Son las Cajas Primarias del Seguro de Enfermedad en Francia metropolitana las que abonan las prestaciones por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales y, en los departamentos de ultramar, tienen esta facultad las Cajas Generales de Seguridad Social.
Enfermedad profesional: una enfermedad profesional se puede definir como la consecuencia de la exposición más o menos prolongada a un riesgo durante el ejercicio de la actividad laboral. Existe una lista de enfermedades profesionales. No obstante, es posible obtener el reconocimiento de una enfermedad profesional en casos aislados y aunque no figure en esta lista.
A partir de su contratación (sin plazo de carencia), los trabajadores por cuenta ajena o asimilados se benefician de una protección contra el riesgo profesional. Esta cobertura se amplía también a varias categorías de personas (alumnos de los centros de enseñanza técnica, aprendices, personas en períodos de prácticas de formación profesional, participantes en programas de inserción laboral, detenidos que ejercen una pena de trabajos, etc.).
Es accidente de trabajo aquel que se produce por el hecho o con ocasión del trabajo. También se considera como accidente de trabajo el que pueda ocurrir durante el desplazamiento desde y al puesto de trabajo, o acaecido entre el lugar de trabajo y aquel en que el trabajador come habitualmente.
En caso de enfermedad profesional, el trabajador asegurado debe cumplimentar y enviar el impreso de declaración a su Caja Primaria del seguro de enfermedad, dentro de los 15 días siguientes al inicio de la baja laboral eventualmente prescrita por un médico.
En caso de accidente de trabajo, la víctima debe informar a su empresa antes de que transcurran 24 horas y esta debe declarar el accidente a la Caja Primaria del seguro de enfermedad en un plazo de 48 horas. Deberá entregar al trabajador un impreso de declaración del accidente que le permitirá beneficiarse del “tiers payant” y de la gratuidad de la asistencia sanitaria, dentro de los límites de las tarifas convencionales.
Un período de incapacidad temporal (total o parcial) se inicia inmediatamente después del accidente o del reconocimiento de la enfermedad. Este período cesa con la curación de la víctima o el alta por consolidación de sus lesiones. Las prestaciones del Seguro de Accidentes de trabajo se abonan a la víctima sin exigencia de condiciones de afiliación o de duración de actividad previa.
Las prestaciones sanitarias del Seguro de Accidentes de trabajo se facilitan a la víctima del mismo modo que las prestaciones sanitarias del Seguro de Enfermedad. No obstante, estas prestaciones (atención médica, quirúrgica, farmacéutica) se financian al 100%. En caso de hospitalización, no hay que pagar la cuota global diaria y la víctima está exonerada del pago a tanto alzado de 24 € por actos médicos importantes. Algunas prestaciones, tales como las prótesis dentales y los aparatos de prótesis se financian al 150%.
El trabajador asegurado no tiene que abonar los gastos gracias al sistema del pago directo por terceros ("tiers payant"): la Caja de afiliación paga directamente las cuantías debidas a los médicos, auxiliares médicos y centros de salud.
El subsidio diario está sujeto al impuesto sobre la renta y a las cotizaciones sociales:
En todos los casos, el importe del subsidio no puede superar el sueldo líquido diario.
El asegurado reconocido incapacitado a raíz de una enfermedad profesional puede beneficiarse de una prestación temporal por incapacidad, cuya duración no puede superar 1 mes a partir de la fecha del dictamen de incapacidad laboral, a condición de que cumpla con los requisitos de atribución y no perciba ninguna remuneración durante este periodo.
El importe de la prestación es igual al importe del último subsidio diario por accidente de trabajo – enfermedad profesional (AT-MP) abonado durante la baja debida a la enfermedad profesional que ha causado la incapacidad.
La duración de abono del subsidio, que en principio es de un mes, puede reducirse en las situaciones siguientes:
En el momento de la consolidación, el inspector médico del Seguro de enfermedad examina al asegurado y le reconoce, si las secuelas lo justifican, un porcentaje de incapacidad permanente basado en criterios y baremos específicos.
| Porcentaje de incapacidad |
Importes al 1 de abril de 2024 |
|---|---|
| 1 % | 471,54 € |
| 2 % | 766,46 € |
| 3 % | 1 120,02 € |
| 4 % | 1 767,81 € |
| 5 % | 2 239,50 € |
| 6 % | 2 769,91 € |
| 7 % | 3 358,99 € |
| 8 % | 4 007,52 € |
| 9 % | 4 714,69 € |
El importe de la pensión se calcula a partir de dos elementos: el porcentaje de incapacidad permanente de la víctima y el importe del sueldo anterior. La pensión se califica como vitalicia: se abona hasta la defunción de la víctima.
Este grado está determinado de la manera siguiente:
Ejemplo
Para un grado de incapacidad real fijado al 70%, el grado se corregirá así:
Las pensiones están exentas de CSG y de CRDS y no están sujetas al impuesto sobre la renta.
El salario anual mínimo ("S") tomado en cuenta para calcular una pensión con un grado de incapacidad por lo menos igual al 10% se establece en 20 971,34 € (salario mínimo de las pensiones) a la fecha del 1 de abril de 2024.
Hasta dos veces este salario "S" (20 971,34 € x 2 = 41 942,68 €), el sueldo de la víctima se toma en cuenta por completo. La fracción del salario anual de la víctima que hubiera sobrepasado 2 "S" sin superar 8 "S" (167 770,72 €) se tomará en cuenta en 1/3.
Se suprime la fracción superior a 8 veces el salario anual mínimo.
La pensión de incapacidad permanente puede ser completada por una prestación complementaria por ayuda de tercera persona (PCRTP) si la víctima presenta una incapacidad permanente del 80% como mínimo y si es incapaz de realizar al menos 3 actividades básicas de la vida diaria por sí misma.
El importe de la PCRTP varía en función del grado de asistencia requerido, que es determinado por la Unidad médica de la entidad pagadora de la pensión a partir de una tabla de evaluación de 10 actividades que la víctima no puede realizar sola.
Las tres cantidades a tanto alzado son las siguientes (a la fecha del 1 de abril de 2024):
Estas pensiones están exentas de contribución social generalizada (CSG) y de contribución al reembolso de la deuda social (CRDS) y no están sujetas al impuesto sobre la renta.
Cuando el accidente de trabajo o la enfermedad profesional provocan la defunción de la víctima, determinados derechohabientes pueden percibir una pensión de supervivencia, a saber:
La suma de las pensiones devengadas a los supervivientes no debe superar el 85% del salario anual de la víctima. Si procede, el importe de cada pensión abonada se reducirá de forma proporcional.
Más información en la página web de Ameli-contingencias profesionales.