Son las Cajas Primarias del Seguro de Enfermedad (CPAM) las que atribuyen las prestaciones del Seguro de Enfermedad, Maternidad y Paternidad en Francia metropolitana y son las cajas generales de seguridad social (CGSS) en los departamentos de ultramar.
Desde el 1 de enero de 2016, la protección universal de enfermedad (Puma) garantiza la cobertura de los gastos sanitarios (anteriormente denominados "prestaciones en especie") a toda persona que:
Antes de dicha fecha, el derecho a la cobertura de los gastos sanitarios estaba supeditado al pago de cierto importe de cuotas o al cumplimiento de cierto número de horas de trabajo durante cada período de referencia.
Con la introducción de la Puma, la Cobertura universal de enfermedad (CMU) queda suprimida. Se había creado en 1999, y se dirigía a las personas no cubiertas bajo ningún concepto y por ningún régimen obligatorio de seguro de enfermedad.
Para tener derecho a percibir prestaciones económicas (subsidios diarios en caso de baja laboral), el asegurado debe haber trabajado durante 150 horas en el transcurso de los 3 meses que preceden la baja (o haber cotizado sobre un salario al menos igual a 1.015 veces el SMIC horario en el curso de los 6 meses anteriores a la baja laboral). Por encima de 6 meses de baja por enfermedad, el asegurado debe haber trabajado al menos 600 horas en el transcurso de los 12 meses anteriores o haber cotizado sobre un salario al menos igual a 2.030 veces el SMIC horario, antes de la baja laboral. También se exige una duración mínima de alta de un año.
Las personas que no trabajan también cuentan con una cobertura de sus gastos sanitarios siempre y cuando puedan justificar una residencia estable y regular en Francia (incluidas Guadalupe, Guayana, Martinica, La Reunión, San Bartolomé y San Martín) desde un plazo mínimo de 3 meses. En función de sus ingresos, dichas personas deberán o no abonar la cotización Puma.
El seguro de enfermedad cubre los gastos médicos (reembolso de la asistencia sanitaria) de los asegurados y sus derechohabientes y las prestaciones económicas (subsidios diarios de enfermedad en caso de incapacidad temporal del trabajo) para el asegurado.
Es una tarjeta con chip que acredita los derechos al seguro de enfermedad. La misma se expide a toda persona que haya cumplido los 16 años de edad, e incluye todos los datos administrativos que la caja de seguro de enfermedad del paciente necesita para realizar el reembolso de las prestaciones sanitarias. También contiene los datos que permiten, en función de las situaciones, disfrutar del sistema del pago directo por terceros (que evita al paciente adelantar el dinero que, a continuación, reembolsaría bien el seguro de enfermedad o bien la mutua, en lo que respecta a la parte que queda a cargo del paciente tras el reembolso de la Seguridad Social).
Si así lo solicitan los padres, se puede expedir una tarjeta Vitale para niños de 12 años.
Los gastos por asistencia sanitaria cubren los gastos médicos y paramédicos y los gastos de farmacia, de aparatos y de hospitalización. Pueden beneficiarse de estas prestaciones tanto el titular como sus derechohabientes que no estén de alta en ningún régimen de la seguridad social.
Con la introducción de la Protección universal de enfermedad (PUMA) el 1 de enero de 2016, desaparece la noción de derechohabiente para las personas mayores de edad, aunque estas últimas carezcan de actividad profesional. Tan sólo los menores de edad se siguen considerando derechohabientes, y dejan de serlo, como máximo, el 30 de septiembre del año en que cumplen 18 años, independientemente de si continúan o no sus estudios en ciertos establecimientos de enseñanza, y siempre y cuando no ejerzan ninguna actividad profesional.
Sin embargo, los menores que tengan más de 16 años pueden solicitar un seguro a título personal.
Cada paciente mayor de 16 años de edad debe elegir un médico de cabecera que le orientará en su recorrido sanitario y que será el coordinador de la historia clínica individual. Los niños se eximen de estas medidas. El médico de cabecera puede ser un médico general o especialista, basta con que el facultativo interesado dé su consentimiento para hacerse cargo de esta función. Es posible cambiar de médico de cabecera, basta con hacer una nueva declaración a la Caja del Seguro de Enfermedad.
El médico de cabecera mantiene actualizado el expediente médico, prescribe los exámenes médicos complementarios u orienta al paciente hacia un servicio hospitalario u otro profesional de la salud (masajista-fisioterapeuta, enfermero…). La totalidad de los actos médicos realizados o recomendados por el médico de cabecera se reembolsarán aplicando el tipo ordinario, ya que el interesado se encuentra dentro del recorrido sanitario obligatorio.
En cambio, si el paciente no declaró médico de cabecera o si va a consultar directamente a un especialista, se encuentra fuera del recorrido sanitario obligatorio; el reembolso será más bajo y la parte de gastos que corre a su cargo será más elevada que si hubiera pasado por el médico de cabecera.
En caso de urgencia médica, de ausencia del médico de cabecera o de su reemplazante, o de alejamiento del domicilio, el paciente puede consultar a otro médico. Por último, los ginecólogos, oftalmólogos y siquiatras pueden ser consultados directamente sin pasar por el médico de cabecera. En todos los casos el médico consultado mencionará en el volante de asistencia la situación correspondiente.
En principio, cierta parte de los gastos queda a cargo del asegurado: se trata del "ticket moderador" (que puede ser suprimido en algunos casos, especialmente para las mujeres embarazadas de 6 meses y las afecciones de larga duración). Una consulta al médico en el marco del recorrido sanitario obligatorio es reembolsada al 70%.
La suma a cargo del paciente será más elevada si éste se encuentra fuera del recorrido sanitario obligatorio.
Véase las tasas de reembolsos en la página web Ameli.fr.
Además del "ticket moderador", el paciente asume ciertas contribuciones. Se trata del importe a tanto alzado por actos médicos importantes, la participación a tanto alzado y la franquicia médica("franchise médicale") .
Tanto alzado por actos médicos importantes ("forfait actes lourds"): El paciente debe abonar un importe global de 18 € en el supuesto de intervenciones sanitarias importantes, cuya tarifa sea superior o igual a 120 € o cuyo coeficiente es superior a 60. Se trata de la atención médica prestada en el consultorio de un médico particular o en un centro sanitario. Algunos actos están exentos de esta participación y a las personas que se benefician de una financiación al 100% por motivos de salud no se les aplica esta medida [Ver b) Asistencia con hospitalización].
Se solicita una contribución de 1 euro por cada consulta o intervención realizada por un médico, así como para los exámenes radiológicos y los análisis de laboratorio. Esta contribución, que no puede sobrepasar 4 euros al día para el mismo profesional o el mismo laboratorio, se limita a 50 euros por año civil.
Asimismo, desde el 1 de enero de 2008, se aplica franquicia médica a los actos efectuados por un auxiliar médico cuando el paciente no está ingresado, así como para los medicamentos y los gastos de transporte. Esta franquicia es de 0,50 € por cada envase de medicamentos y por cada acto paramédico y de 2 € por cada transporte sanitario. También se le aplica un límite: 50 € al año por persona para el conjunto de los actos, y 2 € al día para los actos paramédicos y 4 € al día para los gastos de transporte.
No se aplica la contribución ni la franquicia a los menores de 18 años, las mujeres embarazadas de más de 6 meses y los beneficiarios de la CMU complementaria.
Para que el reembolso de los gastos abonados por el asegurado corresponda a los gastos efectivamente asumidos (teniendo en cuenta el "ticket moderador") sin que las Cajas tengan que rembolsar honorarios sin control, existen convenios nacionales entre los organismos del seguro de enfermedad y los médicos y auxiliares médicos.
El reembolso puede ser diferente según el sector de actividad del médico:
Los médicos también tienen la posibilidad de aumentar sus honorarios cuando reciben a un paciente que no les fue enviado por el médico de cabecera o que se encuentra fuera del recorrido sanitario obligatorio.
Los medicamentos se dispensan con receta médica. Para que sean reembolsados, deben figurar en la lista de medicamentos reembolsables a los asegurados sociales. Para determinadas especialidades, el reembolso se efectúa sobre la base de un importe global determinado a partir del precio de los medicamentos genéricos menos caros.
El tipo de reembolso de los medicamentos varía entre el 100% y el 15% en función del reconocimiento del servicio médico prestado.
El sistema de pago directo por terceros evita al asegurado adelantar los gastos médicos. Desde el 1 de enero de 2017, se aplica a las mujeres embarazadas y a los pacientes que padecen una afección de larga duración (ALD). Estas categorías de personas ya no tienen que adelantar los gastos a los profesionales de la salud consultados en el ámbito del seguro de maternidad o por su ADL. El seguro de enfermedad abona directamente el precio de la consulta o del acto médico a los profesionales de la salud.
A partir del 1 de diciembre de 2017, el pago directo por terceros debería aplicarse a todas las categorías de asegurados.
Con la reserva de que el paciente no rehúse los medicamentos genéricos, si los hay, al presentársele la "carte vitale" el farmacéutico puede practicar el sistema de "tiers payant" (pago directo por parte de la Caja), lo que evita al paciente pagar por adelantado la totalidad de los gastos y le permite abonar únicamente la parte que el Seguro de Enfermedad no sufraga.
Más información en la página web Ameli.fr
La Seguridad Social asume una parte de los gastos de hospitalización del asegurado o de sus beneficiarios. Concretamente, financia las prestaciones hospitalarias: honorarios médicos y quirúrgicos que correspondan a los cuidados efectuados durante la hospitalización, medicamentos, exámenes, intervenciones, etc.
El seguro de enfermedad no financia ciertos suplementos por comodidad, como la habitación particular, el teléfono, la televisión...
En caso de hospitalización en un centro público o en una clínica privada concertada, la seguridad social asume el 80% de los gastos de hospitalización. El asegurado debe abonar el 20% de los gastos de hospitalización, más una cuota fija diaria de 18 € por cada día de hospitalización.
En algunos casos o para algunos asegurados, financia hasta el 100%:
En estas situaciones, el asegurado también debe abonar la cuota fija de 18 € por cada día de hospitalización (13,50 € en servicios psiquiátricos), así como la participación a tanto alzado de 18 € que se aplica a los actos médicos importantes (cuando la tarifa sea superior o igual a 120 € o cuyo coeficiente es superior o igual a 60). Dicha participación solamente interviene una vez por ingreso al hospital, aunque haya habido varios actos importantes de ese tipo durante el mismo ingreso. No obstante, algunas personas pueden ser exoneradas de una y/o de ambas cuotas fijas (los beneficiarios de la CMU complementaria, las personas que padecen una enfermedad de larga duración o una enfermedad laboral, las que hayan sufrido un accidente laboral, y las mujeres embarazadas a partir del sexto mes de embarazo).
¡Cuidado! Algunos centros cobran honorarios superiores que no serán sufragados por el seguro de enfermedad. Para informarse sobre las tarifas y los reembolsos practicados, se puede consultar la página web Annuaire santé, a fin de encontrar un centro apropiado.
Cuando el asegurado ingresa en un hospital, se envía una solicitud de financiación de los gastos a la Caja de afiliación del titular. Se aplica entonces el sistema de pago directo por terceros, es decir, la Caja paga directamente al hospital y el asegurado paga únicamente los gastos que quedan a cargo del paciente: "ticket moderador", el importe fijo de la cuota global diaria, importe a tanto alzado por actos médicos importantes..
Los gastos de transporte son financiados siempre que se produzcan por una prescripción médica:
La prescripción es necesaria en los siguientes casos:
Aunque estén prescritos por un médico, los siguientes tipos de transporte requieren el consentimiento previo del servicio médico del Seguro de enfermedad:
En general, se rembolsa el 65% de los gastos de transporte. El paciente corre a cargo del 35% restante, a los que hay que añadir 2 € por trayecto, dentro del límite de 4 € al día, y 50 € al año.
Más información en la página web Ameli
A fin de cubrir la parte de gastos de asistencia sanitaria que no sufraga el régimen obligatorio, los asegurados que no puedan acogerse a una cobertura complementaria colectiva por su actividad profesional tienen la opción de contraer un seguro complementario de una mutua, una institución de previsión o una compañía de seguros.
Las personas con un nivel de renta bajo se pueden beneficiar gratuitamente de la cobertura sanitaria universal complementaria (CMU-C), que los cubre al 100%.
Las personas cuyos recursos resultan bajos pero que superan ligeramente el límite máximo para beneficiarse de la CMU-C, pueden obtener una ayuda para financiar un seguro complementario de salud que da derecho a una reducción sobre el importe de la cotización a una cobertura complementaria. El importe de dicha ayuda varía de 100 € a 550 € según la edad del beneficiario.
En caso de incapacidad laboral, el médico debe prescribir la baja. El subsidio diario se abona únicamente a partir del 4° día de baja laboral.
El importe del subsidio diario equivale al 50% del sueldo de los 3 últimos meses dentro del límite de 1/91,25 € del máximo trimestral de 1,8 x SMIC, y a 2/3 a partir del 31º día de la baja cuando el trabajador tiene 3 hijos a cargo, dentro del límite de 1/547,50 € de 1,8 x SMIC anual (máximo a 1 de enero de 2017: 43,80 € al día y 58,40 € en el segundo caso).
Para las enfermedades de larga duración, el subsidio diario puede ser abonado durante un período máximo de 3 años de día a día por cada dolencia. Para las otras enfermedades, el máximo de indemnización en el período de 3 años se fija en 360 subsidios diarios.
Dicha prestación se abona al asegurado que disfruta de un permiso de solidaridad familiar o que lo ha transformado en período de actividad a tiempo parcial para atender a un allegado al final de su vida (ascendiente, descendiente, hermano/a, persona de confianza).
Si el interesado suspende completamente su actividad, la asignación se le abona durante 21 días y asciende a 55,37 € por día. Si el interesado reduce su actividad profesional hacia un tiempo parcial, el número máximo de subsidios diarios pasa a 42 y su cuantía se reduce a la mitad, es decir 27,68 €.
Más información sobre las prestaciones en la página web Ameli.
Las prestaciones de maternidad y paternidad son atribuidas por las Cajas Primarias del Seguro de Enfermedad (CPAM) en Francia metropolitana, y por las Cajas Generales de Seguridad Social (CGSS) en los departamentos de ultramar.
El seguro de maternidad y paternidad cubre los gastos por embarazo y parto, así como las prestaciones económicas durante el descanso materno anterior y posterior al parto, la baja de la madre, del padre o de ambos por adopción y la baja por paternidad del padre.
Son beneficiarias de estas prestaciones sanitarias, las trabajadoras afiliadas pero igualmente la esposa, hija o nuera del trabajador afiliado.
A partir del momento en que el embarazo esté confirmado, el médico o la comadrona lo declara a la Caja Primaria de Seguro de Enfermedad. Para que la mujer embarazada pueda beneficiar lo antes posible de la cobertura de embarazo a título del seguro de maternidad, hay que avisar a la Caja antes del final del tercer mes de embarazo.
El derecho a las prestaciones, que se valora en la fecha supuesta de inicio del embarazo, o si los derechos no han sido abiertos en dicha fecha, en la fecha del descanso prenatal, se abre en las mismas condiciones que para el seguro de enfermedad.
El seguro de maternidad cubre, al 100%, los exámenes obligatorios relativos al embarazo (consultas prenatales obligatorias, sesiones de preparación al nacimiento, los exámenes biológicos complementarios). Además, a partir del primer día del 6° mes de embarazo y hasta el 12º día después del parto, todos los gastos médicos también se financian al 100%, independientemente de si están o no relacionados con el embarazo. Por otra parte, la interesada queda exonerada de la participación a tanto alzado de 1 € y de la franquicia médica sobre los medicamentos, los actos paramédicos y los transportes.
Desde el 1 de enero de 2017, en caso de visitas en consultorios médicos, el pago directo por terceros se aplica para todos los gastos cubiertos en un 100% a título del seguro de maternidad. La interesada ya no tiene entonces que adelantar los gastos ya que el seguro de enfermedad abona directamente el precio de la consulta o del acto médico a los profesionales de la salud.
Se abonan prestaciones económicas cuando la trabajadora cesa toda actividad por cuenta ajena. Además de las prestaciones económicas del seguro de maternidad abonadas a la trabajadora por cuenta ajena durante su descanso pre y postnatal, existen también prestaciones que son abonadas al padre por concepto de la baja por paternidad. Por último, en los supuestos de adopción, el subsidio diario de descanso podrá compartirse entre el padre y la madre. Para beneficiarse de estas prestaciones, además de reunir las condiciones sobre cotizaciones o de número de horas trabajadas previstas para obtener prestaciones económicas del seguro de enfermedad, los trabajadores afiliados tienen que acreditar un período de afiliación de 10 meses en la fecha prevista para el parto o en la fecha de llegada del niño a la familia.
El descanso obligatorio mínimo para la madre es de 8 semanas, pero tiene derecho a disfrutar de 16 semanas (en principio, 6 semanas antes de la fecha prevista para el parto y 10 semanas después del parto), ampliables en 2 semanas más antes del parto en caso de embarazo patológico. A reserva de dictamen favorable del médico que sigue el embarazo, la trabajadora puede solicitar el disfrute de una parte de su permiso por maternidad después del parto.
Con el tercer hijo, el período de descanso se ampliará hasta 26 semanas (8 semanas antes del parto y 18 semanas después). En los supuestos de parto múltiple, el descanso prenatal se ampliará hasta 12 semanas por nacimiento de gemelos y hasta 24 semanas por más de dos hijos. El período de subsidio posterior al parto es de 22 semanas por parto múltiple de más de dos hijos. En los supuestos de nacimiento prematuro de más de 6 semanas antes de la fecha prevista para el parto, la duración de la baja por maternidad se aumentará en el número de días incluidos entre la fecha del parto y 6 semanas antes de la fecha prevista para el parto.
La duración de la baja por paternidad es de 11 días seguidos por el nacimiento de 1 hijo, 18 días en los casos de parto múltiple.
Por último, la duración de la baja por adopción es de 10 semanas o de 22 semanas en los casos de adopción múltiple. Si con la llegada de ese hijo la familia pasa a tener 3 hijos a cargo, la duración de la baja se ampliará a 18 semanas. Si tanto el padre como la madre son beneficiarios del subsidio por descanso y si la duración de la indemnización se comparte entre ambos, esta duración se ampliará a 11 días o a 18 días en los casos de adopción múltiple.
El subsidio diario por maternidad, adopción o paternidad equivale a la media de los sueldos de los tres meses inmediatamente anteriores al descanso prenatal, computado dentro del límite del tope mensual de la seguridad social del año corriente (3.269 € el 1 de enero de 2017). De dichos salarios íntegros sujetos a cotización se descuentan las cuotas y las aportaciones salariales que corresponden por aplicación de la Ley y del Convenio (tipo a tanto alzado del 21%). A 1 de enero de 2017, el subsidio diario no puede ser superior a 84,90 €.
Organismo de pago:
Las pensiones del seguro de invalidez son atribuidas por:
Como prolongación del seguro de enfermedad, existe el seguro de invalidez, que tiene por objeto otorgar al trabajador inválido una pensión para compensar la merma de sus ingresos debida a la disminución de su capacidad de trabajo o ganancia.
La pensión de invalidez se atribuye al asegurado de la seguridad social cuya invalidez resulta de un accidente o una enfermedad no laboral, y que:
Las pensiones se clasifican en tres categorías según la capacidad laboral restante:
* El SAM representa los salarios trasladados a la cuenta vejez del asegurado durante los diez mejores años de actividad (sueldos sometidos a cotizaciones en el límite del tope anual de la seguridad social).
Mínimo: en todos los casos, la pensión de invalidez no puede ser inferior, sea cual sea la categoría, a un mínimo garantizado, cuyo importe al mes es de 282,77 € .
El derecho a la pensión de invalidez puede ser revisado o suspendido en cualquier momento en función de la situación del asegurado (modificación del estado de salud que ocasione un cambio de categoría, reanudación de una actividad laboral o alcance de la edad legal de jubilación).
La pensión de invalidez dará a su titular derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria del seguro de enfermedad y de maternidad, tanto para él mismo como para sus beneficiarios, con una asunción de cargos del 100% para él mismo. El deberá, no obstante, pagar la participación a tanto alzado por atención médica o paramédica, medicamentos y transporte, pero queda exento de pagar 18 € por actos médicos importantes.
Si el interesado no ejerce ninguna actividad profesional, la pensión por incapacidad se transforma automáticamente en pensión de vejez al alcanzar la edad legal para jubilarse (entre los 60 y los 62 años en función de su año de nacimiento). Si ejerce una actividad profesional, debe presentar su solicitud de pensión de vejez. El pago de la pensión por incapacidad finaliza a más tardar al cumplir la edad de obtención de la tasa plena, sea cual sea la duración del seguro (entre los 65 y los 67 años), o antes si ha cesado su actividad profesional.
Son las Cajas Primarias del seguro de enfermedad (en la región parisina es la Caja Regional del Seguro de Enfermedad de Île-de-France) las que reconocen la pensión de invalidez de viudo/a al cónyuge supérstite de un pensionista por incapacidad o vejez o que hubiera podido beneficiarse de tales prestaciones. En los departamentos de ultramar, tienen esta facultad las cajas generales de seguridad social.
Para acceder a estas prestaciones, el cónyuge supérstite tiene que haber cumplido los 55 años, padecer una invalidez permanente que disminuya en 2/3 su capacidad laboral o de ganancia.
El importe de la pensión es igual al 54% de la pensión del fallecido o de la pensión a la cual hubiera tenido derecho.
Se otorga una mejora del 10% al titular que haya tenido por lo menos 3 hijos a su cargo.
Esta pensión no se puede cumular con la pensión de viudedad.
El capital por fallecimiento es abonado a los allegados del asegurado por la Caja Primaria del Seguro de Enfermedad en Francia metropolitana o por las Cajas Generales de Seguridad Social en los departamentos de ultramar.
Este capital por fallecimiento es abonado con prioridad a las personas que vivían a cargo del asegurado en la fecha de su defunción, de manera efectiva, total y permanente. Si concurren varias personas a cargo, se abona, por orden de preferencia:
Para tener derecho al capital por fallecimiento , el asegurado fallecido debía durante los 3 meses anteriores a su defunción:
A todas las defunciones ocurridas desde el 1 de enero de 2015 les corresponde un capital por fallecimiento de un tanto alzado revalorizado anualmente, cuyo importe asciende a 3.415 € el 1 de abril de 2017.
El capital por fallecimiento no está sometido a la CSG, ni a la CRDS, ni a las cotizaciones de seguridad social ni al impuesto sobre sucesiones.
