Son las Cajas Primarias del Seguro de Enfermedad en la metrópolis las que abonan las prestaciones por accidentes laborales y enfermedades profesionales y, en los departamentos de ultramar, tienen esta facultad las cajas generales de seguridad social.
La protección contra el riesgo profesional está reservada a los trabajadores por cuenta ajena o asimilados. Esta cobertura se amplía también a varias categorías determinadas, como los alumnos de los centros de enseñanza técnica, los aprendices, las personas en períodos de prácticas en la Formación Profesional.
El accidente de trabajo es el “sobrevenido por el hecho del trabajo o con ocasión del trabajo”. También se considera como accidente laboral el que pueda ocurrir durante el desplazamiento desde el y al puesto de trabajo, o acaecido entre el lugar de trabajo y aquel en que el trabajador come habitualmente.
Enfermedades profesionales: La ley ha asimilado al accidente laboral determinadas enfermedades laborales que están incluidas en una lista oficial (98 tablas) al estar provocadas por el trabajo. Por otra parte, si se establece que la enfermedad está esencialmente provocada por el trabajo habitual de la víctima y acarrea la defunción o una incapacidad permanente superior al 66,66%, la víctima puede tener derecho a una indemnización con arreglo a la legislación relativa a los accidentes laborales.
En caso de accidente en el trabajo, la víctima debe informar inmediatamente - antes de que transcurran 24 horas - a su empresa y ésta le entregará un impreso de declaración del accidente que presentará a su médico, lo que le permitirá no tener que abonar el importe de los gastos de asistencia y por otro lado, hacer la declaración del accidente a la Caja Primaria del seguro de enfermedad dentro del plazo de 48 horas. Esta Caja, a su vez, dará parte del accidente a la Inspección del Trabajo.
Inmediatamente después del accidente (o del reconocimiento de la enfermedad) se inicia el período de incapacidad temporal (total o parcial) que cesa con la curación de la víctima o el alta por consolidación de sus lesiones. Las prestaciones del Seguro de Accidentes de Trabajo se abonan sin exigencia de condiciones de afiliación o de período de carencia anteriores.
Las prestaciones sanitarias del Seguro de Accidentes de trabajo se facilitan a la víctima del mismo modo que las prestaciones sanitarias del Seguro de Enfermedad. No obstante, estas prestaciones se financian al 100% de la tarifa de responsabilidad de la Caja. En caso de hospitalización, no hay que pagar la cuota global diaria y la víctima del accidente está exonerada del pago de 18 euros por intervenciones importantes.
El trabajador asegurado no tiene que abonar los gastos: la Caja de afiliación paga directamente las cuantías debidas a los médicos, auxiliares médicos y Centros de Salud (sistema del “tiers payant”).
El día del accidente, la víctima tiene derecho a su sueldo, pagado por la empresa. A partir del día siguiente, tiene derecho a un subsidio equivalente al 60% de su sueldo diario calculado sobre la base de 1/30,42º del último mes de salario, dentro del límite del 0,834% del importe anual del límite máximo de la Seguridad Social (con un máximo de 176,90 € por día). El subsidio se incrementa hasta el 80% del mismo sueldo diario a partir del vigésimo noveno día de la baja (con un máximo de 235,87 € por día), sin condición de hijos a cargo, como para el Seguro de Enfermedad.
El importe del subsidio no puede ser superior al importe del sueldo íntegro diario de la víctima antes del accidente.
Si el médico de trabajo reconoce a un trabajador por cuenta ajena, víctima de un accidente laboral, como imposibilitado para su puesto de trabajo, el empleador debe, dentro del plazo de un mes, proponerle una reclasificación o, en su defecto, despedirlo por incapacidad.
Durante el período en el que el interesado no percibe ni salario ni subsidios, puede beneficiarse de una prestación temporal por incapacidad. El importe de la prestación es igual al importe del subsidio diario abonado durante la baja que ha precedido al dictamen de incapacidad total. Si el interesado percibe una renta relacionada por el accidente laboral, se resta del importe mensual de la renta la prestación temporal por incapacidad. La duración del pago de esta prestación no puede superar 1 mes.
El importe de la pensión se calcula a partir de dos elementos:
La Caja Primaria, en base a un informe pericial, determina en primer lugar la tasa de incapacidad real mediante una tabla oficial y tomando en consideración el estado general, la edad, las facultades, aptitudes y la cualificación laboral de la víctima.
Esta tasa se corrige del modo siguiente: se le resta la mitad hasta el 50% y se suma la mitad a la parte que exceda el 50%.
Ejemplo: tasa de incapacidad real fijada al 70%, la tasa se corregirá así:
50%/2 + 20% x 1,5 = 25% + 30 = 55%, el tipo de la pensión será entonces del 55%.
Varios decretos fijan anualmente el sueldo que representa el salario anual mínimo tomado en consideración para calcular la pensión con tasa de incapacidad por lo menos igual al 10%, siendo S el importe mínimo, que se eleva el 1 de abril de 2010 a 17.192 €.
Hasta dos S (17.192 € x 2 = 34.384) el sueldo de la víctima se toma en cuenta por completo. La fracción del salario anual de la víctima que hubiera sobrepasado dos S (34.384 €) sin superar ocho S (137.536 €) se tomará en cuenta en una tercera parte.
Por encima de ocho S (137.536 €), el sueldo no se tomará en cuenta.
Cuando la víctima presenta una tasa de incapacidad permanente parcial del 80% o más y es incapaz de valerse por sí misma, su pensión por incapacidad permanente podrá ser revalorizada en un 40% sin que esta mejora sea inferior al mínimo anual fijado por decreto (12.460,37 € a 1 de abril de 2010).
Cuando el accidente o la enfermedad laboral provoca la defunción de la víctima, determinados derechohabientes pueden percibir una pensión de supervivencia, a saber:
El conjunto de las pensiones devengadas a los supervivientes no puede superar el 85% del salario anual en función del cual fueron establecidas.
