توزع استحقاقات التأمين عن حوادث العمل والأمراض المهنية من طرف الصناديق الأولية للتأمين عن المرض في متروبوليتان فرنسا ومن طرف الصناديق العامة للضمان الإجتماعي في أقاليم ما وراء البحار.
مرض مهني: يقال عن مرض بأنه "مهني" إذا كان نتيجة تعرض إلى خطر لمدة طويلة نوعا ما خلال ممارسة نشاط مهني. تحصر الأمراض المهنية في قائمة. هذا ويمكن الإعتراف بمرض على أنه مهني على حسب الحالة حتى وإن لم يكن في تلك القائمة.
بمجرد توظيفهم (دون مدة انتظار)، يستفيد العمال الأجراء أو شبه الأجراء من الحماية ضد الخطر المهني. توسع تلك الحماية إلى عدة فئات من الأشخاص (تلاميذ المؤسسات التقنية والممتهنين والمتربصين والمشاركين في نشاطات الإدماج المهني والمحبوسين الذين يمارسون نشاطا جزائيا، إلخ).
حادث العمل هو الذي يقع بسبب العمل أو خلال العمل. يعتبر كحادث عمل، حادث المسار، أي الحادث الذي يقع ضحية فيه العامل المتجه إلى عمله أو العائد منه، أو الحادث الذي يقع ضحية فيه العامل المتجه من مكان العمل إلى المكان الذي اعتاد تناول الوجبات فيه.
في إطار مرض مهني، يجب على المُؤَمَّن ملء وإرسال استمارة التصريح إلى صندوقه الأولي للتأمين عن المرض، في أجل أقصاه 15 يوما بعد بداية التوقف عن العمل الذي قد يكون وصفه طبيب.
في حالة وقوع حادث عمل، يجب على الضحية إخبار مستخدمه خلال 24 ساعة. يجب على هذا الأخير التصريح بالحادث لدى الصندوق الأولي للتأمين عن المرض خلال 48 ساعة. يٌسلَّم بعد ذلك إلى الأجير ورقة حادث تسمح له بالإستفادة من المؤدي الثالث و من مجانية العلاجات، في إطار التسعيرات المتعاقد عليها.
تفتح مرحلة عجز مؤقت (كلي أو جزئي) مباشرة بعد الحادث (أو ملاحظة المرض). تٌغلَق تلك المرحلة بشفاء الضحية أو تعزيز التعافي من الإصابات. تمنح استحقاقات حوادث العمل إلى الضحية دون شرط التسجيل أو مدة نشاط قبلي.
تمنح الإستحقاقات العينية الخاصة بالتأمين عن حادث العمل إلى الضحية ضمن نفس شروط الإستحقاقات العينية الخاصة بالتأمين عن المرض. هذا ويٌتكفَّل بالعلاجات (الطبية والجراحية والصيدلانية) بنسبة 100%. في حالة استشفاء، لا يوجد مبلغ جزافي يومي يجب دفعه، كما تعفى الضحية من التسديد الجزافي لمبلغ 24 يورو للإجراءات الصعبة. يٌتكفَّل ببعض الخدمات مثل الأطراف الصناعية للأسنان والآلات بنسبة 150%.
بفضل نظام الثالت المؤدي، لا يجب على المُؤَمَّن دفع المصاريف: يدفع صندوق الإنتساب المبالغ الواجب تسديدها إلى الممارسين والمساعدين الطبيين ومؤسسات العلاج مباشرة.
تخضع الخدمات النقدية للضريبة عن الدخل وللإقتطاعات الإجتماعية:
% بالنسبة للمساهمة في تسديد الدين الإجتماعي (CRDS)؛
ما بعد 3 أشهر من التوقف عن العمل، يمكن أن يعاد تقييم البدل في حالة ارتفاع عامّ للأجور.
في كل الحالات، لا يمكن أن يتجاوز البدل الأجر اليومي الصافي.
يمكن للمٌؤَمَّن المعترف به كعاجز جراء مرض مهني أن يستفيد من بدل مؤقت للعجز لمدة شهر واحد على الأكثر ابتداءا من تاريخ إصدار بيان العجز، شرط توفر شروط المنح وعدم تلقي أي أجر خلال تلك المرحلة.
يساوي مبلغ البدل مبلغ آخر بدل يومي حادث عمل - مرض مهني (MP - AT) مدفوع خلال التوقف عن العمل المرتبط بالمرض المهني الذي سبب العجز.
يمكن أن تخَفَّض مدة دفع البدل المقدرة مبدئيا بشهر واحد في الحالتين الآتيتين:
عند تعزيز التعافي من الإصابات، يفحص الطبيب المستشار التابع للتأمين عن المرض المٌؤَمَّن ويمنح له، إذا كانت الآثار تبرر ذلك، نسبة عجز دائم تعتمد على معايير وجداول خاصة.
يعفى البدل على شكل رأسمال من CSG وCRDS كما أنه لا يخضع للضريبة عن الدخل.
| نسب العجز | المبالغ في 01 أفريل 2024 |
|---|---|
| 1% | 471.54 يورو |
| 2% | 766.46 يورو |
| 3% | 1120.02 يورو |
| 4% | 1767.81 يورو |
| 5% | 2239.50 يورو |
| 6% | 2769.91 يورو |
| 7% | 3358.99 يورو |
| 8% | 4007.52 يورو |
| 9% | 4714.69 يورو |
إذا كانت النسبة أكبر أو تساوي 10%، يتقاضى المٌؤمَّن معاش عجز دائم. يدفع كل شهر (لنسبة أكبر أو تساوي 50%) أو كل ثلاثي (لنسبة بين 10% و50%).
يٌحسَب مبلغ المعاش انطلاقا من عنصرين: نسبة العجز الدائم للضحية ومبلغ الأجر السابق.
يسمى ذلك المعاش بمعاش مدى الحياة، إذ يدفع حتى وفاة الضحية.
تحدد تلك النسبة كما يلي:
مثال
بالنسبة لنسبة عجز حقيقي محددة بـ 70%، تصحح النسبة كما يلي:
(50:2) + (1.5 * 20) = 25+30 = 55. إذا، تقدر نسبة المعاش بـ 55%.
يحدد الأجر السنوي الأدنى (S) الذي يؤخذ بعين الإعتبار لحساب معاش ذات نسبة عجز تساوي على الأقل 10% بمبلغ 20971.34 يورو (أجر أدنى للمعاشات) في الفاتح أفريل 2024.
حتى مرتين ذلك الأجر S (20971.34 يورو = 2 x 41942.68يورو)، يٌؤخذ أجر الضحية تماما بعين الإعتبار. يؤخذ بالحسبان بالثلث جزء الأجر السنوي للضحية الذي قد يتعدى مرتين S، دون أن يتجاوز 8 مرات S (167770.72 يورو).
يٌتَخلَّى عن الجزء الذي يتجاوز 8 مرات الأجر الأدنى للمعاشات
يمكن أن يٌكمَّل معاش العجز الدائم بالإستحقاق التكميلي للجوء إلى شخص ثالث (PCRTP) عندما تكون الضحية مصابة بـ 80% من العجز الدائم على الأقل وتكون غير قادرة لوحدها على القيام بثلاثة أشغال عادية من الحياة اليومية.
يٌعدَّل مبلغ PCRTP على حسب الحاجة إلى مساعدة والتي تحدد من طرف المصلحة الطبية للصندوق المدين بالمعاش انطلاقا من جدول تقييمي ذي 10 أشغال لا يمكن للضحية أن يقوم بها وحدها.
المبالغ الجزافية الثلاثة (في الفاتح أفريل 2024) هي كما يلي:
عندما يؤدي حادث العمل أو المرض المهني إلى وفاة الضحية، يكون لبعض الباقين على الحياة الحق في الإستفادة من معاش الباقين على الحياة:
لا يمكن أن يتجاوز مجموع المعاشات المستحقة للباقين على قيد الحياة 85% من الأجر السنوي للضحية. إذا اقتضى الحال، يخفض مبلغ كل معاش مدفوع بصفة نسبية.