Le prestazioni dell'assicurazione malattia, maternità e paternità sono concesse dalle casse primarie di assicurazione malattia nella Francia europea ("metropolitana") e dalle casse generali di sicurezza sociale nei dipartimenti francesi d'oltremare.
Il diritto a queste prestazioni è subordinato o al versamento di un certo importo di contributi o ad un numero d'ore di lavoro per ogni periodo di riferimento (importo dei contributi dovuti pari a 60 volte lo SMIC - minimo salariale, Importo dello SMIC orario dal 1° gennaio 2013: € 9,43 - o 60 ore di lavoro nel corso del mese, oppure 120 volte lo SMIC o 120 ore di salariato nel corso dei 3 mesi, oppure 2030 volte lo SMIC o 1200 ore di lavoro nell'anno antecedente la realizzazione del rischio).
Per maturare il diritto alle prestazioni economiche l'assicurato deve aver lavorato 200 ore durante i tre mesi precedenti l'interruzione del lavoro (oppure aver versato contributi su una retribuzione almeno pari a 1.015 volte lo SMIC orario durante i sei mesi precedenti). Oltre i sei mesi, l'assicurato deve aver lavorato almeno 800 ore durante gli ultimi 12 mesi, di cui 200 ore durante i primi 3 mesi, oppure aver versato contributi su una retribuzione almeno pari a 2.030 volte lo SMIC orario durante i 12 mesi precedenti l'interruzione del lavoro, di cui almeno 1.015 volte lo SMIC orario durante i primi 6 mesi. È richiesta anche una durata minima di immatricolazione di un anno.
I titolari di pensione di vecchiaia o d'invalidità, i beneficiari di prestazioni economiche dell'assicurazione malattia e maternità, i disoccupati indennizzati, i titolari di rendita per infortunio sul lavoro la cui prestazione corrisponde a un'incapacità pari almeno al 66,66% usufruiscono, inoltre, per se stessi e per i loro aventi causa, delle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia (assistenza sanitaria).
Infine, le persone residenti in modo stabile e regolare in Francia che non abbiano diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e maternità in qualità d'assistiti o di aventi causa, possono usufruire di tali prestazioni grazie alla copertura malattia universale (CMU). In funzione dei loro redditi, esse sono soggette o meno al contributo specifico per la copertura malattia universale (CMU).
L'assicurazione malattia gestisce l'erogazione dell'assistenza sanitaria (sotto forma di rimborso delle spese sanitarie sostenute) per gli assistiti e i loro aventi causa e l'erogazione delle prestazioni economiche (indennità giornaliere di malattia in caso di incapacità lavorativa temporanea) per l'assicurato.
Le prestazioni in natura coprono le spese mediche e paramediche e le spese farmaceutiche, d'apparecchiatura e di ricovero ospitaliero. Possono usufruire di queste prestazioni lo stesso assistito ma anche i suoi aventi causa che non siano personalmente iscritti ad un regime di sicurezza sociale.
Hanno la qualità di aventi causa dell'assicurato:
Ogni paziente di età superiore ai 16 anni deve scegliere un medico curante che l'orienti nel percorso di cure e coordini il fascicolo sanitario individuale. Queste misure non riguardano i minori di 16 anni. Può essere medico curante il medico generico o un medico specialista, basta che egli accetti di assumere tale funzione. È possibile cambiare medico curante, facendo una nuova dichiarazione alla cassa di assicurazione malattia.
Il medico curante provvede ad aggiornare il fascicolo sanitario e a prescrivere gli esami medici complementari o ad orientare verso un altro medico (il medico corrispondente) o verso un servizio ospedaliero o un altro professionista della salute (massaggiatore-fisioterapista, infermiere, …). Tutti gli atti medici compiuti o raccomandati dal medico curante saranno rimborsati secondo l'aliquota normale: l'interessato è nel percorso di cure coordinate.
Se, invece, il paziente non ha dichiarato nessun medico curante o se consulta direttamente un medico specialista, non è più nel percorso di cure coordinate: sarà rimborsato di meno e l'importo che rimarrà a suo carico sarà più elevato che se fosse passato dal medico curante.
In caso di emergenza medica, di assenza del medico curante o del suo sostituto, oppure in caso di allontanamento dal domicilio, il paziente può consultare un altro medico. Inoltre, ginecologi, oculisti e psichiatri possono essere consultati direttamente senza passare dal medico curante. In ogni caso, il medico consultato preciserà sul modulo per il rimborso (la feuille de soins) la procedura da applicare nella situazione particolare.
In linea di principio, una certa frazione della spesa rimane a carico dell'assistito: si tratta del "ticket moderatore" (in taluni casi ci può essere esenzione del ticket, in particolare quando il malato è riconosciuto affetto da una malattia che figura su una lista di patologie che necessitano cure prolungate e terapie particolarmente costose). Il ticket è più elevato se il paziente si trova fuori del percorso di cure.
Oltre al ticket moderatore, rimane a carico del paziente un certo numero di contribuzioni. Il forfait per atti di notevole entità, la partecipazione forfettaria e la franchigia medica.
Forfait per atti di notevole entità: negli atti di maggiore entità la cui tariffa sia superiore o uguale a € 120 si ha una partecipazione forfettaria di € 18 a carico del paziente. Si tratta degli atti espletati presso studi medici o istituti sanitari. Alcuni atti non comportano questa partecipazione; inoltre, ne sono esonerate le persone che usufruiscono di un rimborso totale a causa della loro salute.
Dal 1° gennaio 2005 è stata istituita una partecipazione di un euro per ogni consultazione o atto compiuto da un medico, per gli esami radiologici o le analisi di laboratorio. Tale partecipazione non può superare i 4 euro al giorno per un medesimo professionista o un medesimo laboratorio ed è limitata a 50 euro per anno civile.
Dal 1° gennaio 2008 c'è, inoltre, una franchigia medica sugli atti compiuti da ausiliari medici al di fuori del ricovero ospedaliero, sui farmaci e sulle spese di trasporto. La franchigia è fissata a euro 0,50 per ogni confezione di medicinali e ogni atto paramedico, e a euro 2 per il trasporto sanitario. Essa non può superare un tetto massimo: il limite annuo è fissato a euro 50 a persona per l'insieme degli atti; il limite giornaliero è di 2 euro per gli atti paramedici e di 4 euro per le spese di trasporto. .
Il contributo per atto medico e la franchigia non riguardano i minori di 18 anni, le donne oltre i sei mesi di gravidanza e i beneficiari della CMU complementare. Tali contributi forfettari non dovrebbero essere inclusi nella copertura degli enti di previdenza complementare.
Affinché il rimborso delle spese sostenute dagli assistiti corrisponda alle loro spese reali (tenendo conto del ticket moderatore) e le casse non si trovino a dover rimborsare senza controllo gli onorari medici, gli enti di assicurazione malattia, i medici e gli ausiliari medici sono vincolati da convenzioni nazionali.
A seconda del settore d'attività del medico, il rimborso può essere diverso:
Peraltro, la riforma introduce la possibilità, per i medici, di richiedere onorari superiori alla tariffa convenzionata quando ricevono un paziente che non è stato indirizzato loro dal medico curante o che si trova al di fuori del percorso di cure.
I farmaci vengono rilasciati dietro ricetta medica. Per essere coperti dall'assistenza sanitaria essi devono figurare nell’elenco dei farmaci rimborsabili agli assistiti. Per alcune specialità il rimborso viene calcolato servendosi di un forfait determinato in base al prezzo dei farmaci generici meno cari. Il prezzo limite di vendita o la tariffa forfettaria figura sul talloncino sulla scatola dei farmaci.
L'aliquota di rimborso dei farmaci varia tra il 100% e il 15% a seconda che siano riconosciuti più o meno efficaci dal punto di vista medico. Per maggiori informazioni.
La Sécurité Sociale, il sistema francese di sicurezza sociale, partecipa alle spese occasionate dal ricovero dell'assistito o dei suoi aventi causa. La copertura comprende l'insieme delle prestazioni erogate dall'ospedale: onorari medici e chirurgici corrispondenti agli atti compiuti nel corso della degenza, farmaci, esami, interventi...
Non rientrano nell'ambito della copertura dell'assistenza sanitaria alcuni supplementi di comfort come camera individuale, telefono, televisione...
In caso di ricovero in un istituto pubblico o in una clinica privata convenzionata le spese di ricovero sono coperte all'80%.
In alcuni casi, la copertura è pari al 100% (dal 31° giorno di degenza in poi oppure per certi atti di chirurgia). In caso di copertura al 100%, l'assistito deve pagare un forfait giornaliero di € 18 per ogni giorno di ricovero (€ 13,50 in psichiatria).
Peraltro, la partecipazione forfettaria di € 18, prevista per gli atti di notevole entità con tariffa pari o superiore a € 120, si applica una volta sola per ogni ricovero ospedaliero, anche se durante la degenza sono stati compiuti più atti di tale tipo.
Attenzione, alcuni istituti possono richiedere onorari superiori alla tariffa convenzionata che non saranno coperti dall'assicurazione malattia. Per informarsi sulle tariffe e i rimborsi praticati e scegliere così un istituto adatto si può consultare il sito "ameli direct": http://ameli-direct.ameli.fr/ http://ameli-direct.ameli.fr/
Al momento dell'ammissione del malato in un istituto di cura, alla cassa d'appartenenza viene inviata una richiesta di copertura. È allora applicato il sistema del "terzo pagante". La cassa paga direttamente l'istituto e il malato corrisponde solo le spese che gli spettano: ticket moderatore, forfait giornaliero, forfait per atti di notevole entità.
Le spese di trasporto possono essere incluse nella copertura se:
La scelta del mezzo di trasporto spetta al medico che compila l'impegnativa. Infine, alcuni percorsi devono essere concordati preliminarmente.
Resta a carico del paziente il 35% delle spese di trasporto, cui si aggiunge la franchigia di euro 2 per ogni spostamento, entro il limite di euro 4 al giorno.
Per maggiori informazioni, sito: ameli.
Allo scopo di coprire la parte di spese sanitarie non rimborsata dal regime di base obbligatorio, gli assistiti hanno la facoltà di contrarre un'assicurazione complementare presso una mutuelle [società assicurativa mutualistica che integra il rimborso, parziale, dell'assicurazione malattia], un istituto previdenziale o una compagnia di assicurazioni. Coloro che abbiano un reddito basso possono usufruire della copertura malattia universale complementare (CMUc) che consente di essere coperti al 100%. Infine, le persone i cui redditi superino di poco il tetto fissato per aver diritto alla CMU complementare possono usufruire di un sussidio economico destinato a finanziare, in parte, un'assicurazione integrativa.
Maggiori informazioni, sito ameli.
In caso di incapacità lavorativa, il medico deve rilasciare un certificato di assenza per malattia. L’indennità giornaliera spetta solo dal quarto giorno di sospensione del lavoro in poi.
L'importo dell'indennità giornaliera è pari al 50% della retribuzione degli ultimi tre mesi entro il limite di 1/91,25° della retribuzione trimestrale con tetto pari a 1,8 volte lo SMIC (€ 2.574,40), e ai 2/3 dal 31° giorno di sospensione in poi nel caso l'assicurato abbia tre figli a carico, entro il limite di 1/547,5° di 1,8 SMIC annuo (massimali al 1° gennaio 2013: € 42,32 e € 56,42 nel secondo caso).
Minimale: oltre i sei mesi di malattia, l'indennità giornaliera non può essere inferiore a 1/365° dell'importo minimo delle pensioni d'invalidità: (€ 9,09 al giorno al 1° gennaio 2013). In caso di maggiorazione, l'indennità non può essere inferiore a 1/365° dell'importo minimo della pensione d'invalidità aumentato di un terzo, ossia € 12,12 al 1° gennaio 2013.
Per le affezioni di lunga durata l'indennità giornaliera può essere corrisposta per un periodo massimo di tre anni, da data a data, per ogni affezione. Per le altre patologie, il numero massimo d'indennità giornaliere per un periodo di tre anni è fissato a 360.
Prestazione erogata all'assicurato che gode di un congedo di solidarietà familiare o l'ha trasformato in periodo di lavoro part-time ed ha sospeso o ridotto la propria attività per occuparsi di una persona in fin di vita: un familiare (ascendente, discendente, fratello, sorella) o una persona di fiducia.
Quando l'interessato sospende la propria attività, l'indennità è erogata per 24 giorni ed è pari a Euro 54,17 al giorno. Se l'interessato riduce l'attività lavorativa, il numero massimo di indennità giornaliere sale a 42 e il suo importo è ridotto di metà (Euro 27,08).
Per maggiori informazioni sulle prestazioni, sito ameli.
Le prestazioni dell'assicurazione per maternità e del congedo per paternità sono concesse dalle casse primarie di assicurazione malattia per la Francia europea ("metropolitana") e dalle casse generali di sicurezza sociale nei dipartimenti francesi d'oltremare.
L'assicurazione maternità e paternità fornisce l'assistenza sanitaria per le necessità connesse alla gravidanza e al parto, oltreché le prestazioni economiche durante l'astensione dal lavoro della madre prima e dopo il parto, durante il congedo di adozione della madre e/o del padre e durante il congedo di paternità del padre.
Hanno diritto alle prestazioni in natura non solo la stessa assicurata, ma anche la moglie, la figlia, la nuora dell'assicurato.
L'interessata deve informare prima possibile la cassa primaria e sottoporsi a vari esami pre-partum e post-partum obbligatori.
Il diritto alle prestazioni, determinato alla data presunta d'inizio della gravidanza, o, se non è maturato a tale data, all'inizio dell'astensione prima del parto, ha le stesse condizioni dell'assistenza sanitaria erogata dall'assicurazione malattia.
L'assicurazione maternità copre, con esenzione dal ticket, tutti gli esami obbligatori connessi alla gravidanza. Inoltre, la copertura delle spese relative alla gravidanza è esente dal ticket ugualmente dal 1° giorno del 6° mese di gravidanza fino al 12° giorno successivo al parto. L'interessata è esonerata anche dalla partecipazione forfettaria di un euro e dalla franchigia medica su farmaci, atti paramedici e trasporti.
Le prestazioni economiche sono corrisposte a condizione di cessare qualsiasi forma di attività subordinata. Accanto alle prestazioni economiche dell'assicurazione maternità erogate alla lavoratrice dipendente durante l'astensione dal lavoro prima e dopo il parto ci sono anche prestazioni erogate al padre a titolo di congedo di paternità. Infine, in caso d'adozione l'indennità giornaliera di riposo può essere divisa tra il padre e la madre. Per ottenere tali prestazioni, l'assicurato/a, oltre a dover soddisfare i requisiti contributivi o di ore di lavoro previsti per ottenere le prestazioni economiche dell'assicurazione malattia, deve aver maturato dieci mesi d'immatricolazione alla data presunta del parto o alla data dell'ingresso del bambino in famiglia.
L'importo dell'indennità giornaliera è pari alla media delle retribuzioni degli ultimi tre mesi precedenti l'astensione prima del parto entro il limite del tetto trimestrale (€ 9.258). Dalle retribuzioni lorde soggette a contributi vengono sottratti contributi e contribuzioni fissati per legge o per convenzione. Dal 1° gennaio 2013 l'indennità giornaliera non può essere inferiore a 1/365° dell'importo minimo della pensione d'invalidità (€ 9,09), né può essere superiore a € 81,49.
L'interessata è tenuta a prendere almeno otto settimane di riposo, ma ha diritto a sedici settimane di riposo (in linea di principio, sei settimane prima della data presunta del parto e dieci settimane dopo); in caso di gravidanza patologica, prima del parto possono essere concesse due settimane supplementari. La lavoratrice dipendente può, previo parere favorevole del medico che segue la gravidanza, chiedere di posticipare una parte dell'astensione pre parto al periodo successivo.
Per l'ingresso in famiglia del terzo figlio, l'astensione dal lavoro sale a ventisei settimane (otto settimane prima della data presunta del parto e diciotto settimane dopo). In caso di nascite multiple l'astensione prima della data presunta del parto è di dodici settimane per i gemelli e di ventiquattro per la nascita di più di due figli. Il periodo d'indennizzo post parto è fissato a ventidue settimane per la nascita di più di due figli. In caso di nascita prematura in cui l’anticipo sulla data presunta del parto sia superiore a sei settimane, la durata del congedo di maternità è incrementata del numero di giorni compresi tra la data del parto e quella fissata a sei settimane prima della data prevista di nascita.
La durata del congedo di paternità è di undici giorni consecutivi, o diciotto giorni consecutivi in caso di nascita multipla.
Infine, la durata del congedo d'adozione è di dieci settimane, o, in caso d'adozione multipla, ventidue. Se l'ingresso del bambino in famiglia porta a tre il numero dei figli a carico, la durata dell'astensione dal lavoro è pari a diciotto settimane. Se il padre e la madre intendono usufruire dell'indennità di riposo e la durata d'indennizzo viene divisa tra i due genitori, la durata è incrementata di undici giorni, o diciotto giorni in caso di adozione multipla.
L'importo dell'assegno di paternità o dell'assegno di adozione è calcolato nello stesso modo che per l'assegno di maternità.
Le pensioni dell'assicurazione invalidità sono erogate, di regola, dalle casse primarie di assicurazione malattia, ma nella regione di Parigi dalla cassa regionale di assicurazione malattia dell'Île-de-France e nei dipartimenti d'oltremare dalle casse generali di sicurezza sociale.
Prolungamento dell'assicurazione malattia, l'assicurazione invalidità ha lo scopo di garantire all'assicurato invalido una pensione che compensi la perdita di retribuzione conseguente alla riduzione della capacità di lavoro o di guadagno.
È considerato invalido l'assicurato che, non avendo raggiunto l'età pensionabile (tra i 60 e i 62 anni, a seconda dell'anno di nascita), sia nell'incapacità di procurarsi, in una professione qualunque, un reddito superiore al terzo della retribuzione normale della professione esercitata dallo stesso prima dell'interruzione del lavoro o dell'accertamento dello stato d'invalidità.
Così come per le prestazioni dell'assicurazione malattia e maternità, l'assicurato deve aver maturato requisiti contributivi o di anzianità lavorativa alla data dell'interruzione del lavoro o dell'accertamento dello stato d'invalidità: contributi su 2.030 ore allo SMIC orario nei dodici mesi precedenti, di cui 1.015 ore allo SMIC orario nei primi sei mesi – oppure 800 ore di lavoro nei dodici mesi, di cui 200 ore nei primi tre mesi. Deve aver maturato, inoltre, un anno d'iscrizione.
Bisogna distinguere tre categorie di pensione a seconda della capacità lavorativa residua:
Terza categoria riservata all'ipotesi in cui l'invalido, collocato nella seconda categoria, sia inoltre costretto a ricorrere all'aiuto di terzi per compiere gli atti ordinari della vita quotidiana. L'importo della pensione di base è allora incrementato del
40%, incremento che non può essere inferiore ad un minimale annuo fissato per decreto (minimale pari a € 12,9989 dal 1° aprile 2012).
Minimale: in ogni caso, la pensione d'invalidità non può essere inferiore, quale che sia la categoria, a un importo minimo garantito che al 1° aprile 2012 ammonta a € 3.316,69, maggiorato di € 12.989,19 per l'assistenza di terzi.
Il titolare della pensione d'invalidità usufruisce delle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e maternità (assistenza sanitaria) per sé e per i suoi aventi causa, senza applicazione del ticket moderatore per se stesso. Il ticket moderatore rappresenta la quota della spesa sanitaria che rimane a carico dell'assicurato. È una partecipazione intesa come elemento regolatore del consumo medico. Deve, tuttavia, pagare le partecipazioni forfettarie per ogni atto medico o paramedico, per i farmaci ed il trasporto, pur essendo esonerato dal forfait di 18 euro per gli atti di notevole entità.
Se l'interessato non svolge attività lavorativa la pensione di invalidità viene automaticamente trasformata in pensione di vecchiaia all'età pensionabile (tra i 60 e i 62 anni). Se svolge un'attività lavorativa deve formulare una domanda di pensione di vecchiaia. Il pagamento della pensione di invalidità termina automaticamente al più tardi all'età di acquisizione dell'aliquota piena, indipendentemente dall'anzianità assicurativa (tra i 65 e i 67 anni), oppure prima di tale età in caso l'interessato cessi la propria attività lavorativa.
La pensione d'invalidità di vedova o di vedovo è erogata dalle casse primarie di assicurazione malattia, nella regione parigina dalla cassa regionale di assicurazione malattia d'Île de France e nei dipartimenti d'oltremare dalle casse generali di sicurezza sociale; essa è concessa al coniuge superstite di un assicurato titolare di pensione d'invalidità o di vecchiaia, o che era suscettibile di usufruire di tale prestazione.
Per acquisire il diritto a questa pensione, il coniuge superstite deve avere almeno 55 anni, presentare un'invalidità permanente che riduce di 2/3 la propria capacità di lavoro o di guadagno e non avere redditi superiori a un determinato tetto.
L'importo della pensione è pari al 54% della pensione di cui il defunto era, o avrebbe potuto essere, beneficiario.
Maggiori informazioni, sito ameli.
Ai familiari dell'assicurato viene erogata una somma forfettaria: nella Francia europea ("metropolitana") dalla cassa primaria d'assicurazione malattia e nei dipartimenti francesi d'oltremare dalle casse generali di sicurezza sociale.
Ai fini dell'erogazione del capitale in caso di morte, hanno priorità le persone che risultavano, il giorno del decesso, a carico effettivo, totale e permanente dell'assicurato. Se a carico dell'assicurato risultavano più persone, il capitale è corrisposto, in ordine di preferenza:
Affinché essi possano usufruire di tale indennità, occorre che, durante i tre mesi precedenti il decesso, l'assicurato:
L'importo dell'assegno in caso di morte è pari a 1/91,25 volte lo stipendio giornaliero dell'assicurato, entro il limite del tetto massimo della Sécurité Sociale, ossia, al 1° gennaio 2013: 9.258 €.
Non potrà essere inferiore all'1% del tetto annuo della Sécurité Sociale, ovvero, al 1° gennaio 2013: 370,32 €.
Maggiori informazioni, sito ameli.
