Son las cajas primarias del seguro de enfermedad las que atribuyen las prestaciones del Seguro de Enfermedad, Maternidad y Paternidad en la metrópolis y en los departamentos de ultramar son las cajas generales de seguridad social.
En materia de seguro de enfermedad, el régimen general cubre al 89% de la población.
El derecho a estas prestaciones se determina en función del ingreso de cierto importe de cuotas o del cumplimiento de cierto número de horas de trabajo durante cada período de referencia (importe de las cuotas debidas multiplicado por 60 veces el Salario Mínimo Interprofesional - SMIC por sus siglas en francés - Importe del SMIC horario desde el 1 de enero de 2011: 9 €) - o 60 horas en el mes, o 120 x SMIC, o 120 horas de trabajo por cuenta ajena dentro de los 3 meses o 2030 x SMIC o 1.200 horas durante el año inmediatamente anterior al hecho causante).
Para tener derecho a percibir prestaciones económicas, el asegurado debe haber trabajado durante 200 horas en el transcurso de los tres meses que preceden la baja (o haber cotizado sobre un salario al menos igual a 1.015 veces el salario mínimo horario -SMIC- en el curso de los seis meses). Por encima de 6 meses de baja, el asegurado debe haber trabajado al menos 800 horas en el transcurso de los doce meses anteriores, 200 de ellas durante los tres primeros meses, o haber cotizado sobre un salario al menos igual a 2.030 veces el SMIC horario en el curso de los doce meses anteriores a la baja, con al menos 1.015 veces el importe del SMIC horario en el curso de los seis primeros meses. También se exige una duración mínima de alta de un año.
Los titulares de pensiones de vejez o de incapacidad, los beneficiarios de subsidios del seguro de enfermedad-maternidad, así como quienes perciben subsidios por desempleo o por accidente laboral con un grado de incapacidad igual o superior al 66,66% disfrutan, tanto ellos como sus derechohabientes, de las prestaciones sanitarias del seguro de enfermedad.
Por último, las personas que residen de forma estable y regular en Francia y que no tienen derecho a las prestaciones sanitarias del seguro de enfermedad o de maternidad en concepto de asegurado o derechohabiente, disfrutan en el marco de la CMU de las prestaciones sanitarias de dicho seguro. En función de su nivel de ingresos, estas personas deberán o no abonar una cuota especifica por la cobertura sanitaria universal (CMU por sus siglas en francés).
El seguro de enfermedad sirve las prestaciones sanitarias (reembolso de la atención médica) a los asegurados y sus derechohabientes, y las prestaciones económicas (subsidios por enfermedad en caso de incapacidad temporal) al asegurado.
Las prestaciones sanitarias cubren los gastos médicos y paramédicos y los gastos de farmacia, de aparatos y de hospitalización. Pueden beneficiarse de estas prestaciones tanto el titular como sus derechohabientes que no estén de alta en ningún régimen de la seguridad social.
Son beneficiarios:
Acción protectora:
Cada paciente mayor de 16 años de edad debe elegir un médico de cabecera que le orientará en su recorrido sanitario y que será el coordinador de la historia clínica individual. Los niños se eximen de estas medidas. El médico de cabecera puede ser un médico generalista o especialista, basta con que el facultativo interesado dé su consentimiento para hacerse cargo de esta función. Es posible cambiar de médico de cabecera, basta con hacer una nueva declaración a la Caja del Seguro de Enfermedad.
El medico de cabecera mantiene actualizado el expediente médico y es el que prescribe los exámenes médicos complementarios o el que orienta al paciente hacia otro médico: el médico correspondiente o un servicio hospitalario u otro profesional de la salud (masajista- fisioterapeuta, enfermero…). La totalidad de los actos médicos realizados o prescritos por el médico de cabecera se reembolsarán aplicando el tipo ordinario y el interesado se encuentra así dentro del recorrido sanitario.
En cambio, si el paciente no declaró médico de cabecera o si va a consultar directamente, se encuentra fuera del recorrido sanitario, el reembolso será más bajo y la parte de gastos que corre a su cargo será más elevada que si hubiera pasado por el médico de cabecera.
En caso de urgencia médica, de ausencia del médico de cabecera o de su reemplazante, o de alejamiento del domicilio, el paciente puede consultar a otro médico. Por último, los ginecólogos, oftalmólogos y siquiatras pueden ser consultados directamente sin pasar por el médico de cabecera. En todos los casos el médico consultado mencionará en el impreso de asistencia la situación correspondiente.
En principio, cierta parte de los gastos queda a cargo del asegurado: se trata del “ticket modérateur” (que puede ser suprimido en algunos casos, especialmente cuando se ha reconocido que el enfermo está afectado por una de las dolencias que implican un tratamiento prolongado y una terapéutica particularmente costosa, registrada en una lista). Este “ticket modérateur” será más elevado si el paciente se encuentra fuera del recorrido sanitario.
Además del “ticket modérateur”, el paciente corre con ciertas contribuciones: se trata del importe a tanto alzado por actos médicos importantes, la participación a tanto alzado y el umbral de gastos médicos.
Tanto alzado por actos médicos importantes (“forfait actes lourds”): El paciente debe abonar un importe global de 18€ en el supuesto de intervenciones sanitarias importantes, cuya tarifa sea superior o igual a 91€. Se trata de la atención médica prestada en el consultorio de un médico particular o en un centro sanitario. Algunas intervenciones están exentas de esta participación y a las personas que se benefician de una financiación al 100% por motivos de salud no se les aplica esta medida.
Desde el 1 de enero de 2005 se exige una contribución de un euro por cada consulta o intervención realizada por un médico, así como para los exámenes radiológicos y los análisis de laboratorio. Esta contribución, que no puede sobrepasar 4 euros al día para el mismo profesional o el mismo laboratorio, se limita a 50 euros por año civil.
Asimismo, desde el 1 de enero de 2008, se aplica un umbral de financiación (“franchise médicale”) a los actos efectuados por un auxiliar médico cuando el paciente no está ingresado, así como para los medicamentos y los gastos de transporte. Este umbral es de 0,50 € por caja de medicamentos y por atención paramédica y de 2 € por transporte sanitario. También se le aplica un límite: 50 € al año por persona para el conjunto de los actos, 2 € al día para las intervenciones paramédicas y 4 € al día para los gastos de transporte.
No se aplica la contribución ni el umbral a los menores de 18 años, las mujeres embarazadas de más de seis meses y los beneficiarios de la CMU suplementaria. Estas contribuciones a tanto alzado no serán financiadas por los organismos de previsión complementaria.
Para que el reembolso de los gastos abonados por el asegurado corresponda con los gastos efectivamente asumidos (teniendo en cuenta el “ticket modérateur”) sin que las Cajas tengan que rembolsar honorarios sin control, existen convenios nacionales entre los organismos del seguro de enfermedad y los médicos y auxiliares médicos.
El reembolso puede ser diferente según el sector de actividad del médico:
Por otra parte, la reforma introduce la posibilidad de que los médicos aumenten sus honorarios cuando reciben a un paciente que no les fue enviado por el médico de cabecera o que se encuentra fuera del recorrido sanitario.
La Seguridad Social asume una parte de los gastos de hospitalización del asegurado o de sus beneficiarios. Concretamente, financia las prestaciones hospitalarias: honorarios médicos y quirúrgicos que correspondan a los cuidados efectuados durante la hospitalización, medicamentos, exámenes, análisis...
El seguro de enfermedad no financia ciertos suplementos de confort, como la habitación particular, el teléfono, la televisión...
La seguridad social asume el 80% de los gastos de hospitalización.
En algunos casos, financia hasta el 100% (a partir del trigésimo primer día de hospitalización o para determinadas intervenciones quirúrgicas). En el supuesto de financiación al 100%, el asegurado debe, sin embargo, abonar un importe fijo o “forfait journalier” (cuota global diaria) de 18 € por cada día de hospitalización (13,50 € en servicios siquiátricos).
Por otra parte, la contribución a tanto alzado de 18 € que se aplica a los actos médicos importantes cuya tarifa es superior o igual a 91 € solamente interviene una vez por estancia en hospital, aunque haya habido varios actos de ese tipo durante la misma estancia.
Cuando el enfermo ingresa en un hospital, la solicitud de financiación de los gastos es dirigida a la Caja de afiliación del titular. Se aplica entonces el sistema de “tiers payant”, es decir, la Caja paga directamente al hospital y el enfermo paga únicamente los gastos que le corresponden al paciente: “ticket modérateur”, el importe fijo de la cuota global diaria, “forfait actes lourds”.
En los hospitales públicos y los privados sin carácter lucrativo que contribuyen a prestar un servicio público, la “tarifa de responsabilidad” de la Caja corresponde a la tarifa que practica el establecimiento. Las tarifas de los centros privados están fijadas, por especialidad, por los convenios establecidos entre las Agencias Regionales de Hospitalización y los hospitales.
Cuando, por razones personales, un asegurado social escoge un centro cuya tarifa de responsabilidad supera la tarifa del centro público o privado más cercano a su lugar de residencia y en el cual puede recibir la atención que su estado requiere, la participación de la caja de afiliación a los gastos de hospitalización no supera el límite de la tarifa de responsabilidad del establecimiento más cercano.
Son financiados en los siguientes supuestos:
Es el médico quien elige el medio de transporte. Por último, para determinados trayectos puede ser necesario obtener una autorización previa.
Queda a cargo del paciente el 35% de los gastos de transporte, a los que hay que añadir 2 € por trayecto, dentro del límite de 4 € al día.
Más información en la web ameli
Los asegurados tienen la opción, a fin de cubrir la parte de gastos en atención sanitaria que no sufraga el régimen obligatorio, de contraer un seguro complementario de una mutua, una institución de previsión o una compañía de seguros. Las personas con un nivel de renta bajo se pueden beneficiar gratuitamente de la CMU suplementaria (CMUc), que los cubre al 100%. Por último, las personas cuyo nivel de renta supera ligeramente el tope para beneficiarse de la CMU suplementaria, pueden obtener una ayuda para financiar en parte una cobertura complementaria.
En caso de incapacidad laboral, el médico debe prescribir la baja. El subsidio diario debe ser abonado únicamente a partir del cuarto día de baja.
El importe del subsidio diario equivale al 50% del sueldo de los tres últimos meses dentro del límite de 1/91,25° del máximo trimestral establecido por la Seguridad Social (8.838 €), y a 2/3 a partir del 31º día de la baja cuando el trabajador tiene 3 hijos a cargo, dentro del límite de 1/547,5° del máximo anual establecido por la Seguridad Social (máximo a 1 de enero de 2011: 48,43 € y 64,57 € en el segundo caso).
Mínimo: a partir del sexto mes de baja por enfermedad, el subsidio diario no puede ser inferior al 1/365° del importe mínimo de las pensiones por invalidez (8,71 € por día a 1 de enero de 2011). Si se aplica mejora, el subsidio no puede ser inferior al 1/365° del importe mínimo de las pensiones por invalidez más 1/3, es decir 11,61 € a 1 de enero de 2011.
Para las enfermedades de larga duración, el subsidio diario puede ser abonado durante un período máximo de tres años desde el día de la fecha de baja hasta el día de la fecha de extinción del derecho por cada enfermedad. Para las otras enfermedades, el número máximo de indemnización en el período de 3 años se fija en 360 subsidios diarios.
Se abona al asegurado que disfruta de un permiso de solidaridad familiar o que lo ha transformado en período de actividad a tiempo parcial y que ha suspendido o reducido su actividad para atender a un allegado al final de su vida (ascendiente, descendiente, hermano/a, persona de confianza).
Si el interesado suspende su actividad, la asignación se le abona durante 24 días y se eleva a 53,17 € por día. Si el interesado reduce su actividad profesional, el número máximo de subsidios diarios es de 42 y su cuantía se reduce a la mitad (26,58 €).
Más información sobre las prestaciones en el sitio ameli
Las prestaciones de maternidad y paternidad son atribuidas por las Cajas Primarias del Seguro de Enfermedad para la metrópolis, y por las cajas generales de seguridad social en los departamentos de ultramar.
El seguro de maternidad y paternidad cubre los gastos por embarazo y parto, así como las prestaciones económicas durante el descanso materno anterior y posterior al parto, el descanso de la madre, del padre o de ambos por adopción y el descanso por paternidad del padre.
Son beneficiarias de estas prestaciones sanitarias, las trabajadoras afiliadas pero igualmente las esposas, hijas y nueras de los trabajadores afiliados.
La interesada tiene que avisar a la Caja Primaria lo antes posible y tiene que someterse a exámenes médicos obligatorios anteriores y posteriores al parto.
El derecho a las prestaciones, que se valora en la fecha supuesta de inicio del embarazo, o si los derechos no han sido abiertos en dicha fecha, en la fecha del reposo prenatal, se abre en las mismas condiciones que para el seguro de enfermedad.
El seguro de maternidad cubre, sin que se aplique el “ticket modérateur”, los exámenes obligatorios relativos al embarazo. Además, a partir del primer día del sexto mes de embarazo y hasta el 12º día después del parto, los gastos ligados con el embarazo también se financian sin aplicar el “ticket modérateur”. Por otra parte, la interesada también queda exonerada de la participación a tanto alzado de un euro y de la “franchise médicale” sobre los medicamentos, los actos paramédicos y los transportes.
Se abonan prestaciones económicas cuando la trabajadora cesa toda actividad por cuenta ajena. Además de las prestaciones económicas del seguro de maternidad abonadas a la trabajadora por cuenta ajena durante su descanso prenatal y posterior al parto, existen también prestaciones que son abonadas al padre por concepto de descanso por paternidad. Por último, en los supuestos de adopción, el subsidio diario de descanso podrá compartirse entre el padre y la madre. Para beneficiarse de estas prestaciones, además de reunir las condiciones sobre cotizaciones o de número de horas trabajadas previstas para obtener prestaciones económicas del seguro de enfermedad, los trabajadores afiliados tienen que acreditar un período de afiliación de 10 meses en la fecha prevista para el parto o en la fecha de llegada del niño a la familia.
El importe del subsidio diario equivale a la media de los sueldos de los tres meses que preceden al reposo prenatal dentro del límite trimestral (8.838 €). De estos salarios brutos sujetos a cotización se retiran las cotizaciones y contribuciones salariales que corresponden por aplicación de la ley y del Convenio. A partir del 1 de enero de 2011, el subsidio diario no puede ser inferior al 1/365° del importe de la pensión por incapacidad (8,72 €) y no puede superar 77,79 €.
El descanso obligatorio para la madre es de ocho semanas, pero tiene derecho a disfrutar de 16 semanas (en principio, 6 semanas antes de la fecha prevista para el parto y 10 semanas después del parto), ampliables en dos semanas más antes del parto en caso de embarazo patológico. A reserva de dictamen favorable del médico que sigue el embarazo, la trabajadora puede solicitar el disfrute de parte de su permiso por maternidad después del parto.
Con el tercer hijo, el período de descanso se ampliará hasta 26 semanas (8 semanas antes del parto y 18 semanas después). En los supuestos de parto múltiple, el descanso anterior al parto se ampliará hasta 12 semanas por nacimiento de gemelos y hasta 24 semanas por más de dos hijos. El período de subsidio posterior al parto es de 22 semanas por parto múltiple de más de dos hijos. En los supuestos de nacimiento prematuro de más de seis semanas antes de la fecha prevista para el parto, la duración del descanso por maternidad se aumentará en el número de días incluidos entre la fecha del parto y 6 semanas antes de la fecha prevista para el parto.
La duración del descanso por paternidad es de once días seguidos o dieciocho días seguidos en los casos de parto múltiple.
Por último, la duración del descanso por adopción es de diez semanas o de veintidós semanas en los casos de adopción múltiple. Si con ese hijo la familia tiene a tres a cargo, la duración del descanso se ampliará a dieciocho semanas. Si tanto el padre como la madre son beneficiarios del subsidio por descanso y si la duración de este descanso se comparte entre ambos, esta duración se ampliará a once días o a dieciocho días en los casos de adopción múltiple.
Son las Cajas primarias del seguro de enfermedad, en general, las que abonan las pensiones del seguro de invalidez y en la región parisina es la Caja regional del seguro de enfermedad de Ile-de-France. En los departamentos de ultramar, son las cajas generales de seguridad social.
Como prolongación del seguro de enfermedad, existe el seguro de invalidez, que tiene por objeto otorgar al trabajador inválido una pensión para compensar la merma de sus ingresos debida a la disminución de su capacidad laboral.
Se entiende por trabajador inválido, el trabajador afiliado a la Seguridad Social, menor de 60 años de edad, que ve reducida su capacidad para obtener, en cualquier tipo de actividad laboral, ingresos que superen la tercera parte de la remuneración normal de la profesión habitual que ocupaba antes de la baja laboral o del reconocimiento de su situación de invalidez.
Como para las prestaciones del seguro de enfermedad, el trabajador afiliado debe demostrar haber abonado determinados importes de cotización o haber trabajado un número determinado de horas por cuenta ajena a la fecha de la baja laboral o del reconocimiento de la situación de invalidez: Cotizaciones sobre 2.030 veces el SMIC horario durante los 12 meses inmediatamente anteriores, sobre los cuales 1.015 SMIC horarios deben situarse dentro de los primeros seis meses - o 800 horas de trabajo durante los 12 meses, sobre los cuales 200 horas deben situarse dentro de los primeros tres meses. También se exige que demuestre llevar un año afiliado.
Las pensiones se clasifican en tres categorías según la capacidad productiva restante:
Mínimo: en todos los casos, la pensión de invalidez no puede ser inferior, sea cual sea la categoría, a un mínimo garantizado, cuyo importe se eleva a 3.181,68 € al año desde el 1 de abril de 2010 y se incrementa a 12.460,37 € para el supuesto de dependencia.
La pensión por incapacidad dará a su titular derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria del seguro de enfermedad y de maternidad, tanto para él mismo como para sus beneficiarios, sin aplicación para el titular del “ticket modérateur”. Deberá, no obstante, pagar la participación a tanto alzado por atención médica o paramédica, medicamentos y transporte, pero queda exento de pagar 18 € por actos importantes.
Si el interesado no ejerce ninguna actividad profesional, la pensión por incapacidad se transforma automáticamente en pensión de vejez al alcanza la edad legal de liquidación de la pensión de vejez. Si ejerce una actividad profesional, debe presentar su solicitud de pensión de vejez. El pago de la pensión por incapacidad finaliza a más tardar al cumplir la edad de obtención de la tasa plena, sea cual sea la duración del seguro, o antes si ha cesado su actividad profesional.
Son las Cajas Primarias del seguro de enfermedad (en la región parisina es la Caja Regional del Seguro de Enfermedad de Ile de France) las que reconocen la pensión de invalidez de viudo/a inválido/a al cónyuge superviviente del pensionista por incapacidad o de vejez o que hubiera podido beneficiarse de tales prestaciones. En los departamentos de ultramar, tienen esta facultad las cajas generales de seguridad social.
Para beneficiarse de estas prestaciones, el cónyuge superviviente tiene que haber cumplido la edad de 55 años, padecer una invalidez permanente que disminuya en 2/3 su capacidad de trabajo o su capacidad para obtener ingresos y no tener recursos superiores a un límite determinado.
El importe de la pensión es igual al 54% de la pensión del fallecido o de la pensión a la cual hubiera tenido derecho.
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El capital de auxilio por defunción es abonado a los allegados del asegurado por la Caja Primaria del Seguro de Enfermedad en la metrópolis o por las cajas generales de seguridad social en los departamentos de ultramar.
Este capital es abonado por prioridad a las personas que vivían a cargo del asegurado en la fecha de su defunción, de manera efectiva, total y permanente. Si concurren varias personas a cargo, se abona, por orden de preferencia:
Para tener derecho a este capital, el asegurado debía cumplir en los 3 meses anteriores a su defunción las condiciones siguientes:
El capital de auxilio por defunción se eleva a 90 veces el salario diario del asegurado dentro del límite máximo, o sea, el 1 de enero de 2010: 8.838 €.
No puede ser inferior al 1% del límite máximo anual, o sea, el 1 de enero de 2011: 353,52 €.
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