El sistema francés de protección social I - Enfermedad, maternidad, paternidad, invalidez, defunción

2018

A - Seguro de enfermedad, maternidad y paternidad

Organismo pagador :

Las prestaciones del Seguro de enfermedad, maternidad y paternidad están atribuidas por :

  • las Cajas Primarias del Seguro de Enfermedad (CPAM) en Francia metropolitana
  • y por las cajas generales de seguridad social (CGSS) en los departamentos de ultramar.

Seguro de enfermedad

Creada en 1999, la Cobertura universal de enfermedad (CMU) permitía la cobertura de los gastos sanitarios para las personas no cubiertas por ningún régimen obligatorio de seguro de enfermedad. Este derecho estaba supeditado al pago de cierto importe de cuotas o al cumplimiento de cierto número de horas de trabajo durante cada período de referencia.

Desde el 1 de enero de 2016, la CMU se sustituyó por la protección universal de enfermedad (PUMa). Esta garantiza la cobertura de los gastos sanitarios (anteriormente denominados "prestaciones en especie") sin interrupción de derechos en caso de cambio de circunstancias (profesionales, familiares o de residencia) a toda persona que:

  • ejerza una actividad profesional, o
  • resida de forma estable y regular en Francia (incluidas Guadalupe, Guayana Francesa, Martinica, La Reunión, San Bartolomé y San Martín) desde por lo menos 3 meses.

Para tener derecho a subsidios diarios en caso de baja laboral inferior a 6 meses de duración, el asegurado debe haber trabajado durante 150 horas en el transcurso de los 3 meses que preceden la baja (o haber cotizado sobre un salario al menos igual a 1.015 veces el SMIC (Salario Mínimo Interprofesional  de Crecimiento) horario en el curso de los 6 meses anteriores a la baja laboral).

Por encima de 6 meses de baja por enfermedad, el asegurado debe haber trabajado al menos 600 horas en el transcurso de los 12 meses anteriores o haber cotizado sobre un salario al menos igual a 2.030 veces el SMIC horario, antes de la baja laboral. También se exige una duración mínima de alta de un año.

Las personas que no trabajan también cuentan con una cobertura de sus gastos sanitarios siempre y cuando puedan justificar una residencia estable y regular en Francia desde un plazo mínimo de 3 meses. En función de sus ingresos, dichas personas deberán o no abonar la cotización específica PUMa establecida en un 8%, .
Deben abonar esta cotización anual, las personas:

  • que no perciben rendimientos del trabajo o cuyos rendimientos obtenidos de actividades laborales realizadas en Francia son inferiores a un 10 % del límite anual de la Seguridad social (o sea inferiores a 3 973 € en 2018) ;
  • Y cuyos rendimientos del capital o del patrimonio (rentas inmobiliarias, rendimientos del capital, plusvalía, etc.) son superiores a un 25 % del límite anual de la Seguridad social (o sea 9 933 € en 2018). Los cálculos de cotización son distintos dependiendo de si los rendimientos son inferiores a un 5 % del límite anual de la Seguridad social o si están comprendidos entre un 5 % y un 10 % de este importe. Además, la cotización es a prorrata si el asegurado pertenece sólo una parte del año al régimen PUMa.

El seguro de enfermedad cubre los gastos médicos (reembolso de la asistencia sanitaria) de los asegurados y sus derechohabientes menores de edad y las prestaciones económicas (subsidios diarios de enfermedad en caso de incapacidad temporal del trabajo) para el asegurado.

1 - Gastos médicos

Ámbito de aplicación:

"Carte Vitale" (tarjeta sanitaria francesa)

Es una tarjeta con chip que acredita los derechos al seguro de enfermedad. La misma se expide a toda persona que haya cumplido los 16 años de edad, e incluye todos los datos administrativos que la caja de seguro de enfermedad del paciente necesita para realizar el reembolso de las prestaciones sanitarias. También contiene los datos que permiten, en función de las situaciones, disfrutar del sistema del pago directo por terceros (que evita al paciente adelantar el dinero que, a continuación, reembolsaría bien el seguro de enfermedad o bien la mutua, en lo que respecta a la parte que queda a cargo del paciente tras el reembolso de la Seguridad Social).
Si así lo solicitan los padres, se puede expedir una tarjeta Vitale para niños de 12 años.

Los gastos por asistencia sanitaria cubren los gastos médicos y paramédicos y los gastos de farmacia, de aparatos y de hospitalización. Pueden beneficiarse de estas prestaciones tanto el titular como sus derechohabientes que no estén de alta en ningún régimen de la seguridad social.

Con la introducción de la Protección universal de enfermedad (PUMA) el 1 de enero de 2016, desaparece la noción de derechohabiente para las personas mayores de edad, aunque estas últimas carezcan de actividad profesional. Tan sólo los menores de edad se siguen considerando derechohabientes, y dejan de serlo, como máximo, el 30 de septiembre del año en que cumplen 18 años, independientemente de si continúan o no sus estudios en ciertos establecimientos de enseñanza, y siempre y cuando no ejerzan ninguna actividad profesional.

Sin embargo, los menores que tengan más de 16 años pueden solicitar un seguro a título personal.

Acción protectora:
a) Asistencia sin hospitalización

En cuanto cumple 16 años, cada paciente debe elegir a un médico de cabecera que le orientará en su recorrido sanitario.

El papel del médico de cabecera consiste en mantener actualizado el expediente médico, prescribir los exámenes médicos complementarios u orientar al paciente hacia un servicio hospitalario u otro profesional de la salud (masajista-fisioterapeuta, enfermero…). La función de médico de cabecera puede ser desempeñada tanto por un médico general como un especialista. Para cambiar de médico de cabecera, basta con hacer una nueva declaración a la Caja del Seguro de Enfermedad.

El reembolso de los actos médicos realizados o recomendados por el médico de cabecera se reembolsarán aplicando el tipo ordinario, ya que el interesado se encuentra dentro del recorrido sanitario obligatorio. En cambio, si el paciente no declaró médico de cabecera o si va a consultar directamente a un especialista, el reembolso será más bajo y la parte de gastos que corre a su cargo será más elevada que si hubiera cumplido el recorrido sanitario.

El paciente puede consultar directamente a un médico distinto del médico de cabecera en determinados casos:urgencia médica, de ausencia del médico de cabecera o de su reemplazante, o de alejamiento del domicilio,. Asimismo, los ginecólogos, oftalmólogos y psiquiatras pueden ser consultados directamente sin pasar por el médico de cabecera. En todos los casos el médico consultado mencionará en el volante de asistencia la situación correspondiente.

En principio, cierta parte de los gastos queda a cargo del asegurado: se trata del "ticket moderador" (que puede ser suprimido en algunos casos, especialmente para las mujeres embarazadas de 6 meses y las afecciones de larga duración). Una consulta al médico en el marco del recorrido sanitario obligatorio es reembolsada al 70%.

La suma a cargo del paciente será más elevada si éste se encuentra fuera del recorrido sanitario obligatorio.

Véase las tasas de reembolsos en la página web Ameli.fr.

Además del "ticket moderador", ciertas contribuciones quedan a cargo del paciente: el importe a tanto alzado por actos médicos importantes, la participación a tanto alzado y la franquicia médica("franchise médicale") .

  • Tanto alzado por actos médicos importantes ("forfait actes lourds"): El paciente debe abonar un importe global de 18 € en el supuesto de intervenciones sanitarias importantes, cuya tarifa sea superior o igual a 120 € o cuyo coeficiente es superior a 60. Se trata de la atención médica prestada en el consultorio de un médico particular o en un centro sanitario. Algunos actos están exentos de esta participación y a las personas que se benefician de una financiación al 100% por motivos de salud no se les aplica esta medida [Ver b) Asistencia con hospitalización].
  • Se solicita una participación a tanto alzado de 1 euro por cada consulta o intervención realizada por un médico, así como para los exámenes radiológicos y los análisis de laboratorio. Esta contribución, que no puede sobrepasar 4 euros al día para el mismo profesional o el mismo laboratorio. Está limitada a 50 euros por año civil.
  • Asimismo, desde el 1 de enero de 2008, se aplica franquicia médica a los actos efectuados por un auxiliar médico cuando el paciente no está ingresado, así como para los medicamentos y los gastos de transporte. Esta franquicia es de 0,50 € por cada envase de medicamentos y por cada acto paramédico y de 2 € por cada transporte sanitario.Esta franquicia está limitada a 50 € al año por persona para el conjunto de los actos, y a 2 € al día para los actos paramédicos y 4 € al día para los gastos de transporte.

No se aplica la participación ni la franquicia a los menores de edad (menos de 18 años), las mujeres embarazadas de más de 6 meses y los beneficiarios de la CMU complementaria.

Para que el reembolso de los gastos abonados por el asegurado corresponda a los gastos efectivamente asumidos (teniendo en cuenta el "ticket moderador") sin que las Cajas tengan que reembolsar honorarios sin control, existen convenios nacionales entre los organismos del seguro de enfermedad y los médicos y auxiliares médicos.

El reembolso puede ser diferente según el sector de actividad del médico:

  • Médico de Sector 1: cumple integralmente el convenio y aplica las tarifas negociadas con el Seguro de Enfermedad; En el marco del recorrido sanitario obligatorio, la tasa de reembolso es de un 70% de la tarifa convencional.
  • Médico de Sector 2: determina libremente sus honorarios. El importe que supera la tarifa convencional no se reembolsa.
  • El médico concertado que opta por la modalidad de determinación controlada de honorarios (Optam) establece rebasamientos moderados. La base de reembolso es la misma que la del sector 1 así como la tasa de un 70 % en el marco del recorrido sanitario obligatorio.

Los médicos también tienen la posibilidad de aumentar sus honorarios cuando reciben a un paciente que no les fue enviado por el médico de cabecera o que se encuentra fuera del recorrido sanitario obligatorio.

Medicamentos

Los medicamentos se dispensan con receta médica. Para que sean reembolsados, deben figurar en la lista de medicamentos reembolsables a los asegurados sociales. Para determinadas especialidades, el reembolso se efectúa sobre la base de un importe global determinado a partir del precio de los medicamentos genéricos menos caros.

El tipo de reembolso de los medicamentos varía entre el 100% y el 15% en función del reconocimiento del servicio médico prestado.

El pago directo por terceros ("tiers payant")

El sistema de pago directo por terceros evita al asegurado adelantar los gastos médicos. Desde el 1 de enero de 2017, se aplica a las mujeres embarazadas y a los pacientes que padecen una afección de larga duración (ALD). Estas categorías de personas ya no tienen que adelantar los gastos a los profesionales de la salud consultados en el ámbito del seguro de maternidad o por su ALD. El seguro de enfermedad abona directamente el precio de la consulta o del acto médico a los profesionales de la salud.

Con la condición de presentar la "carte vitale", el farmacéutico puede practicar el sistema de "tiers payant" (pago directo por parte de la Caja), para evitar al paciente pagar por adelantado la totalidad de los gastos. El paciente no debe rehusar los medicamentos genéricos que le son propuestos, si existen, Abonará únicamente la parte que el Seguro de Enfermedad no sufraga.

Más información en la página web Ameli.fr

b) Asistencia con hospitalización

La Seguridad Social asume una parte de los gastos de hospitalización del asegurado o de sus beneficiarios. Concretamente, financia las prestaciones hospitalarias: honorarios médicos y quirúrgicos que correspondan a los cuidados efectuados durante la hospitalización, medicamentos, exámenes,  intervenciones, etc.

El seguro de enfermedad no financia ciertos suplementos por comodidad, como la habitación particular, el teléfono o la televisión...

En caso de hospitalización en un centro público o en una clínica privada concertada, la seguridad social asume el 80% de los gastos de hospitalización. El asegurado debe abonar el 20% de los gastos de hospitalización, más una cuota fija diaria de 20 € por cada día de hospitalización.

En algunos casos o para algunos asegurados, asume hasta el 100%:

  • a partir del trigésimo primer día de hospitalización,
  • mujeres embarazadas que tengan que ser ingresadas a partir del 4º mes de embarazo,
  • hospitalización tras un accidente de trabajo o una enfermedad profesional,
  • hospitalización relacionada con una afección de larga duración,
  • beneficiarios de la CMU complementaria o de la ayuda médica de Estado (AME)...

En estas situaciones, el asegurado también debe abonar la cuota fija de 20 € por cada día de hospitalización (15 € en servicios psiquiátricos), así como la participación a tanto alzado de 18 € que se aplica a los actos médicos importantes (cuando la tarifa sea superior o igual a 120 € o cuyo coeficiente es superior o igual a 60). Dicha participación solamente interviene una vez por ingreso al hospital, aunque haya habido varios actos importantes de ese tipo durante el mismo ingreso. No obstante, algunas personas pueden ser exoneradas de una y/o de ambas cuotas fijas (los beneficiarios de la CMU complementaria, las personas que padecen una enfermedad de larga duración o una enfermedad profesional, las que hayan sufrido un accidente de trabajo, y las mujeres embarazadas a partir del 6° mes de embarazo).

¡Cuidado! Algunos centros cobran honorarios superiores que no serán sufragados por el seguro de enfermedad. Se puede consultar las tarifas de los centros y los reembolsos en la página web Annuaire santé.

Cuando el asegurado ingresa en un hospital, se envía una solicitud de financiación de los gastos a la Caja de afiliación del titular. Se aplica entonces el sistema de pago directo por terceros, es decir, la Caja paga directamente al hospital y el asegurado paga únicamente los gastos que quedan a cargo del paciente: "ticket moderador", el importe fijo de la cuota global diaria, importe a tanto alzado por actos médicos importantes.

c) Gastos de transporte

Los gastos de transporte son financiados siempre que se produzcan por una prescripción médica:
La prescripción es necesaria en los siguientes casos:

  • Transporte relativo a una hospitalización, independientemente de su duración,
  • Transporte relativo a una afección de larga duración (ALD) si el estado de salud de la persona no le permite desplazarse por sus propios medios,
  • Transporte relacionado con un accidente de trabajo o una enfermedad profesional,
  • Transporte en ambulancia cuando el estado de salud requiere una posición tumbada,
  • Transporte relativo a un control reglamentario (convocatoria del control médico, de un médico evaluador, o de un proveedor autorizado de aparatos).

Aunque estén prescritos por un médico, los siguientes tipos de transporte requieren el consentimiento previo del servicio médico del Seguro de enfermedad:

  • Transporte de larga distancia, es decir más de 150 km sólo por la ida,
  • Transporte en serie (al menos 4 veces un trayecto de más de 50 km a la ida, en un período de 2 meses, para un mismo tratamiento),
  • Transporte de los niños y los adolescentes acogidos en los centros de acción médico-social precoz (CAMSP) y los centros médico-psico-pedagógicos (CMPP),
  • Transporte en avión o barco de línea regular.

En general, se rembolsa el 65% de los gastos de transporte. El paciente corre a cargo del 35% restante, a los que hay que añadir 2 € por trayecto, dentro del límite de 4 € al día, y 50 € al año.

Más información en la página web Ameli

Cobertura complementaria

Permite cubrir la parte de gastos de asistencia sanitaria que no sufraga el régimen obligatorio.

Si los asegurados no pueden acogerse a una cobertura complementaria colectiva por su actividad profesional, pueden contraer un seguro complementario de una mutua, una institución de previsión o una compañía de seguros.

La cobertura sanitaria universal complementaria (CMU-C) permite a las personas cuyos recursos son inferiores a un cierto límite máximo beneficiarse gratuitamente de una cobertura al 100%.

Sin embargo, si los recursos superan este límite máximo (hasta un 35% de excedente), se puede obtener una ayuda para financiar un seguro complementario de salud (ACS) que da derecho a una reducción sobre el importe de la cotización a una cobertura complementaria. El importe de dicha ayuda (entre 100 € y 550 €) depende de la edad del beneficiario.

2 - Prestaciones económicas

a) Subsidios diarios

Los subsidios diarios están sujetos al impuesto sobre la renta así como a las contribuciones sociales:

  • 0,5 % a título de la Contribución para el Reembolso de la Deuda (CRDS) ;
  • 6,2 % a título de la Contribución Social Generalizada (CSG).

En caso de incapacidad laboral, el médico debe prescribir la baja. El asegurado debe transmitirla a su Caja del Seguro de Enfermedad dentro de las 48 horas. El subsidio diario se abona únicamente a partir del 4° día de baja laboral (3 días de carencia).

El importe del subsidio diario equivale al 50% del salario diario básico. Este salario se calcula a partir del promedio de los salarios íntegros (salarios sujetos a cotizaciones) de los 3 meses anteriores a la baja o de los 12 meses en caso de actividad temporera o discontinua, que se computan dentro del límite de 1,8 x SMIC mensual vigente (o sea 2 697, 24 euros al 1 de enero de 2018). A partir del 31º día de la baja, cuando el trabajador tiene 3 hijos a cargo, el subsidio está incrementado hasta el 66% del salario diario básico.

Para las enfermedades de larga duración, el subsidio diario puede ser abonado durante un período máximo de 3 años de día a día por cada dolencia. Para las otras enfermedades, el máximo de subsidios en el período de 3 años se fija en 360 subsidios diarios.

b) Asignación por acompañamiento de una persona al final de su vida
La asignación por acompañamiento de una persona al final de su vida está sujeta al impuesto y a las contribuciones CSG (7,5%) y CRDS (0,5%).

Dicha prestación se abona al asegurado que disfruta de un permiso de solidaridad familiar o que lo ha transformado en período de actividad a tiempo parcial para atender a un allegado al final de su vida (ascendiente, descendiente, hermano/a, persona de confianza).

Si el interesado suspende completamente su actividad, la asignación se le abona durante 21 días y asciende a 55,93 € por día. Si el interesado reduce su actividad profesional hacia un tiempo parcial, el número máximo de subsidios diarios pasa a 42 y su cuantía se reduce a la mitad, es decir 27,97 €.

Más información sobre las prestaciones en la página web Ameli.

Seguro de maternidad y paternidad

El seguro de maternidad y paternidad cubre:

  • los gastos por embarazo y parto,
  • las prestaciones económicas durante el descanso materno anterior y posterior al parto,
  • la baja de la madre y/o del padre por adopción
  • y la baja por paternidad.

1 - Prestaciones sanitarias relativas a la maternidad

A partir del momento en que el embarazo esté confirmado, el médico o la comadrona lo declara a la Caja Primaria de Seguro de Enfermedad. Para que la mujer embarazada pueda beneficiarse lo antes posible de la cobertura de embarazo a título del seguro de maternidad, hay que avisar a la Caja antes del final del tercer mes de embarazo.

El derecho a las prestaciones se abre en las mismas condiciones que para el seguro de enfermedad. Se valora en la fecha supuesta de inicio del embarazo, o si los derechos no han sido abiertos en dicha fecha, en la fecha del descanso prenatal.

El seguro de maternidad cubre, al 100%, los exámenes obligatorios relativos al embarazo (consultas prenatales obligatorias, sesiones de preparación al nacimiento, los exámenes biológicos complementarios). Además, a partir del 6° mes de embarazo y hasta el 12º día después del parto, todos los gastos médicos también se financian al 100%, independientemente de si están o no relacionados con el embarazo. Por otra parte, la interesada queda exonerada de la participación a tanto alzado de 1 € y de la franquicia médica sobre los medicamentos, los actos paramédicos y los transportes.

Desde el 1 de enero de 2017, en caso de visitas en consultorios médicos, el pago directo por terceros se aplica para todos los gastos cubiertos en un 100% a título del seguro de maternidad. La interesada ya no tiene entonces que adelantar los gastos ya que el seguro de enfermedad abona directamente el precio de la consulta o del acto médico a los profesionales de la salud.

2 - Subsidios diarios de maternidad y paternidad

Se abonan subsidios diarios cuando la trabajadora cesa toda actividad por cuenta ajena. Están abonados a la trabajadora por cuenta ajena durante su descanso pre y postnatal así como al padre por concepto de la baja por paternidad. Por último, en los supuestos de adopción, el subsidio diario de descanso podrá compartirse entre el padre y la madre. Para beneficiarse de estas prestaciones, además de reunir las condiciones sobre cotizaciones o de número de horas trabajadas previstas para obtener prestaciones económicas del seguro de enfermedad, los trabajadores afiliados tienen que acreditar un período de afiliación de 10 meses en la fecha prevista para el parto o en la fecha de llegada del niño a la familia.

La duración de la baja por maternidad depende del número de hijos que se esperan y de los que ya están a cargo.

Duración de la baja por maternidad
Situación familiar Duración de la baja prenatal Duración de la baja postnatal Duración de la baja por maternidad
Se espera 1 hijo con menos de 2 hijos ya a cargo o nacidos viables 6 semanas 10 semanas 16 semanas
Se espera 1 hijo con al menos 2 hijos ya a cargo efectivo y permanente 8 semanas 18 semanas 26 semanas
Se esperan gemelos 12 semanas 22 semanas 34 semanas
Se esperan trillizos 24 semanas 22 semanas 46 semanas

Los subsidios diarios por maternidad / paternidad están sujetos al impuesto sobre la renta.

En caso de embarazo patológico, se puede reconocer un período adicional de 2 semanas dentro del período prenatal.

A reserva de dictamen favorable del médico que sigue el embarazo, la trabajadora puede solicitar el disfrute de una parte de su permiso por maternidad después del parto.
Además, en los supuestos de nacimiento prematuro de más de 6 semanas antes de la fecha prevista para el parto, la duración de la baja por maternidad se aumentará en el número de días incluidos entre la fecha del parto y 6 semanas antes de la fecha prevista para el parto.

La duración de la baja por paternidad es de 11 días seguidos por el nacimiento de 1 hijo, 18 días en los casos de parto múltiple.

Por último, la duración de la baja por adopción es de 10 semanas o de 22 semanas en los casos de adopción múltiple. Si con la llegada de ese hijo la familia pasa a tener 3 hijos a cargo, la duración de la baja se ampliará a 18 semanas. Si tanto el padre como la madre son beneficiarios del subsidio por descanso y si la duración de la indemnización se comparte entre ambos, esta duración se ampliará a 11 días o a 18 días en los casos de adopción múltiple.

El subsidio diario por maternidad, adopción o paternidad equivale a la media de los sueldos de los tres meses inmediatamente anteriores al descanso prenatal, computado dentro del límite del tope mensual de la seguridad social del año corriente (3.311 € el 1 de enero de 2018). De dichos salarios íntegros sujetos a cotización se descuentan las cuotas y las aportaciones salariales que corresponden por aplicación de la Ley y del Convenio (tipo a tanto alzado del 21%). A 1 de enero de 2018, el subsidio diario no puede ser superior a 85,99 €.

B - SEGURO DE INVALIDEZ

Organismo de pago:

 

Las pensiones del seguro de invalidez son atribuidas por:

  • las cajas primarias de seguro de enfermedad;
  • la caja regional de seguro de enfermedad de la región Isla de Francia - CRAMIF (para la región parisina);
  • las cajas generales de seguridad social (para los departamentos de ultramar);
  • la caja de seguridad social (CSS) en Mayotte.

1 - Pensión de invalidez

La pensión de invalidez está sujeta al impuesto sobre la renta (con excepción del incremento por ayuda de una tercera persona) y a las contribuciones sociales. Por consiguiente, antes de abonarla, se descuenta:

  • el 0,5 % a título de la Contribución para el Reembolso de la Deuda (CRDS) ;
  • el 8,3 % a título de la Contribución Social Generalizada (CSG).
  • el 0,3 % a título de la Contribución de solidaridad para la autonomía (CASA)

Como prolongación del seguro de enfermedad, existe el seguro de invalidez, que tiene por objeto otorgar al trabajador inválido una pensión para compensar la merma de sus ingresos debida a la disminución de su capacidad de trabajo o ganancia.
La pensión de invalidez se atribuye al asegurado de la seguridad social cuya invalidez resulta de un accidente o una enfermedad no laboral, y que:

  • no ha alcanzado la edad legal de la jubilación (62 años para los asegurados nacidos a partir de 1955);
  • su capacidad laboral o de ganancia resulta reducida del 2/3 como mínimo;
  • llevaba inscrito al menos 12 meses cuando se produjo la interrupción de trabajo seguida de la invalidez
  • ha trabajado un mínimo de 600* horas, o bien cotizado sobre un salario equivalente a 2.030 veces el valor del SMIC horario durante el mismo período.
Determinación de la pensión

Existen tres categorías de pensión según la capacidad laboral restante :

  • La 1ª categoría corresponde al trabajador inválido que todavía puede ejercer una actividad laboral. La pensión equivale al 30% del salario anual medio (SAM*). El importe mensual máximo de la pensión asciende al 30% del límite máximo establecido por la Seguridad Social (993,30 €).
  • La 2ª categoría corresponde al trabajador incapacitado para la realización de toda actividad laboral. La pensión equivale al 50% del SAM*. El importe mensual máximo de la pensión asciende al 50% del límite máximo establecido por la Seguridad Social (1.655,50 €).
  • Si el trabajador afectado por incapacidad permanente clasificado en 2a categoría necesita la ayuda de una tercera persona para realizar las actividades básicas de la vida diaria, el importe de la pensión básica se incrementa en este supuesto en un 40%. Esta mejora no puede ser inferior a un mínimo anual revalorizado anualmente el 1 de abril. Importe máximo mensual de la pensión de invalidez de 3ª categoría: 2.774,07 € (1.655,50 + 1.118,57).

* El SAM representa los salarios trasladados a la cuenta vejez del asegurado durante los diez mejores años de actividad (sueldos sometidos a cotizaciones en el límite del tope anual de la seguridad social).

Mínimo: en todos los casos, la pensión de invalidez no puede ser inferior, sea cual sea la categoría, a un mínimo garantizado, cuyo importe al mes es de 285,61 €.

El derecho a la pensión de invalidez puede ser revisado o suspendido en cualquier momento en función de la situación del asegurado (modificación del estado de salud que ocasione un cambio de categoría, reanudación de una actividad laboral o alcance de la edad legal de jubilación).

El titular de la pensión de invalidez se beneficiará de las prestaciones de asistencia sanitaria del seguro de enfermedad y de maternidad con una asunción de cargos del 100%. El deberá, no obstante, pagar la participación a tanto alzado por atención médica o paramédica, medicamentos y transporte, pero queda exento de pagar 18 € por actos médicos importantes.

Si el interesado no ejerce ninguna actividad profesional, la pensión por incapacidad se transforma automáticamente en pensión de vejez al alcanzar la edad legal para jubilarse (62 años para los asegurados nacidos a partir de 1955). Si ejerce una actividad profesional, debe presentar su solicitud de pensión de vejez. El pago de la pensión por incapacidad finaliza, de manera automática, a más tardar al cumplir la edad de obtención de la tasa plena, sea cual sea la duración del seguro (67 años para los asegurados nacidos a partir de 1955) o antes si ha cesado su actividad profesional.

2 - Pensión de invalidez de viudo/a inválido/a

Son las Cajas Primarias del seguro de enfermedad las que reconocen la pensión de invalidez de viudo/a al cónyuge supérstite de un pensionista por incapacidad o vejez o que hubiera podido beneficiarse de tales prestaciones.

Para acceder a estas prestaciones, el cónyuge supérstite tiene que ser menor de 55 años, padecer una invalidez permanente que disminuya en 2/3 su capacidad laboral o de ganancia.

El importe de la pensión es igual al 54% de la pensión del fallecido o de la pensión a la cual hubiera tenido derecho.

Se otorga una mejora del 10% al titular que haya tenido por lo menos 3 hijos a su cargo.

Esta pensión no se puede cumular con la pensión de viudedad.

C - Seguro de defunción

El capital por fallecimiento es abonado a los allegados del asegurado por la Caja Primaria del Seguro de Enfermedad en Francia metropolitana o por las Cajas Generales de Seguridad Social en los departamentos de ultramar.

Este capital por fallecimiento es abonado con prioridad a las personas que vivían a cargo del asegurado en la fecha de su defunción, de manera efectiva, total y permanente. Si concurren varias personas a cargo, se abona, por orden de preferencia:

  • al cónyuge supérstite, no separado legalmente o de hecho, o a la persona con la cual el/la difunto/a había contraído un Pacto de Solidaridad Civil;
  • a los hijos legítimos, naturales, adoptivos o acogidos;
  • a los ascendientes.

Para tener derecho al capital por fallecimiento, el asegurado fallecido debía, durante los 3 meses anteriores a su defunción, encontrarse en una de las situaciones siguientes:

  • realizar una actividad por cuenta ajena;
  • percibir prestaciones de desempleo;
  • ser titular de una pensión de invalidez;
  • ser titular de una pensión por accidente de trabajo con una tasa de incapacidad igual o superior al 66,66%.

A todas las defunciones ocurridas desde el 1 de enero de 2015 les corresponde un capital por fallecimiento de un tanto alzado revalorizado anualmente, cuyo importe asciende a 3.450 € el 1 de abril de 2018.

El capital por fallecimiento no está sometido a la CSG, ni a la CRDS, ni a las cotizaciones de seguridad social ni al impuesto sobre sucesiones.