Le régime français de protection sociale des travailleurs salariés (régime général) I - Branche maladie, maternité, paternité, invalidité, décès

2016

A - Assurance maladie, maternité et paternité

Assurance maladie

Les prestations de l'assurance maladie, maternité et paternité sont attribuées par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) en métropole et par les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer.

Depuis le 1er janvier 2016, la protection universelle maladie (Puma) garantit la prise en charge des frais de santé (anciennement appelés « prestations en nature ») à toute personne qui :

Avant cette date, le droit à la prise en charge des frais de santé était  subordonné soit au versement d'un certain montant de cotisations, soit à un nombre d'heures de travail durant chaque période de référence.

Avec l'introduction de la Puma, la Couverture maladie universelle (CMU) est supprimée. Mise en place en 1999, elle s'adressait aux personnes non couvertes à aucun titre que ce soit à un régime obligatoire d'assurance maladie.

Pour avoir droit aux prestations en espèces (indemnités journalières en cas d'arrêt de travail), l'assuré doit avoir travaillé pendant 150 heures au cours des 3 mois précédant l'arrêt de travail (ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 1.015 fois le SMIC horaire au cours des 6 mois précédant l'arrêt de travail). Au-delà de 6 mois d'arrêt pour maladie, l'assuré doit avoir travaillé au moins 600 heures au cours des 12 derniers mois ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2.030 fois le SMIC horaire, précédant l'arrêt de travail. Il est également demandé une durée minimale d'immatriculation d'un an.

Les personnes qui ne travaillent pas bénéficient également d'une prise en charge de leurs frais de santé dès lors qu'elles justifient d'une résidence stable et régulière en France (y compris la Guadeloupe, la Guyane, la Martinique, La Réunion, Saint-Barthélemy et Saint Martin) depuis au moins 3 mois. En fonction de leurs revenus, ces personnes sont redevables ou non de la cotisation Puma.

L'assurance maladie assure le service de prise en charge des frais de santé (remboursement des soins) pour les assurés et leurs ayants-droit et les prestations en espèces (indemnités journalières de maladie en cas d'incapacité temporaire du travail) pour l'assuré.

1 - Frais de santé

Champ d'application :

Carte Vitale
La carte Vitale est une carte à puce qui atteste des droits à l'assurance maladie. Attribuée à toute personne de 16 ans et plus, elle contient tous les renseignements administratifs nécessaires à la caisse d'assurance maladie du patient pour procéder au remboursement des soins.

Elle contient également les données permettant, suivant les situations, de bénéficier du tiers payant (qui permet de ne pas avancer des sommes d'argent qui seront par la suite remboursées soit par l'assurance maladie, soit par la complémentaire santé pour la partie restant à la charge du patient après le remboursement de la Sécurité sociale).

Sur demande des parents, la carte Vitale peut être délivrée aux enfants de 12 ans.

Les frais de santé couvrent les coûts médicaux, paramédicaux et les frais de pharmacie, d'appareillage et d'hospitalisation. Peuvent bénéficier de ces prestations, l'assuré lui-même, mais également ses ayants-droit qui ne sont pas eux-mêmes assujettis à un régime de sécurité sociale.

Avec l'introduction de la Protection universelle maladie (PUMA) au 1er janvier 2016, la notion d'ayant-droit pour les personnes majeures disparaît, même si ces dernières sont sans activité professionnelle.
Seuls les mineurs continuent d'avoir le statut d'ayant-droit, qui prend fin au plus tard au 30 septembre de l'année au cours de laquelle ils atteignent  l'âge de 18 ans, qu'ils poursuivent ou non des études dans certains établissements  d'enseignement, et sous réserve qu'ils n'exercent pas une activité professionnelle.

Toutefois, les mineurs de plus de 16 ans peuvent demander à être assurés à titre personnel.

Étendue de la protection :

a) Soins sans hospitalisation

Chaque patient de plus de 16 ans doit choisir un médecin traitant qui l'orientera dans son parcours de soins et qui coordonnera le dossier médical personnel. Les enfants ne sont pas concernés par ces mesures. Le médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste, il suffit que l'intéressé accepte d'assumer cette fonction. Changer de médecin traitant est possible, il suffit de faire une nouvelle déclaration à la caisse d'assurance maladie.

Le médecin traitant tient à jour le dossier médical, prescrit les examens médicaux complémentaires ou oriente vers un service hospitalier ou un autre professionnel de la santé (masseur kinésithérapeute, infirmier…). Tous les actes médicaux réalisés ou recommandés par le médecin traitant seront remboursés au taux normal, car l'intéressé est dans le parcours de soins coordonnés.

Par contre, si le patient n'a pas déclaré de médecin traitant, ou s'il consulte directement un spécialiste, il n'est plus dans le parcours de soins coordonnés ; il sera moins bien remboursé et le montant des frais restant à sa charge sera plus élevé que s'il était passé par le médecin traitant.

En cas d'urgence médicale, d'absence du médecin traitant ou de son remplaçant, d'éloignement du domicile, le patient peut consulter un autre médecin que le médecin traitant. Enfin, les gynécologues, ophtalmologues et psychiatres peuvent être consultés directement sans passer par le médecin traitant. Dans tous les cas, le médecin consulté précisera sur la feuille de soins la situation particulière applicable.

En principe, une certaine fraction de la dépense reste à la charge de l'assuré : il s'agit du "ticket modérateur" (qui peut être supprimé dans un certain nombre de cas, notamment pour les femmes enceintes de plus de 6 mois, et les affections de longue durée). Une consultation chez le médecin dans le cadre du parcours de soins est remboursée au taux de 70%.

Le reste à charge est plus élevé si le patient se trouve hors du parcours de soins.

À côté du ticket modérateur un certain nombre de contributions restent à la charge du patient. Il s'agit du forfait actes lourds, de la participation forfaitaire et de la franchise médicale.

Forfait actes lourds : une participation forfaitaire de 18 euros à la charge du patient s'applique aux actes lourds dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros. Il s'agit des actes pratiqués en cabinet de ville ou dans un établissement de santé. Certains actes sont exonérés de cette participation et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100% en raison de leur état de santé ne sont pas concernées par cette mesure. [Voir b) Soins avec hospitalisation]

Depuis le 1er janvier 2005, une participation d'1 euro est demandée pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin, pour les examens radiologiques ou les analyses de laboratoire. Cette participation ne peut pas dépasser 4 euros par jour pour le même professionnel ou pour le même laboratoire. Elle est limitée à 50 euros par année civile.

Il existe également depuis le 1er janvier 2008 une franchise médicale sur les actes effectués par un auxiliaire médical en dehors de l'hospitalisation, sur les médicaments et sur les frais de transport. La franchise est fixée à 0,50 euro par boite de médicament et par acte paramédical et à 2 euros par transport sanitaire. Cette franchise est plafonnée : la limite annuelle est fixée à 50 euros par personne pour l'ensemble des actes, et la limite journalière est de 2 euros sur les actes paramédicaux et 4 euros pour les frais de transport.

Ne sont pas concernés par la contribution par acte médical et par la franchise, les mineurs de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de 6 mois et les bénéficiaires de la CMU complémentaire.

Afin que le remboursement des frais engagés par les assurés corresponde à leurs dépenses réelles (compte tenu du ticket modérateur), sans que les caisses soient amenées à rembourser sans contrôle des honoraires, il existe des conventions nationales entre les organismes d'assurance maladie d'une part et les médecins et auxiliaires médicaux d'autre part.

En fonction du secteur d'activité du médecin, le remboursement peut être différent :

Il existe également une possibilité pour les médecins de pratiquer des dépassements d'honoraires lorsqu'ils reçoivent un patient qui ne leur a pas été adressé par le médecin traitant ou qui se trouve en dehors du parcours de soins.

Médicaments

Les médicaments sont délivrés sur prescription médicale. Pour être pris en charge ils doivent figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Pour certaines spécialités le remboursement s'effectue sur la base d'un forfait déterminé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers.

Le taux de remboursement des médicaments varie entre 100 % et 15 % en fonction de la reconnaissance du service médical rendu.

Dans la mesure où le patient présente sa carte vitale et ne refuse pas les médicaments génériques proposés lorsqu'ils existent, le pharmacien peut pratiquer le système du « tiers payant » évitant ainsi au patient de faire l'avance des frais : Celui-ci ne règle que la part des frais qui ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie.

b) Soins avec hospitalisation

La sécurité sociale participe aux frais entraînés par l'hospitalisation de l'assuré ou de ses ayants-droit. Cette prise en charge comprend l'ensemble des prestations assurées par l'hôpital : honoraires médicaux et chirurgicaux correspondant aux actes pratiqués durant le séjour, médicaments, examens, interventions, etc.

Ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie, certains suppléments de confort comme la chambre particulière, le téléphone, la télévision…

En cas d'hospitalisation dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée les frais d'hospitalisation sont pris en charge à 80 %. L'assuré doit régler 20% des frais d'hospitalisation auxquels s'ajoute un forfait journalier de 18 € par jour d'hospitalisation.

Dans certains cas ou pour certains assurés, la prise en charge est égale à 100 % :

Dans ces situations, l'assuré doit également régler le forfait d'un montant de 18 € par journée d'hospitalisation (13,50 € en service psychiatrique), ainsi que la participation forfaitaire de 18 € qui s'applique aux actes lourds (lorsque le tarif est supérieur ou égal à 120 €). Cette dernière ne s'applique qu'une seule fois par séjour hospitalier, même si plusieurs actes lourds ont été réalisés au cours d'un même séjour. Toutefois, certaines personnes peuvent être exonérées de l'un et/ou de l'autre de ces deux forfaits (les bénéficiaires de la CMU-C, les personnes atteintes d'une affection longue durée, d'une maladie professionnelle, ayant subi un accident du travail et  les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse).

Attention :

Certains établissements peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires qui ne seront pas pris en charge par l'assurance maladie. Pour se renseigner sur les tarifs et remboursements pratiqués il est possible de consulter le site « Annuaire santé » afin de trouver un établissement adapté.

Lors de l'admission de l'assuré dans un établissement, une demande de prise en charge est adressée à la caisse d'affiliation. Le système du "tiers payant" est alors appliqué. La caisse règle directement l'établissement et l'assuré ne paie que les frais qui restent à la charge du patient : ticket modérateur, forfait journalier, forfait actes lourds.

c) Frais de transport

Les frais de transport peuvent être pris en charge s'ils font l'objet d'une prescription médicale.

Elle est nécessaire pour le remboursement dans les cas suivants :

Même prescrits par un médecin, les transports suivants nécessitent un accord préalable du service médical de l'Assurance maladie :

Les frais de transport sont en général remboursés à hauteur de 65%. Le patient garde à sa charge les 35% restant auxquels s'ajoute la franchise de 2 euros par trajet, dans la limite de 4 euros par jour, et 50 euros par an.

Couverture complémentaire

Afin de couvrir la part des dépenses de soins de santé qui n'est pas prise en charge par le régime de base obligatoire, les assurés qui ne bénéficient pas d'une couverture complémentaire collective au titre de leur activité ont la faculté de contracter une assurance complémentaire auprès d'une mutuelle, d'une institution de prévoyance ou d'une compagnie d'assurance.

Les personnes disposant de faibles ressources peuvent bénéficier gratuitement de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) qui leur permet d'être couvertes à 100 %.

Les personnes dont les ressources dépassent légèrement le plafond pour bénéficier de la CMU-C, peuvent bénéficier d'une aide destinée à financer en partie une couverture complémentaire. Le montant de cette aide varie en fonction de l'âge du bénéficiaire.

2 - Prestations en espèces

a) Indemnités journalières

En cas d'incapacité de travail, un arrêt de travail doit être prescrit par le médecin. L'indemnité journalière n'est due qu'à partir du 4ème jour d'arrêt de travail.

Le montant de l'indemnité journalière est égal à 50 % du salaire des 3 derniers mois dans la limite de 1/91,25 € du salarie trimestriel plafonné à 1,8 SMIC, et à 2/3 à partir du 31e jour d'arrêt lorsque l'assuré a 3 enfants à charge, dans la limite de 1/547,50 € de 1,8 SMIC annuel (maximum au 1er janvier 2016 : 43,40 € par jour et 57,86 € dans le 2e cas).

Pour les affections de longue durée, l'indemnité journalière peut être servie pendant une période maximale de 3 ans de date à date pour chaque affection. Pour les autres affections, le nombre maximal d'indemnités journalières sur une période de 3 ans est fixé à 360.

b) Allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie

Cette prestation est versée à l'assuré qui bénéficie d'un congé de solidarité familiale ou qui l'a transformé en période d'activité à temps partiel et qui a suspendu ou réduit son activité pour s'occuper d'un proche en fin de vie (ascendant, descendant, frère sœur, personne de confiance).

Lorsque l'intéressé suspend complètement son activité, l'allocation est versée pendant 21 jours et s'élève à 55,15 € par jour. Si l'intéressé réduit son activité professionnelle à temps partiel, le nombre maximum d'allocations journalières est porté à 42 et son montant est réduit de moitié, soit 27,58 € (montants inchangés depuis avril 2014).

  • Plus d'informations sur les prestations, site ameli.

Assurance maternité et paternité

Les prestations d'assurance maternité et paternité sont attribuées par les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) pour la métropole et les caisses générales de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre-mer.

L'assurance maternité et paternité assure la prise en charge des frais liés à la grossesse et à l'accouchement ainsi que le service des prestations en espèces lors du repos pré- et postnatal de la mère, du congé d'adoption de la mère et/ou du père et du congé de paternité du père.

1 - Soins de santé liés à la maternité

Peuvent y prétendre non seulement l'assurée elle-même, mais également l'épouse, la fille ou la belle-fille d'un assuré.

L'intéressée doit prévenir la caisse primaire le plus rapidement possible et se soumettre à divers examens prénataux et postnataux obligatoires.

Le droit aux prestations, apprécié à la date présumée du début de la grossesse, ou si les droits ne sont pas ouverts à cette date, à la date du repos prénatal, est ouvert dans les mêmes conditions que pour l'assurance maladie.

L'assurance maternité couvre à 100% les examens obligatoires relatifs à la grossesse (consultations prénatales obligatoires, séances de préparation à la naissance, les examens biologiques complémentaires. De plus, à partir du 1er jour du 6e mois de la grossesse et jusqu'au 12e jour qui suit l'accouchement, tous les frais médicaux sont également pris en charge à 100%, qu'ils soient ou non liés à la grossesse. L'intéressée est par ailleurs exonérée de la participation forfaitaire d'1 euro et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports.

2 - Prestations en espèces

Les prestations en espèces sont servies à condition de cesser toute activité salariée. À côté des prestations en espèces de l'assurance maternité servies à la femme salariée au cours de repos pré- et postnatal, il existe également des prestations servies au père au titre du congé de paternité. Enfin, en cas d'adoption, l'indemnité journalière de repos peut être partagée entre le père et la mère. Pour pouvoir prétendre à ces prestations, l'assuré(e) doit justifier en plus des conditions de versement de cotisations ou d'heures de travail prévues pour l'obtention des prestations en espèces de l'assurance maladie, de 10 mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement ou à la date de l'arrivée de l'enfant dans le foyer.

L'intéressée est tenue de prendre au moins 8 semaines de repos, mais elle a droit à 16 semaines de repos (en principe, 6 semaines avant la date présumée de l'accouchement et 10 semaines après), 2 semaines supplémentaires avant l'accouchement peuvent être accordées en cas de grossesse pathologique. Sous réserve de l'avis favorable du médecin qui suit la grossesse, la salariée peut demander à reporter une partie de son congé prénatal après l'accouchement.

Pour l'arrivée du troisième enfant dans le foyer, le repos est porté à 26 semaines (8 semaines prénatales et 18 semaines postnatales). En cas de naissances multiples, le congé prénatal est porté à 12 semaines pour des jumeaux et à 24 semaines pour les naissances de plus de deux enfants. La période postnatale d'indemnisation est fixée à 22 semaines pour les naissances de plus de deux enfants. En cas de naissance prématurée de plus de 6 semaines avant la date présumée de l'accouchement, la durée du congé de maternité est augmentée du nombre de jours compris entre la date de l'accouchement et 6 semaines avant la date prévue de la naissance.

La durée du congé de paternité est fixée à 11 jours consécutifs pour la naissance d'1 enfant, 18 jours en cas de naissance multiple.

Enfin, la durée du congé d'adoption est fixée à 10 semaines ou 22 semaines en cas d'adoption multiple. Si l'arrivée de l'enfant au foyer porte le nombre d'enfants à charge à 3, la durée du repos est égale à 18 semaines. Si le père et la mère ont vocation à bénéficier de l'indemnité de repos, et si la durée d'indemnisation fait l'objet d'une répartition entre les deux parents, cette durée est augmentée de 11 jours ou 18 jours en cas d'adoption multiple.

Le montant de l'indemnité journalière de maternité, d'adoption ou de paternité est égal à la moyenne des salaires des 3 mois qui précèdent le repos prénatal dans la limite du plafond trimestriel de sécurité sociale (9.654 € en 2016). De ces salaires bruts soumis à cotisations on retire les cotisations et contributions salariales d'origine légale et conventionnelle (taux forfaitaire : 21%). Au 1er janvier 2016, l'indemnité journalière ne peut pas être inférieure à 9,26 €, ni supérieure à 83,58 €.

B - Assurance invalidité

Organisme de versement :

Les pensions de l'assurance invalidité sont attribuées par :

  • les caisses primaires d'assurance maladie ;
  • la caisse régionale d'assurance maladie d'Île-de-France - CRAMIF (pour la région parisienne)
  • les caisses générales de sécurité sociale (pour les départements d'outre-mer)
  • la caisse de sécurité sociale (CSS) à Mayotte.

1 - Pension d'invalidité

Prolongement de l'assurance maladie, l'assurance invalidité a pour objet d'accorder à l'assuré invalide une pension en compensation de la perte de salaire qui résulte de la réduction de sa capacité de travail ou de gain.

La pension d'invalidité est attribuée à l'assuré social dont l'invalidité résulte d'un accident ou d'une maladie d'origine non professionnelle, et qui :

* 800 heures si la date d'interruption du travail ou la constatation de l'invalidité est antérieure au 1er février 2015.

Détermination de la pension

Il faut distinguer trois catégories de pension en fonction de la capacité de travail restante :

* Le SAM représente les salaires reportés au compte vieillesse de l'assuré pendant les dix meilleures années, revalorisés et divisés par dix, s'il y en a eu dix.

Minimum : dans tous les cas, la pension d'invalidité ne peut pas être inférieure, quelle que soit la catégorie, à un minimum garanti qui s'élève par mois à 281,66 €.

Les droits à la pension d'invalidité peuvent être revus ou suspendus à tout moment selon la situation de l'assuré (modification de l'état de santé entraînant un changement de catégorie, reprise d'une activité professionnelle).

Le titulaire de la pension d'invalidité bénéficie des prestations en nature de l'assurance maladie maternité pour lui-même et ses ayants-droit, sans application du ticket modérateur pour lui-même. Il doit toutefois régler les participations forfaitaires par acte médical, acte paramédical, médicaments et transport, mais il est exonéré du forfait 18 € pour les actes lourds.

Lorsque l'intéressé n'exerce pas d'activité professionnelle, la pension d'invalidité est automatiquement transformée en pension de retraite à l'âge légal de la retraite (entre 60 et 62 ans en fonction de l'année de naissance). S'il exerce une activité professionnelle, il doit formuler sa demande de pension de retraite. Le paiement de sa pension d'invalidité prend automatiquement fin au plus tard à l'âge d'obtention du taux plein quelle que soit la durée d'assurance (entre 65 et 67 ans), ou avant cet âge s'il cesse son activité professionnelle.

2 - Pension d'invalidité de veuve ou de veuf invalide

La pension d'invalidité de veuve ou de veuf est attribuée par les caisses primaires d'assurance maladie (dans la région parisienne par la caisse régionale d'assurance maladie d'Île-de-France), et par les caisses générales de sécurité sociale dans les départements d'outre-mer au conjoint survivant d'un assuré bénéficiaire d'une pension d'invalidité ou de vieillesse ou qui était susceptible de bénéficier d'un tel avantage.

Pour prétendre à cet avantage, le conjoint survivant doit être âgé de moins de 55 ans et être atteint d'une invalidité permanente réduisant de 2/3 sa capacité de travail ou de gain.

Le montant de la pension est égal à 54 % de la pension dont bénéficiait ou eût bénéficié le défunt.
Une majoration de 10 % est accordée au bénéficiaire ayant eu au moins 3 enfants à charge.

C - Assurance décès

Le capital-décès est versé aux proches d'un assuré social par la caisse primaire d'assurance maladie en métropole ou les caisses générales de sécurité sociale dans les départements d'outre-mer.

Le versement du capital-décès est effectué par priorité aux personnes qui étaient, au jour du décès, à la charge effective, totale et permanente de l'assuré. Si plusieurs personnes étaient à la charge de l'assuré, il est versé, par ordre de préférence :

Pour ouvrir droit au capital-décès, l'assuré décédé devait durant la période de trois mois avant le décès :

Pour tout décès intervenu à compter du 1er janvier 2015, le montant du capital-décès correspond à une somme forfaitaire revalorisée annuellement. Au 1er janvier 2016, il est égal à 3 400 €.