnes étaient à la charge de l'assuré, il est versé, par ordre de préférence :

Pour ouvrir droit au capital-décès, l'assuré décédé devait, durant la période de 3 mois avant le décès, se trouver dans l’une de ces situations :

Pour tout décès intervenu à compter du 1er janvier 2015, le montant du capital-décès correspond à une somme forfaitaire revalorisée annuellement. Au 1er avril 2017, il est égal à 3 415 €.

Le capital décès n'est soumis ni à la CSG, ni à la CRDS, ni aux cotisations de sécurité sociale, ni à l'impôt sur les successions.