É da competência das Caisses Primaires d'Assurance Maladie (caixas primárias de seguro de doença) no território metropolitano e das Caisses Générales de Sécurité Sociale (caixas gerais de segurança social) nos departamentos de ultramar, o pagamento das prestações de seguro por acidentes de trabalho e doenças profissionais.
O acidente de trabalho é aquele que ocorre por efeito ou causa do trabalho. É também considerado acidente de trabalho o acidente que ocorre durante o trajeto, ou seja, o acidente de que é vítima o trabalhador no percurso que faz para ir trabalhar e voltar para casa, ou no percurso entre o local de trabalho e o lugar onde habitualmente come.
Doença profissional: Sem definição oficial, pode, no entanto ser descrita como a consequência mais ou menos prolongada a um risco ao exercer uma atividade profissional. Assim que são contratados (sem um período de espera), os trabalhadores assalariados e similares beneficiam da proteção contra o risco profissional. Esta proteção também abrange várias categorias de pessoas (alunos de estabelecimentos escolares de tecnologia, aprendizes, estagiários, colaboradores em programas de integração vocacional, reclusos que exercem um trabalho prisional, etc).
Na ocorrência de acidente de trabalho, o sinistrado deve participar o acidente à entidade patronal no prazo de 24 horas após o evento . Esta deve participar o acidente à caisse primaire d'assurance maladie no prazo de 48 horas. Também deve entregar uma folha de acidente ao trabalhador que lhe permitirá de beneficiar da comparticipação direta e da assistência médica gratuita, dentro dos limites das tarifas convencionais.
Um período de incapacidade temporária (total ou parcial) iniciar-se-á imediatamente após o acidente (ou a verificação da doença). Este período termina com o restabelecimento da saúde do sinistrado ou com a consolidação das lesões. O pagamento das prestações na proteção dos acidentes de trabalho ao sinistrado não é sujeito a condição de inscrição na segurança social ou a período prévio de atividade.
As prestações em espécie do seguro de acidentes de trabalho são concedidas ao sinistrado em condições idênticas às das prestações em espécie do seguro de doença. Porém, os cuidados (médicos, cirúrgicos e de farmácia) são comparticipados a 100 %. Em caso de internamento hospitalar, não há lugar ao pagamento de diária hospitalar e o sinistrado está isento do pagamento do montante fixo de 24 € por atos pesados. Determinados cuidados de saúde, como próteses e aparelhos dentários, são cobertos a 150%.
O beneficiário não adianta o pagamento das despesas com a comparticipação direta : a caixa que o abrange efetua diretamente o pagamento dos montantes devidos aos médicos, prestadores de serviços auxiliares e estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde (sistema de comparticipação direta).
As prestações diárias estão sujeitas a imposto sobre os rendimentos assim como a descontos para a segurança social:
Em todo o caso, o subsídio diário nunca poderá ultrapassar o salário diário líquido.
No caso de inaptidão resultando de um acidente do trabalho ou de trajeto, o beneficiário pode receber uma prestação temporária por incapacidade durante um período máximo de 1 mês a partir da data de emissão da notificação de incapacidade profissional, na condição de não receber nenhuma remuneração.
O valor da prestação é equivalente ao valor da prestação diária paga durante o período de baixa médica precedente à notificação de incapacidade profissional. Se o beneficiário receber uma renda vitalícia em relação ao acidente de trabalho, é deduzido ao montante mensal desta renda o valor da prestação temporária por incapacidade.
Na data da consolidação, o médico relator do seguro de doença examina o beneficiário e atribui-lhe, se as sequelas o justificam, uma taxa de incapacidade permanente:
O valor da renda vitalícia é calculado com base em dois elementos: o grau de incapacidade permanente do sinistrado e o valor do salário anterior.
Este grau é determinado da seguinte forma:
Primeiro, a Caisse Primaire (caixa primária de seguro de doença) procura determinar o grau de incapacidade permanente existente com base em vários elementos: resultados de perícia, aplicação de uma tabela oficial, estado geral, idade, faculdades físicas e mentais, aptidões e qualificações profissionais.
O grau que fora determinado será sujeito a correção: reduzido de metade até 50 % de incapacidade ou acrescido de metade na parte que exceda 50 % de incapacidade existente.
Exemplo
Para um grau de incapacidade existente fixado a 70 %, a taxa é corrigida da seguinte forma:
A indemnização pecuniária de natureza global paga de uma só vez e a pensão de invalidez vitalícia estão exoneradas de CSG e de CRDS e não estão sujeitas ao imposto sobre o rendimento.
A renda vitalícia é isenta de CSG e de CRDS e também não está sujeita a imposto sobre o rendimento.
O salário que constitui o salário anual mínimo (S) considerado para efeitos de cálculo de pensão com grau de incapacidade pelo menos igual a 10 % é de 18.631,28 € (salário mínimo das rendas vitalícias) em 1 de abril de 2020.
Até dois S (18.631,28 € x 2 = 37.262,56€), o salário do sinistrado é integralmente considerado. A fração do salário anual do sinistrado que esteja acima de 2 S e abaixo de 8 S (149.050,24 €) é levada em conta por 1/3.
O valor do salário acima de 8 S, já não é considerado.
A pensão de invalidez permanente pode ser complementada pela prestação complementar para assistência de terceira pessoa (Prestation complémentaire pour recours à tierce personne – PCRTP) se o sinistrado apresentar 80 % de incapacidade permanente e estiver na impossibilidade de efetuar sozinho pelo menos 3 atividades da via diária.
O valor da PCRTP é variável consoante a necessidade de assistência, o qual é determinado pelo serviço médico da caixa devedora da renda vitalícia com base numa tabela de avaliação de dez atos básicos da vida diária que não podem ser efetuados pelo sinistrado de maneira autónoma.
Os três montantes fixos são os seguintes (em 1 de abril de 2020):
Estão isentas de CSG (contribution sociale généralisée) e de CRDS (contribution au remboursement de la dette sociale) e também não estão sujeitas a imposto sobre o rendimento.
Se o acidente de trabalho ou a doença profissional causar o falecimento do sinistrado, determinados familiares poderão habilitar-se a uma renda de sobrevivência. Esses familiares são:
A totalidade das rendas devidas aos sobreviventes não pode ultrapassar 85 % do salário anual do sinistrado. Se for o caso, o valor de cada renda processada será reduzido proporcionalmente.
Para mais esclarecimentos, poderá consultar o site Ameli – risques professionnels.
