Les prestations de l'assurance maladie maternité paternité sont attribuées par les caisses primaires d'assurance maladie en métropole et par les caisses générales de sécurité sociale dans les départements d'outre mer.
Le droit à ces prestations est subordonné soit au versement d'un certain montant de cotisations, soit à un nombre d'heures de travail durant chaque période de référence (montant des cotisations dues pour 60 fois le SMIC (Montant du SMIC horaire depuis le 1er janvier 2012 : 9,22 € ) ou 60 heures de travail dans le mois, ou pour 120 fois le SMIC ou 120 heures de salariat dans les 3 mois, ou pour 2030 fois le SMIC ou 1200 heures dans l'année qui précède la réalisation du risque).
Pour avoir droit aux prestations en espèces l'assuré doit avoir travaillé pendant 200 heures au cours des trois mois précédant l'arrêt de travail (ou cotisé sur un salaire au moins égal à 1.015 fois le SMIC horaires au cours des six mois). Au-delà de 6 mois d'arrêt, l'assuré doit avoir travaillé au moins 800 heures au cours des 12 derniers mois dont 200 heures durant les 3 premiers mois ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2.030 fois le SMIC horaire au cours des 12 mois précédant l'arrêt de travail, dont au moins 1.015 fois le montant du SMIC horaire au cours des 6 premiers mois. Il est également demandé une durée minimale d'immatriculation d'un an.
Le titulaire de pension de vieillesse ou d'invalidité, le bénéficiaire de prestations en espèces de l'assurance maladie maternité, le chômeur indemnisé, le rentier accidenté du travail bénéficiant d'une rente rémunérant un taux d'incapacité au moins égal à 66,66 %, bénéficient également pour eux-mêmes et leurs ayants droit, des prestations en nature de l'assurance maladie.
Enfin, les personnes résidant de manière stable et régulière en France qui n'ont aucun droit aux prestations en nature de l'assurance maladie maternité en qualité d'assuré ou en qualité d'ayants droit, bénéficient dans le cadre de la couverture maladie universelle (CMU) des prestations en nature de l'assurance maladie maternité. En fonction de leurs revenus, ces personnes sont redevables ou non, d'une cotisation spécifique pour la couverture maladie universelle (CMU).
L'assurance maladie assure le service des prestations en nature (remboursement des soins) pour les assurés et leurs ayants droit et les prestations en espèces (indemnités journalières de maladie en cas d'incapacité temporaire du travail) pour l'assuré.
Les prestations en nature couvrent les frais médicaux, paramédicaux et les frais de pharmacie, d'appareillage et d'hospitalisation. Peuvent bénéficier de ces prestations, l'assuré lui-même, mais également ses ayants droit qui ne sont pas eux-mêmes assujettis à un régime de sécurité sociale.
Bénéficient de la qualité ayants droit de l'assuré :
Étendue de la protection :
Chaque patient de plus de 16 ans doit choisir un médecin traitant qui l'orientera dans son parcours de soins et qui coordonnera le dossier médical personnel. Les enfants ne sont pas concernés par ces mesures. Le médecin traitant peut être un généraliste ou un spécialiste, il suffit que l'intéressé accepte d'assumer cette fonction. Changer de médecin traitant est possible, il suffit de faire une nouvelle déclaration à la caisse d'assurance maladie.
Le médecin traitant tient à jour le dossier médical et c'est lui qui prescrit les examens médicaux complémentaires ou qui oriente vers un autre médecin : le médecin correspondant ou vers un service hospitalier ou vers un autre professionnel de la santé (masseur kinésithérapeute, infirmier... ). Tous les actes médicaux réalisés ou recommandés par le médecin traitant seront remboursés au taux normal, l'intéressé est dans le parcours de soins coordonnés.
Par contre, si le patient n'a pas déclaré de médecin traitant, ou s'il consulte directement un spécialiste, il n'est plus dans le parcours de soins coordonnés, il sera moins bien remboursé et le montant des frais restant à sa charge sera plus élevé que s'il était passé par le médecin traitant.
En cas d'urgence médicale, d'absence du médecin traitant ou de son remplaçant, d'éloignement du domicile, le patient peut consulter un autre médecin que le médecin traitant. Enfin, les gynécologues, ophtalmologues et psychiatres peuvent être consultés directement sans passer par le médecin traitant. Dans tous les cas, le médecin consulté précisera sur la feuille de soins la situation particulière applicable.
En principe, une certaine fraction de la dépense reste à la charge de l'assuré : il s'agit du "ticket modérateur" (qui peut être supprimé dans un certain nombre de cas, notamment lorsque le malade est reconnu atteint d'une des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrite sur une liste). Ce ticket modérateur sera plus élevé si le patient se trouve hors du parcours de soins.
À côté du ticket modérateur un certain nombre de contributions restent à la charge du patient. Il s'agit du forfait actes lourds, de la participation forfaitaire et de la franchise médicale.
Forfait actes lourds : une participation forfaitaire de 18 euros à la charge du patient s'applique aux actes lourds dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros. Il s'agit des actes pratiqués en cabinet de ville ou dans un établissement de santé. Certains actes sont exonérés de cette participation et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100% en raison de leur état de santé ne sont pas concernées par cette mesure.
Depuis le 1er janvier 2005 a été instituée une participation d'un euro pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin, pour les examens radiologiques ou les analyses de laboratoire. Cette participation ne peut pas dépasser 4 euros par jour pour le même professionnel ou pour le même laboratoire. Elle est limitée à 50 euros par année civile.
Il existe également depuis le 1er janvier 2008 une franchise médicale sur les actes effectués par un auxiliaire médical en dehors de l'hospitalisation, sur les médicaments et sur les frais de transport. La franchise est fixée à 0,50 euros par boite de médicament et par acte paramédical et à 2 euros par transport sanitaire. Cette franchise est plafonnée : la limite annuelle est fixée à 50 euros par personne, pour l'ensemble des actes, la limite journalière est de 2 euros sur les actes paramédicaux et 4 euros pour les frais de transport. .
Ne sont pas concernés par la contribution par acte médical et par la franchise, les mineurs de moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois et les bénéficiaires de la CMU complémentaire. Ces contributions forfaitaires ne devraient pas être prises en charge par les organismes de prévoyance complémentaire.
Afin que le remboursement des frais engagés par les assurés corresponde à leurs dépenses réelles (compte tenu du ticket modérateur), sans que les caisses soient amenées à rembourser sans contrôle des honoraires, il existe des conventions nationales entre les organismes d'assurance maladie d'une part et les médecins et auxiliaires médicaux d'autre part.
En fonction du secteur d'activité du médecin le remboursement peut être différent
Par ailleurs, la réforme introduit la possibilité pour les médecins de pratiquer des dépassements d'honoraires lorsqu'ils reçoivent un patient qui ne leur a pas été adressé par le médecin traitant ou qui se trouve en dehors du parcours de soins.
Les médicaments sont délivrés sur prescription médicale. Pour être pris en charge ils doivent figurer sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Pour certaines spécialités le remboursement s’effectue sur la base d’un forfait déterminé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers. Le prix limite de vente ou le tarif forfaitaire figure sur la vignette sur la boite de médicaments.
Le taux de remboursement des médicaments varie entre 100% et 15 % en fonction de la reconnaissance du service médical rendu. Pour plus d’informations.
La sécurité sociale participe aux frais entraînés par l'hospitalisation de l'assuré ou de ses ayants droit. Cette prise en charge comprend l'ensemble des prestations assurées par l'hôpital : honoraires médicaux et chirurgicaux correspondant aux actes pratiqués durant le séjour, médicaments, examens, interventions...
Ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie certains suppléments de confort comme la chambre particulière, le téléphone, la télévision…
En cas d’hospitalisation dans un établissement public ou dans une clinique privée conventionnée, les frais d'hospitalisation sont pris en charge à 80 %.
Dans certains cas, la prise en charge est égale à 100 % (à partir du 31e jour d'hospitalisation ou pour certains actes de chirurgie). En cas de prise en charge à 100 %, l'assuré doit régler un forfait journalier hospitalier d'un montant de 18 € par journée d'hospitalisation (13,50€ en service psychiatrique).
Par ailleurs, la participation forfaitaire de 18 € qui s'applique aux actes lourds dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € ne s'applique qu'une seule fois par séjour hospitalier, même si plusieurs actes lourds ont été réalisés au cours d'un même séjour. Attention, certains établissements peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires qui ne seront pas pris en charge par l’assurance maladie. Pour se renseigner sur les tarifs et remboursements pratiqués il est possible de consulter le site « ameli direct » afin de choisir un établissement adapté.
Lors de l'admission du malade dans un établissement une demande de prise en charge est adressée à la caisse d'affiliation. Le système du "tiers payant" est alors appliqué. La caisse règle directement l'établissement et le malade ne paie que les frais qui restent à la charge du patient : ticket modérateur, forfait journalier, forfait actes lourds.
Les frais de transport peuvent être pris en charge si :
Le choix du moyen de transport appartient au médecin prescripteur. Enfin, certains trajets doivent faire l'objet d'une entente préalable.
Le patient garde à sa charge 35 % des frais de transport auxquels s'ajoute la franchise de 2 euros par trajet, dans la limite de 4 euros par jour.
Afin de couvrir la part des dépenses de soins de santé qui ne sontn’est pas prise en charge par le régime de base obligatoire, les assurés ont la faculté de contracter une assurance complémentaire auprès d’une mutuelle, d’une institution de prévoyance ou d’une compagnie d’assurance. Les personnes disposant de faibles ressources peuvent bénéficier gratuitement de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc) qui leur permet d’être couvertes à 100 %. Enfin, les personnes dont les ressources dépassent légèrement le plafond pour bénéficier de la CMU complémentaire, peuvent bénéficier une aide financière destinée à financer en partie une couverture complémentaire. Pour plus d'informations, site ameli
En cas d'incapacité de travail, un arrêt de travail doit être prescrit par le médecin. L'indemnité journalière n'est due qu'à partir du quatrième jour d'arrêt de travail.
Le montant de l'indemnité journalière est égal à 50 % du salaire des trois derniers mois dans la limite de 1/91,25 e du salarie trimestriel plafonné à 1,8 SMIC (2.517,07€ ), et à 2/3 à partir du 31e jour d'arrêt lorsque l'assuré a trois enfants à charge, dans la limite de 1/547,5e de 1,8 SMIC annuel (maximum au 1er janvier 2012 : 41,38 € et 55,17 € dans le 2e cas).
Minimum : au-delà de six mois de maladie, l'indemnité journalière ne peut pas être inférieure à 1/365e du montant minimum des pensions d'invalidité : (8,90 € par jour au 1er janvier 2012). En cas de majoration l'indemnité ne peut pas être inférieure à 1/365e du montant minimum de la pension d'invalidité majoré d'un tiers, soit 11,86 € au 1er janvier 2012.
Pour les affections de longue durée l'indemnité journalière peut être servie pendant une période maximale de trois ans de date à date pour chaque affection. Pour les autres affections le nombre maximal d'indemnités journalières sur une période de trois ans est fixé à 360.
Cette prestation est versée à l'assuré qui bénéficie d'un congé solidarité familiale ou qui l'a transformé en période d'activité à temps partiel et qui a suspendu ou réduit son activité pour s'occuper d'un proche en fin de vie (ascendant, descendant, frère sœur, personne de confiance).
Lorsque l'intéressé suspend son activité l'allocation est versée pendant 24 jours et elle s'élève à 53,17 euros par jour. Si l'intéressé réduit son activité professionnelle, le nombre maximum d'allocations journalières est porté à 42 et son montant est réduit de moitié (26,58 euros).
Pour plus d'informations sur les prestations, site ameli
Les prestations d'assurance maternité et de congé de paternité sont attribuées par les caisses primaires d'assurance maladie pour la métropole et les caisses générales de sécurité sociale dans les départements d'outre mer.
L'assurance maternité et paternité assure la prise en charge des frais liés à la grossesse et à l'accouchement ainsi que le service des prestations en espèces lors du repos pré et post natal de la mère, du congé d'adoption de la mère et/ou du père et du congé de paternité du père.
Peuvent y prétendre non seulement l'assurée elle-même, mais également l'épouse, la fille, la belle-fille d'un assuré.
L'intéressée doit prévenir la caisse primaire le plus rapidement possible et se soumettre à divers examens prénataux et postnataux obligatoires.
Le droit aux prestations, apprécié à la date présumée du début de la grossesse, ou si les droits ne sont pas ouverts à cette date, à la date du repos prénatal, est ouvert dans les mêmes conditions que pour l'assurance maladie.
L'assurance maternité couvre, sans application du ticket modérateur les examens obligatoires relatifs à la grossesse. De plus à partir du 1er jour du 6e mois de la grossesse et jusqu'au 12e jour qui suit l'accouchement, les frais relatifs à la grossesse sont également pris en charge sans application du ticket modérateur. L'intéressée est également exonérée de la participation forfaitaire d'un euro et de la franchise médicale sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports.
Les prestations en espèces sont servies à condition de cesser toute activité salariée. À côté des prestations en espèces de l'assurance maternité servies à la femme salariée au cours de repos pré et post natal, il existe également des prestations servies au père au titre du congé de paternité. Enfin, en cas d'adoption, l'indemnité journalière de repos peut être partagée entre le père et la mère. Pour pouvoir prétendre à ces prestations l'assuré(e) doit justifier en plus des conditions de versement de cotisations ou d'heures de travail prévues pour l'obtention des prestations en espèces de l'assurance maladie, de dix mois d'immatriculation à la date présumée de l'accouchement ou à la date de l'arrivée de l'enfant dans le foyer.
Le montant de l’indemnité journalière est égal à la moyenne des salaires des trois derniers mois qui précèdent le repos prénatal dans la limite du plafond trimestriel de sécurité sociale (9 093 €). De ces salaires bruts soumis à cotisations on retire les cotisations et contributions salariales d'origine légale et conventionnelle. À partir du 1er janvier 2012, l'indemnité journalière ne peut pas être inférieure à 1/365e du montant minimum de la pension d'invalidité (8,90€), elle ne peut pas être supérieure 80,04 €.
L'intéressée est tenue de prendre au moins huit semaines de repos, mais elle a droit à seize semaines de repos (en principe, six semaines avant la date présumée de l'accouchement et dix semaines après), deux semaines supplémentaires avant l'accouchement peuvent être accordées en cas de grossesse pathologique. Sous réserve de l'avis favorable du médecin qui suit la grossesse, la salariée peut demander à reporter une partie de son congé prénatal après l'accouchement.
Pour l'arrivée du troisième enfant dans le foyer, le repos est porté à vingt six semaines (huit semaines prénatales et dix huit semaines postnatales). En cas de naissances multiples le congé prénatal est porté à douze semaines pour des jumeaux et à vingt quatre semaines pour les naissances de plus de deux enfants. La période postnatale d'indemnisation est fixée à vingt deux semaines pour les naissances de plus de deux enfants. En cas de naissance prématurée de plus de six semaines avant la date présumée de l'accouchement, la durée du congé de maternité est augmentée du nombre de jours compris entre la date de l'accouchement et 6 semaines avant la date prévue de la naissance.
La durée du congé de paternité est fixée à onze jours consécutifs, ou dix-huit jours consécutifs en cas de naissance multiple.
Enfin, la durée du congé d'adoption est fixée à dix semaines ou vingt deux semaines en cas d'adoption multiple. Si l'arrivée de l'enfant au foyer porte le nombre d'enfants à charge à trois, la durée du repos est égale à dix-huit semaines. Si le père et la mère ont vocation à bénéficier de l'indemnité de repos, et si la durée d'indemnisation fait l'objet d'une répartition entre les deux parents, cette durée est augmentée de onze jours ou dix-huit jours en cas d'adoption multiple.
Le montant de l’allocation de paternité ou de l’allocation d’adoption est calculé de la même manière que l’allocation de maternité.
Les pensions de l'assurance invalidité sont attribuées en règle générale par les caisses primaires d'assurance maladie, dans la région parisienne par la caisse régionale d'assurance maladie d'Île-de-France, et dans les départements d'outre mer par les caisses générales de sécurité sociale.
Prolongement de l'assurance maladie, l'assurance invalidité a pour objet d'accorder à l'assuré invalide une pension en compensation de la perte de salaire qui résulte de la réduction de la capacité de travail ou de gain.
Est considéré comme invalide, l'assuré social qui n’a pas atteint l’âge légal de la retraite (entre 60 et 62 ans en fonction de l’année de naissance), qui se trouve hors d'état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur au tiers de la rémunération normale de la profession qu'il exerçait avant l'arrêt de travail ou la constatation de l'état d'invalidité.
Comme pour les prestations de l'assurance maladie maternité, l'assuré doit justifier du versement d'un certain montant de cotisations ou d'un nombre d'heures de salariat à la date de l'arrêt de travail ou de la constatation de l'état d'invalidité : cotisations sur 2030 SMIC horaire dans les douze mois qui précédent dont 1015 SMIC horaire dans les six premiers mois - ou 800 heures de travail dans les douze mois dont 200 heures dans les trois premiers mois. Il doit également justifier d'un an d'immatriculation.
Il faut distinguer trois catégories de pension en fonction de la capacité de travail restante :
Minimum : dans tous les cas, la pension d'invalidité ne peut pas être inférieure, quelle que soit la catégorie à un minimum garanti qui s'élève depuis le 1er avril 2011 3.248,28 euros, majoré, le cas échéant, de 12.722,03 € pour la tierce personne.
Le titulaire de la pension d'invalidité bénéficie des prestations en nature de l'assurance maladie maternité pour lui-même et ses ayants droit, sans application du ticket modérateur pour lui-même. [Le ticket modérateur représente la fraction de la dépense d'assurance maladie qui reste à la charge de l'assuré. Cette participation est conçue comme un élément de régulation de la consommation médicale.] Il doit toutefois régler les participations forfaitaires par acte médical, acte paramédical, médicaments et transport, mais il est exonéré du forfait 18 euros pour les actes lourds.
Lorsque l’intéressé n’exerce pas d’activité professionnelle, la pension d’invalidité est automatiquement transformée en pension de retraite à l’âge légal de la retraite (entre 60 et 62 ans). S’il exerce une activité professionnelle, il doit formuler sa demande de pension de retraite. Le paiement de sa pension d'invalidité prend automatiquement fin au plus tard à l'âge d'obtention du taux plein quelle que soit la durée d'assurance (entre 65 et 67 ans), ou avant cet âge s’il cesse son activité professionnelle.
La pension d'invalidité de veuve ou de veuf est attribuée par les caisses primaires d'assurance maladie (dans la région parisienne par la caisse régionale d'assurance maladie d'Île-de-France), et par les caisses générales de sécurité sociale dans les départements d'outre mer au conjoint survivant d'un assuré bénéficiaire d'une pension d'invalidité ou de vieillesse ou qui était susceptible de bénéficier d'un tel avantage.
Pour prétendre à cet avantage, le conjoint survivant doit être âgé de moins de 55 ans, être atteint d'une invalidité permanente réduisant de 2/3 sa capacité de travail ou de gain, et ne pas disposer de ressources supérieures à un certain plafond.
Le montant de la pension est égal à 54 % de la pension dont bénéficiait ou eût bénéficié le défunt.
Plus d'informations, site ameli
Le capital décès est versé aux proches d'un assuré social par la caisse primaire d'assurance maladie en métropole ou les caisses générales de sécurité sociale dans les départements d'outre mer.
Le versement du capital décès est effectué par priorité aux personnes qui étaient, au jour du décès, à la charge effective, totale et permanente de l'assuré. Si plusieurs personnes étaient à la charge de l'assuré, il est versé, par ordre de préférence :
Pour ouvrir droit au capital décès, l'assuré décédé devait durant la période de trois mois avant le décès :
Le montant du capital décès représente 1/91,25 fois le gain journalier de l'assuré social dans la limite du plafond de la sécurité sociale, soit au 1er janvier 2012 : 9.093 €.
Il ne peut pas être inférieur à 1 % du plafond annuel de sécurité sociale, soit au 1er janvier 2012 : 363,72 €.
Plus d'informations, site ameli.
