Organismos pagadores:
As prestações de seguro de doença, maternidade e paternidade são concedidas pelas:
Desde 1 de janeiro de 2016, a Proteção Universal de doença (PUMA – Protection Universelle Maladie) garante a cobertura das despesas de saúde sem suspensão de direitos em caso de mudança de situação (profissional, familiar ou de residência) a qualquer pessoa que:
Consoante os seus rendimentos, ela é devedora ou exonerada do pagamento da cotização específica PUMA que se fixa a 6,5 %.
São devedoras desta cotização anual, as pessoas:
A base de incidência para o cálculo desta contribuição limita-se a 8 tetos anuais da segurança social.
O seguro de doença garante a cobertura das despesas de saúde (reembolso das despesas com cuidados de saúde) dos beneficiários e dos seus familiares menores com direito, tal como as prestações pecuniárias (subsídio de doença no caso de incapacidade temporária de trabalho) do beneficiário.
Âmbito de aplicação:
Carte Vitale
A "Carte Vitale" é um cartão com chip que atesta do direito ao seguro de doença. É concedido a qualquer pessoa a partir dos 16 anos de idade e contém todas as informações necessárias para que a Caixa de seguro de doença do titular possa proceder ao reembolso das despesas de saúde. Este cartão contém também os dados que vão possibilitar, consoante a situação, a comparticipação direta "tiers payant" (o que permite ao beneficiário não adiantar o pagamento das despesas comparticipadas seja pelo seguro de doença, seja pelo seguro de saúde complementar no que diz respeito à parte das despesas a cargo do doente, não comparticipada pela Segurança Social).
A pedido dos pais, o cartão pode ser emitido a crianças de 12 anos.
As despesas de saúde abrangem as despesas médicas, paramédicas e medicamentosas, bem como as despesas com material ortopédico e de internamento hospitalar. Estas prestações podem ser concedidas ao próprio beneficiário assim como aos familiares com direito que não estejam pessoalmente abrangidos por um regime de Segurança Social.
Com a instituição da Proteção Universal de Doença (PUMA), em 1 de janeiro de 2016, a noção de "familiar com direito" para pessoas maiores desaparece, mesmo se estas se encontram sem atividade profissional. Apenas os menores continuam a beneficiar do estatuto de "familiar com direito" que termina o mais tardar a 30 de setembro do ano em que eles atingem a idade de 18 anos, quer prossigam ou não estudos em determinados estabelecimentos de ensino, e sob reserva de não exercerem uma atividade profisional.
No entanto, os menores com mais de 16 anos podem requerer inscrição pessoal na Segurança Social.
Âmbito material da proteção:
A partir dos 16 anos, cada utente deve escolher um médico assistente, para orientação no percurso de cuidados de saúde coordenados.
A função do médico assistente é atualizar o processo clínico pessoal, solicitar os exames complementares ou orientar o doente para outro serviço hospitalar ou para outro profissional de saúde (massagista, fisioterapeuta, enfermeiro…). A função de médico assistente tanto pode ser desempenhada por um médico de clínica geral como por um médico de especialidade. Para mudar de médico assistente, basta efetuar uma nova declaração junto da caixa de seguro de doença.
O reembolso de atos médicos é calculado com tabela normal, quando estes são prestados ou prescritos pelo médico assistente, visto que o utente se encontra no percurso de cuidados coordenados. Em contrapartida, o utente que não declarou o médico assistente ou que consulta diretamente um especialista será menos bem reembolsado e o montante das despesas a seu cargo será maior do que se ele tivesse seguido o percurso dos cuidados.
O utente pode consultar um outro médico além do médico assistente em determinadas situações: urgência médica, ausência do médico assistente ou do seu substituto ou estando longe de casa. Os ginecologistas, oftalmologistas e psiquiatras podem também ser consultados diretamente sem ter que passar pelo médico assistente. Em todos estes casos, o médico consultado especificará na folha de cuidados de saúde as circunstâncias especiais que se aplicam.
Em princípio, uma determinada fração da despesa fica a cargo do beneficiário: trata-se da "taxa moderadora" (que poderá ser suprimida em determinadas situações, nomeadamente para as mulheres grávidas com mais de 6 meses de gestação e no caso de doenças de longa duração). A taxa de reembolso de uma consulta médica efetuada no âmbito do percurso de cuidados de saúde coordenados é de 70 %.
A parte que fica a cargo do utente é mais elevada se este se encontrar fora do percurso de cuidados de saúde coordenados.
Ver as taxas de comparticipação no site Ameli.fr
Para além da taxa moderadora, ficam a cargo do utente uma série de participações: taxa por atos terapêuticos pesados, taxa de co-participação e franquia médica.
Não se encontram sujeitos à taxa de co-participação paga por cada ato médico nem à franquia médica, os menores (com menos de 18 anos), as grávidas com mais de 6 meses de gestação e os beneficiários da cobertura universal de doença complementar (CMU-C).
Com vista a que a comparticipação das despesas suportadas pelos beneficiários corresponda às despesas reais (tendo em conta a taxa moderadora) e para evitar que as caixas procedam a comparticipações de honorários não fiscalizados, foram estabelecidas convenções nacionais entre, por um lado, as instituições de seguro de doença e, por outro, os médicos e os auxiliares clínicos.
Segundo o setor de atividade do médico, o reembolso poderá ser diferente :
É também dada aos médicos a possibilidade de aplicarem um acréscimo ao montante dos seus honorários quando prestam serviço a um doente que não lhes tenha sido dirigido pelo médico assistente ou se encontre fora do percurso de cuidados de saúde coordenados.
Os medicamentos são dispensados mediante receita médica. Os medicamentos são comparticipados se forem receitados por um médico e constarem da lista oficial dos medicamentos comparticipáveis pelos serviços de saúde. Para determinadas especialidades, a comparticipação dos medicamentos é calculada a partir do valor de base da tarifa de referência para os medicamentos genéricos mais baratos.
A comparticipação dos medicamentos oscila consoante a eficácia terapêutica:
Há uma franquia de € 0,50 em cada caixa de medicamentos comparticipados. Por exemplo, para a compra de uma caixa de medicamentos de € 10, comparticipados a 65% pela Assurance Maladie, esta última reembolsa € 6 (€ 6,50 - € 0,50 de franquia)
A comparticipação direta
O sistema da comparticipação direta dispensa o beneficiário do pagamento adiantado das despesas de saúde. Desde 1 de janeiro de 2017, aplica-se às grávidas e aos utentes padecendo de doença de longa duração (ALD).
Essas categorias de pessoas jà não carecem do pagamento adiantado das despesas junto dos profissionais de saúde quando consultados no âmbito do seguro de maternidade ou de doença de longa duração. O preço da consulta ou do ato médico é diretamente pago aos profissionais de saúde pelo seguro de doença. É o seguro de doença que paga diretament o preço da consulta ou do ato médico aos profissionais da saúde.
O farmacêutico poderá, mediante a apresentação da Carte vitale, aplicar o sistema da comparticipação direta "tiers payant" evitando assim ao doente o pagamento adiantado da totalidade das despesas. Este não deve recusar os medicamentos genéricos propostos quando existem. Ele pagará apenas a parte das despesas não comparticipadas pela caixa.
Para demais informações, consulte o site Ameli.
As despesas decorrentes do internamento hospitalar do beneficiário titular ou de um dos seus familiares são comparticipadas pela segurança social. É comparticipada a totalidade dos cuidados prestados pelo hospital: honorários médicos e cirúrgicos pelos atos efetuados durante a estada hospitalar, medicamentos, exames, intervenções, etc.
Alguns extras de conforto tais como o quarto individual ou telefone não são comparticipados pelo seguro de doença.
No caso de internamento hospitalar num estabelecimento público ou numa clínica privada convencionada, a taxa de comparticipação das despesas hospitalares é de 80 %. O utente deverá pagar 20 % das despesas hospitalares, tal como uma taxa diária de 20 € por cada dia de internamento hospitalar.
Em determinados casos e para determinados beneficiários, a comparticipação é equivalente a 100 %:
Nestas situações, o utente deverá, no entanto, pagar a taxa diária de 20 € por cada dia de internamento,15 € se for um internamento no Serviço de Psiquiatria), tal como uma taxa pré-fixada de 24 € que é aplicada aos atos terapêuticos pesados (quando o custo for superior ou equivalente a 120 €, ou quando o coeficiente do ato é superior ou igual a 60). Esta última taxa é cobrada uma única vez por cada estada hospitalar, mesmo se foram praticados vários atos pesados durante o mesmo internamento. Contudo, certos utentes podem beneficiar da isenção de uma destas taxas ou mesmo das duas (beneficiários da CMU-C, portadores de doenças de longa duração ou de uma doença profissional, pessoas que foram vítimas de acidente de trabalho e mulheres grávidas a partir do 6° mês de gravidez).
Chama-se a atenção para o facto de que: Alguns estabelecimentos de saúde podem praticar honorários acima das tabelas convencionadas, acréscimos que não serão ressarcidos pelo seguro de doença. As tarifas dos estabelecimentos e as tabelas de comparticipação estão disponíveis no site "Annuaire santé".
No momento da admissão de um beneficiário num estabelecimento, é transmitida uma requisição, para efeitos de comparticipação nos encargos, à caixa que o abrange. Aplica-se então o sistema do "tiers-payant" (comparticipação direta). A caixa faz o pagamento diretamente ao estabelecimento e o beneficiário paga apenas as despesas que ficam a seu cargo: a taxa moderadora, a taxa diária e a taxa por atos terapêuticos pesados.
As despesas de transporte podem ser comparticipadas, mediante receita médica.
A dita receita é necessária para obter o reembolso das despesas, nos seguintes casos:
Os 3 últimos meios de transporte acima mencionados, mesmo se prescritos por um médico, requerem um acordo prévio do serviço médico da Assurance maladie. É o mesmo para o transporte de avião ou de barco de linha regular.
O valor do reembolso das despesas de transporte é fixado, de modo geral, até 65 % do montante pago. Ficam a cargo do utente os 35 % restantes, acrescidos da franquia de 2 € por cada percurso, no limite máximo de 4 € por dia.
Para demais informações, consulte o site Ameli.fr
Permitem cobrir a parte das despesas de cuidados de saúde que não é comparticipada pelo regime de base obrigatório. Também pode assumir os custos de serviços que não são totalmente reembolsados pela Assurance Maladie.
Se os beneficiários não têm um seguro coletivo complementar por via da atividade que exercem, eles podem aderir a um seguro de doença complementar junto de uma associação mutualista, instituição de previdência ou companhia de seguro.
Desde o 1 de novembro de 2019, a CMU-C (Couverture Maladie Universelle Complémentaire) e a ACS (Aide au Paiement d'une Complémentaire Santé) foram substituídas pela Complémentaire Santé Solidaire (seguro complementar solidário por doença).
É acessível a beneficiários :
Os beneficiários da Complémentaire Santé Solidaire têm as despesas com cuidados de saúde cobertas pelas entidades da Assurance Maladie e pelo organismo administrativo que escolheram.
Para demais informações sobre a Complémentaire Santé Solidaire.
Para ter direito a subsídios diários em caso de baixa médica por menos de 6 meses, o beneficiário deve ter trabalhado por 150 horas nos 3 meses que precedem a baixa médica (ou ter descontado sobre um salário cujo valor é pelo menos equivalente a 1015 vezes o SMIC (salário mínimo) por hora, durante os 6 meses antes da baixa médica.
Para mais de 6 meses de baixa, o beneficiário deve ter trabalhado pelo menos 600 horas nos últimos 12 meses ou ter descontado sobre um salário pelo menos igual a 2.030 vezes o salário mínimo por hora, antes da baixa. Também é necessário um período mínimo de vinculação de um ano.
No caso de incapacidade para o trabalho, um atestado de baixa médica é emitido pelo médico. O beneficiário deve enviá-lo, dentro de 48 horas, à caixa de seguro de doença da área da sua residência. O subsídio diário é pago apenas a contar do 4° dia de baixa médica (período de espera =3 dias). Este período não se aplica aos beneficiários com doença de longa duração (ALD) cujos períodos de baixa estão relacionados com esta doença.
O valor diário do subsídio doença é equivalente a 50 % do salário de base diário. Este é calculado a partir da média dos salários ilíquidos (salários sujeitos a contribuições) dos 3 meses anteriores à interrupção do trabalho, ou dos 12 meses em caso de atividade sazonal ou descontínua, no limite de 1,8 x SMIC (salário mínimo mensal) em vigor (ou seja 2.770,95 € em 1 de janeiro de 2020).
A partir do 31° dia de baixa , se o beneficiário tiver 3 descendentes a seu cargo, o valor é aumentado para 66 % do salário de base diário.
O número máximo de dias subsidiados por doença é de 360, no decorrer de 3 anos.
Para as doenças de longa duração, o subsídio diário por doença pode ser pago durante um período máximo de 3 anos transcorrido de data a data para cada afeção.
Este subsídio é atribuído ao beneficiário a quem foi concedido uma licença para acompanhamento de um familiar ou a transformou em período de prestação de trabalho a tempo parcial para cuidar de um familiar em estado final de vida (ascendente, descendente, irmão , irmã, pessoa de confiança).
Quando o requerente interrompe por completo a atividade profissional, este subsídio, cujo valor é de 56,10 € por dia, é-lhe pago durante 21 dias. Se o requerente reduzir o tempo de trabalho (passagem a tempo parcial) o número máximo de subsídios diários é de 42 e o seu valor é reduzido para metade, ou seja 28,05 €.
Para demais informações, consulte o site Ameli.fr.
O seguro de maternidade e de paternidade assegura:
Quando confirmada, a gravidez é declarada pelo médico ou a parteira junto da caixa de seguro de doença. A fim de beneficiar o mais rápido possível da comparticipação da gravidez no âmbito do seguro de maternidade, a declaração deve ser feita antes do final do 3° mês.
A abertura do direito às prestações faz-se nas mesmas modalidades que para o seguro de saúde. É calculado a partir da data presumível do início da gravidez, ou , se não foi aberto nessa data, a contar do início da licença pré-natal .
O seguro de maternidade cobre a 100 % os exames obrigatórios relativos à gravidez (consultas pré-natais obrigatórias, sessões de preparação para o parto, exames complementares laboratoriais). Além disso, a partir do 6° mês de gravidez e até ao 12° dia após o parto, todas as despesas médicas são também ressarcidas a 100 %, relacionadas ou não com a gravidez. A beneficiária também é isenta do pagamento da co-participação fixa de 1 € e da franquia médica nos medicamentos, nos atos paramédicos e no transporte.
Desde o 1 de janeiro de 2017, a comparticipação direta fica aberta para todos os cuidados de saúde comparticipados a 100 % no âmbito do seguro de maternidade, junto dos prestadores de saúde não hospitalares. A beneficiária já não deve fazer adiantamento das despesas porque o preço da consulta ou do ato médico é diretamente pago pelo seguro de doença aos prestadores de saúde.
A concessão de prestações pecuniárias está subordinada à cessação de toda e qualquer atividade por conta de outrem. As prestações de seguro de maternidade são concedidas à mãe durante a licença pré e pós parto e ao pai a título de licença de paternidade. Por último, em caso de adoção, o subsídio diário por licença parental pode ser partilhado entre ambos os pais. Para poder habilitar-se às referidas prestações, o/a beneficiário/a, além dos requisitos de pagamento de contribuições e do número de horas de trabalho, deve comprovar um prazo de 10 meses de inscrição na Segurança Social na data presumível do parto ou na data da integração da criança no agregado familiar.
A duração da licença por maternidade depende do número de crianças que vão nascer e das que já estão a cargo.
| Situação familiar | Prazo da licença pré-natal | Prazo da licença pós natal | Duração total da licença parental |
|---|---|---|---|
| 1 Criança vai nascer e já há pelo menos 2 crianças a cargo ou nascidas viáveis | 6 semanas | 10 semanas | 16 semanas |
| 1 Criança vai nascer e já há 2 crianças a cargo de modo efetivo e permanente | 8 semanas | 18 semanas | 26 semanas |
| Gémeos vão nascer | 12 semanas | 22 semanas | 34 semanas |
| Trigémeos vão nascer | 24 semanas | 22 semanas | 46 semanas |
Caso se trate de gravidez patológica, podem ser concedidas 2 semanas adicionais durante o período pré-natal.
Sob reserva de parecer favorável passado pelo médico que acompanha a gravidez, a trabalhadora pode pedir para guardar alguns dias da licença pré-natal para depois do parto.
No caso de nascimento prematuro com mais de 6 semanas antes da data presumível do parto, são acrescidos, ao período de licença de maternidade, os dias compreendidos entre a data efetiva do parto e as 6 semanas antes da data presumível do nascimento.
A licença por paternidade é de 11 dias consecutivos para o nascimento de 1 criança, de 18 dias no caso de nascimentos múltiplos.
Por último, a licença por adoção é de 10 semanas ou de 22 semanas, caso haja adoção múltipla. Se o número de filhos a cargo passar para 3 com a integração da criança adotada no agregado familiar, o tempo de descanso será de 18 semanas. Se o pai e a mãe conferem direito ao subsídio de descanso e se a duração do período for partilhada entre ambos, são concedidos mais 11 dias e, em caso de adoção múltipla, 18 dias.
O valor do subsídio diário de maternidade, adoção ou de paternidade é equivalente ao salário médio dos últimos 3 meses anteriores à licença tomada em consideração no limite do teto mensal da segurança social do corrente ano (3.428 € em 1 de janeiro de 2020). Destes salários ilíquidos sujeitos a incidência são descontadas as cotizações e as contribuições sociais de origem legal e convencional (CSG e CRDS) a uma taxa fixa de 21 %. A partir do dia 1 de janeiro 2020, o subsídi
Os subsídios diários de maternidade são pagos a partir do 1º dia (sem período de espera) todos os 14 dias.o diário não pode ser superior a 89,03 € (antes da dedução dos 21 %).
Instituições pagadoras:
A atribuição das pensões do seguro de invalidez é da competência de:
A pensão de invalidez está sujeita a imposto sobre os rendimentos (com exceção do subsídio por assistência de 3a pessoa) assim como a descontos para a segurança social. Será descontado do montante a pagar:
Na continuidade do seguro de doença, o seguro de invalidez tem por objetivo conceder ao beneficiário inválido uma pensão para compensar a perda de salário resultante da redução de sua capacidade de trabalho ou de ganho.
A pensão de invalidez é atribuída ao beneficiário da Segurança Social cuja invalidez resulta de um acidente ou de uma doença de causa não profissional , se este:
Existem três categorias distintas de pensões de invalidez, de acordo com a capacidade remanescente de trabalho:
* O SAM corresponde aos salários registados na conta velhice do beneficiário durante os 10 melhores anos de atividade (salários sujeitos a cotizações com base no limite máximo anual da segurança social).
Montante mínimo: contudo, a pensão de invalidez nunca poderá ser inferior, seja que categoria for, a um montante mínimo garantido cujo valor mensal é de 292,80 €.
O direito à pensão de invalidez pode ser objeto de revisão ou suspensão em qualquer momento consoante a situação do beneficiário (alteração do estado de saúde dando origem a uma mudança de categoria, retoma de uma atividade profissional ou atingimento da idade legal da reforma).
O titular de pensão de invalidez beneficia das prestações em espécie do seguro de doença e maternidade comparticipadas a 100 %. Porém, o referido titular deve pagar as taxas de montante fixo por cada ato médico, cada serviço paramédico, medicamentos e transporte, mas fica exonerado do pagamento da taxa de 24 € pelos atos terapêuticos pesados.
Quando o pensionista não exerce atividade profissional, a pensão de invalidez é convertida em pensão de velhice à idade legal de acesso à reforma. Caso continue a exercer uma atividade profissional, o beneficiário deverá requerer a pensão de velhice. O pagamento da pensão de invalidez termina automaticamente, o mais tardar, quando o requerente atinge a idade necessária para obtenção da pensão à taxa plena independentemente da duração da carreira contributiva, ou antes dessa idade no caso de optar pela cessação da atividade profissional.
A pensão de invalidez de viúvo/a inválidos é concedida pela caixa de seguro de doença ao cônjuge sobrevivo do beneficiário que se encontrava reformado por invalidez ou velhice ou poderia vir a receber um destes benefícios.
Para poder habilitar-se a este benefício, o cônjuge sobrevivo deverá ter idade inferior a 55 anos e apresentar uma invalidez permanente que determine uma limitação avaliada a 2/3 para a sua capacidade de trabalho ou de ganho.
O valor da pensão é igual a 54 % da pensão (de invalidez ou de velhice) que recebia ou poderia vir a receber o cônjuge falecido.
O beneficiário desta pensão tem direito a um acréscimo de 10 % se criou no mínimo 3 filhos.
A partir dos 55 anos, a pensão de invalidez de viúvo/a é convertida em pensão de velhice de viúvo/a, paga pela caixa de reforma.
Esta pensão não pode ser cumulada com a pensão de sobrevivência.
Para mais esclarecimentos, poderá consultar o site Ameli.
O subsídio por morte é pago aos familiares do beneficiário pela CPAM - Caisse Primaire d'Assurance Maladie (caixa primária de seguro de doença) no território metropolitano e pelas CGSS - Caisses Générales de Sécurité Sociale (caixas gerais de segurança social) nos departamentos de ultramar.
O subsídio por morte é concedido em prioridade às pessoas que à data da morte do beneficiário estavam efetiva, total e permanentemente a cargo deste. Se várias pessoas se encontravam a cargo do beneficiário, o direito ao subsídio é deferido pela seguinte ordem:
Para efeitos de abertura de direito ao subsídio por morte, o beneficiário falecido devia no decurso dos 3 meses imediatamente anteriores ao falecimento , estar numa das situações abaixo indicadas:
Sob certas condições, o valor do subsidio por morte de montante fixo também pode ser pago aos sobreviventes do falecido que antes de falecer era:
| O falecido era assalariado | 3 472 €, em 1 de abril de 2020 (montante fixo estabelecido por decreto e reavaliado anualmente. |
|---|---|
| O falecido era trabalhador independente não reformado | 8.227,20 € se ele recebia uma pensão de invalidez |
| O falecido era trabalhador independente reformado | Aquando da morte de um artesão ou comerciante reformado ou do/a cônjuge a cargo dele, se for beneficiário de um beneficio pago pelos regimes dos artesãos ou dos comerciantes (majoração por cônjuge a cargo…), os familiares titulares de direito podem receber o montante equivalente a 3.290,88 € em 2020 (8% do teto anual da Sécurité Sociale em vigor no dia em que ocorreu o falecimento) |
O subsídio por morte não é sujeito à CSG, à CRDS, às contribuições de segurança social, nem ao imposto sobre as sucessões.
Para demais esclarecimentos, poderá consultar o site Ameli.
