Le régime belge de sécurité sociale (salariés) 2 - Maladie-invalidité

2019

L'assurance obligatoire maladie-invalidité couvre les soins de santé, les indemnités d'incapacité de travail et d'invalidité, les indemnités de maternité, de paternité et d'adoption.

A. Soins de santé

L'assurance soins de santé couvre pratiquement toute la population : les travailleurs salariés et indépendants, les autres catégories (pensionnés, étudiants, handicapés, bénéficiaires du revenu d'intégration), ainsi que leurs ayants droit.

1. Bénéficiaires

 Les assurés et leurs ayants droit peuvent prétendre aux prestations. Sont assurés :

Peuvent être reconnus comme ayants droit les personnes à charge de l'assuré :

Pour être reconnu comme personne à charge, il faut remplir 2 conditions :

2. Carte d'identification sociale

Le titre d'identité électronique permet d'identifier l'assuré par son numéro d'identification de sécurité sociale. Il est délivré aux personnes domiciliées sur le sol belge (inscrites dans les registres de population d'une commune). Les titres d'identité électronique valables sont :

Certains assurés relevant de la sécurité sociale belge n'ont pas droit à un titre d'identité électronique et reçoivent donc automatiquement une carte isi+ :

Ces cartes électroniques permettent au professionnel de santé de consulter en ligne le droit au remboursement des soins de santé de leurs patients, afin de déterminer la part à payer directement par ce dernier pour une prestation fournie. Les données d'assurabilité ne font pas l'objet d'un transfert sur la carte mais sont accessibles dans une base de données gérées par les mutualités via le réseau MyCareNet.

3. Dossier médical global

Le patient peut demander à son médecin généraliste l'ouverture d'un dossier médical global (DMG) afin de bénéficier d'un remboursement plus avantageux lors des consultations en cabinet médical ou visites à domicile et centraliser ses données médicales.

L'intervention majorée ou le régime préférentiel permet à son bénéficiaire de payer moins cher pour ses soins de santé. En fonction de sa situation sociale, c'est un droit automatique ou sur demande auprès de son organisme assureur.

Le tarif de remboursement dépend de la catégorie à laquelle appartient le patient en fonction de son âge, de la gravité de l'affection dont il est atteint et selon qu'il est titulaire ou non de l'intervention majorée.

Pour obtenir un DMG, il faut en principe payer un montant forfaitaire qui est remboursé par l'organisme assureur. Il est également possible de bénéficier du régime du tiers payant, l'organisme assureur réglant directement le médecin. Depuis le 1er janvier 2019, ces frais s'élèvent à 31,00 € ou 56,83 € pour les patients atteints de maladies chroniques.

Le DMG s'applique jusqu'à la fin de la 2e année civile qui suit son ouverture.

4. Conditions d'octroi des prestations

Pour ouvrir droit aux prestations, les bénéficiaires doivent s'affilier à un organisme assureur :

Le choix de l'organisme assureur est libre, sauf pour les collaborateurs statutaires de la Société nationale des chemins de fer belges, obligés de s'inscrire auprès de la Caisse des soins de santé de HR Rail.

L'organisme assureur peut accepter, refuser, ou subordonner l'affiliation à certaines conditions, telle la souscription d'une assurance complémentaire. La CAAMI est toutefois tenue d'inscrire tout bénéficiaire qui lui en fait la demande sans condition.

Le droit aux soins de santé ne s'ouvre que si les cotisations ont été payées et atteignent une valeur minimale. Si tel n'est pas le cas, une cotisation supplémentaire doit être versée.

5. Prestations

Le droit aux prestations est normalement ouvert dès le moment où la personne acquiert la qualité d'assuré. Toutefois, dans certaines circonstances exceptionnelles un stage doit être accompli. Cette mesure est applicable aux personnes qui n'ont pas respecté leurs obligations en matière de cotisations personnelles lors de leur précédente inscription.

a. Soins médicaux et dentaires

L'assuré choisit librement son médecin ou dentiste.

Certains professionnels de santé appliquent le régime du tiers payant. D'autres remplissent une attestation de soins papier que le patient doit ensuite envoyer à sa mutualité afin de se faire rembourser. Les médecins généralistes peuvent désormais utiliser l'attestation électronique qu'ils transmettent via leur logiciel informatique eAttest à la mutualité du patient en vu de son remboursement.

Les bénéficiaires de l'intervention majorée ne règlent à leur médecin généraliste que la part à leur charge, sauf en cas de visite à domicile. Ce système de tiers payant social peut s'appliquer à d'autres situations, mais il n'y a alors pas d'obligation pour le médecin.

En principe, l'organisme assureur rembourse de 60 à 75 % des honoraires payés.

Les frais restant à la charge du patient sont diminués lorsque celui-ci consulte un spécialiste sur prescription du généraliste. Cette réduction est toutefois limitée à une consultation annuelle par spécialisation médicale et ne concerne que les patients ayant ouvert un DMG.

Les soins dentaires de base pour les enfants de moins de 18 ans sont entièrement remboursés par la mutualité. Les appareils et autres soins d'orthodontie le sont partiellement.

Il existe, comme en France, des conventions entre les praticiens et l'assurance maladie. Ces accords fixent les honoraires à respecter et les conditions dans lesquelles ils peuvent être dépassés.

Un médecin peut ainsi limiter le respect des tarifs fixés par l'accord à une partie de son activité professionnelle, se réservant le droit de fixer librement ses honoraires pour l'autre partie. Un dépassement d'honoraires est également autorisé lorsque le patient manifeste des exigences particulières (visite non urgente réclamée par le patient en dehors du programme de la tournée normale du médecin, appel de nuit lorsque le médecin n'est pas de garde).

b. Produits pharmaceutiques

L'assuré choisit librement la pharmacie où il se procure les médicaments prescrits par le médecin ou le dentiste.

Un médicament est :

L'intervention/la part personnelle ou le ticket modérateur correspondent à la partie restant à payer par le patient pour une prestation de santé, après déduction du remboursement par l'assurance soins de santé.

Les médicaments dits spécialités pharmaceutiques sont pris en charge s'ils figurent sur une liste de référence : la nomenclature des spécialités pharmaceutiques remboursables.

Le remboursement est parfois complet et le patient ne paie rien. Dans d'autres cas, le remboursement est partiel et le patient paie une part personnelle. Cette participation du patient est consultable dans la liste de référence (colonnes I - assurés préférentiels et II - assurés ordinaires) ou grâce au moteur de recherche des spécialités pharmaceutiques remboursables (colonne intervention patient).

c. Hospitalisation

En principe, l'assuré a le libre choix de l'hôpital parmi les établissements agréés.

Lors de l'hospitalisation, le patient supporte une participation forfaitaire au coût des médicaments de 0,62 € par jour de soins. Il doit aussi payer des frais journaliers dont le montant dépend de sa situation et du nombre de jours d'hospitalisation (montants à partir du 1er janvier 2018) :

d. Maximum à facturer (MàF)

Le MàF offre à chaque famille la garantie qu'elle n'aura pas à dépenser plus d'un montant plafond pour les soins de santé durant une année civile. Les frais médicaux à charge dépassant le plafond applicable sont intégralement remboursés par la mutualité.

Il existe 4 types de MàF :

Le MàF revenus
Le revenu net imposable du ménage correspond à la somme de tous les revenus nets de chaque membre du ménage : revenus de biens immobiliers, mobiliers et de capitaux, revenus professionnels et divers, diminués des frais déductibles.

Le montant du plafond varie en fonction du revenu net imposable du ménage, basé sur le revenu annuel perçu l'année N - 3.  Il est fixé par un échange d'informations entre l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (Inami), les mutualités et l'administration fiscale. Si les revenus d'un ménage diminuent jusqu'à devenir inférieurs à l'un des 2 plafonds les plus bas, il est possible de demander à sa mutualité le réexamen de son dossier sur la base de ses revenus actuels et éventuellement d'adapter le plafond.

Tranches de revenus et plafonds 2019
Revenus (€) Plafond (€)
≤ 19 0003,89 477,54
De 19 003,90 à 29 214,93 689,78
De 29 214,94 à 39 426,00 1 061,20
De 39 426,01 à 49 211,59 1 485,68
≥ 49 211,60 1 910,16
Le MàF social

Il est octroyé à tous les membres du ménage dès lors qu'il existe au moins un bénéficiaire de l'intervention majorée et que les frais de santé annuels du ménage atteignent 477,54 € (plafond 2019).

Le MàF pour les enfants de moins de 19 ans

Il correspond à une protection supplémentaire. Le plafond par enfant est fixé à 689,78 €, quels que soient les revenus du ménage.

Le MàF pour les maladies chroniques

Il diminue de 106,12 € (montant 2019) le plafond de l'année N dans 2 cas :

Cette diminution s'applique au MàF revenus, au MàF social et au MàF pour un enfant de moins de 19 ans.

Exemple

Votre ménage se compose de vous-même, votre conjoint et vos 2 enfants.
En 2019, votre plafond total pour le MàF revenus est de 689,78 €.
En 2017 et 2018, votre conjoint était souvent malade : le total des parts des frais à sa charge s'élevaient à 500 € en 2017 et 600 € en 2018.
En 2019, votre plafond total est diminué de 106,12 € : il est de 583,66 € au lieu de 689,78.

6. Fonds spécial de solidarité

Le Fonds spécial de solidarité a été mis en place afin d'éviter qu'un patient dans une situation médicale grave renonce à une prestation médicale essentielle, particulièrement chère et non remboursée par l'assurance maladie obligatoire. Ce fonds fonctionne au sein de l'Inami et dispose d'un budget annuel limité.

Les demandes doivent répondre à certaines conditions pour donner droit à une intervention. Elles doivent être introduites auprès du médecin-conseil de la mutualité dont dépend l'assuré dans les 3 ans qui suivent la prestation. Il est également possible de formuler une demande de principe afin de s'assurer qu'un acte médical à venir peut relever de cette procédure.

B. Indemnités d'incapacité de travail

Cette assurance a pour objet d'indemniser le travailleur qui se trouve incapable d'exercer son activité par suite de maladie ou d'accident de la vie privée (autre qu'une maladie professionnelle ou un accident du travail).

1. Bénéficiaires

Peuvent bénéficier de ces indemnités : les travailleurs salariés et assimilés ainsi que les demandeurs d'emploi ne pouvant plus travailler à cause d'une maladie ou d'un accident.

Le médecin-conseil est attaché à une mutualité. Il est chargé du contrôle de l'incapacité de travail, qu'il peut prolonger ou arrêter.

Pour prétendre à des indemnités, il est nécessaire de déclarer son incapacité de travail à temps auprès de sa mutualité (en complétant un certificat avec son médecin traitant) et obtenir la reconnaissance de cet état par le médecin-conseil. En cas de déclaration tardive, les indemnités sont réduites de 10 % par jour de retard.

Quand déclarer votre incapacité de travail ?
Situation Délai pour déclarer (jours ouvrables) Point de départ du délai Exemple Votre incapacité de travail commence le 10 janvier 2019.
Ouvrier 14 1er jour d'incapacité de travail Vous devez la déclarer le 23 janvier 2019 au plus tard.
Employé 28 Vous devez la déclarer le 6 février 2019 au plus tard.
Chômeur 2 Lendemain du 1er jour d'incapacité de travail Vous devez la déclarer le 14 janvier 2019 au plus tard (le 12 janvier 2019 tombant un samedi).
Hospitalisé Immédiatement après la sortie de l'hôpital

2. Conditions d'octroi des prestations

Pour ouvrir droit aux prestations, les conditions suivantes doivent être remplies :

3. Prestations

a. Indemnité d'incapacité primaire (première année d'incapacité de travail)

Cette indemnité est versée par la mutualité pendant la première année d'incapacité de travail. Elle s'élève à 60 % du salaire brut journalier perdu limité à un plafond. En régime de 6 jours indemnisables par semaine (du lundi au samedi), la rémunération journalière perdue est calculée en divisant le salaire brut mensuel par 26.

Le plafond salarial dépend de la date du début de l'incapacité et s'exprime par jour, en euros, bruts, pour un régime de 6 jours.

Calcul de l'indemnité d'incapacité primaire journalière maximale 2019
Début d'incapacité Plafond salarial (€) Indemnité maximale (€)
A partir du 01/01/2018 142,5279 85,52
  • Concernant les travailleurs, la rémunération reste à la charge de l'employeur dans un premier temps. Pour les employés, le salaire est garanti par l'employeur pendant les 30 premiers jours d'incapacité. Pour les ouvriers, l'employeur maintient le versement de la rémunération durant les 7 premiers jours d'incapacité, puis une partie du salaire du 8e au 30e jour d'incapacité. L'indemnité de maladie n'est pas servie pendant le maintien du versement de la rémunération par l'employeur, à l'exception de la période du 15e au 30e jour pour les ouvriers où un complément de la mutualité intervient.
  • Concernant les chômeurs, durant les 6 premiers mois d'incapacité de travail, ils perçoivent une indemnité égale à leur allocation de chômage, dans la limite de 60 % du salaire brut sur la base duquel l'allocation de chômage est calculée.

À partir du 7e mois d'incapacité de travail, l'indemnité journalière ne peut pas être inférieure à un montant. Ce minimum dépend de la qualité et situation familiale de l'assuré et est exprimé par jour, en euros, bruts, pour un régime de 6 jours par semaine.

Calcul de l'indemnité  d'incapacité primaire journalière minimale 2019
Qualité de l'assuré Situation familiale de l'assuré Indemnité minimale (€)
Travailleur régulier avec charge de famille 59,85
isolé 47,89
cohabitant 40,78
Travailleur non régulier avec charge de famille 48,26
isolé ou cohabitant 35,02

b. Indemnité d'invalidité (à partir de la 2ème année d'incapacité de travail)

Le Conseil médical de l'invalidité décide de la reconnaissance de l'invalidité et des prolongations éventuelles sur la base d'un rapport médical établi par le médecin-conseil ou d'un examen médical de l'assuré.

Lorsque l'incapacité de travail se prolonge au-delà d'un an, une indemnité d'invalidité est versée mensuellement à l'intéressé. Elle peut être servie jusqu'à l'âge de la retraite, si le bénéficiaire remplit les conditions médicales.

Son montant dépend de la situation familiale de l'intéressé et son dernier salaire brut journalier, limité au plafond salarial.

Calcul de l'indemnité d'invalidité journalière maximale 2019
Situation familiale de l'assuré Pourcentage du salaire Indemnité maximale (€)
avec charge de famille 65 % 92,64
isolé 55 % 78,39
avec cohabitant 40 % 57,01

Les indemnités journalières minimales sont les mêmes que pour l'incapacité de travail à partir du 7e mois.

4. Cumul avec l'exercice d'une activité professionnelle

Les indemnités pour incapacité peuvent être cumulées avec les revenus tirés d'une activité professionnelle. Le travail doit être compatible avec l'état de santé de l'assuré et le taux d'incapacité d'au moins 50 % sur le plan médical.

L'assuré en incapacité qui souhaite reprendre un travail adapté à son état de santé doit transmettre une demande d'autorisation au médecin-conseil de sa mutualité au plus tard le 1er jour ouvrable qui précède immédiatement sa reprise de travail. Le médecin-conseil rend sa décision dans un délai de 30 jours ouvrables suivant la reprise de travail.

Le montant de l'indemnité est diminué en fonction du nombre d'heures de travail, appelé "fraction d'occupation" :

Exemple

Vous êtes en incapacité de travail et percevez des indemnités de 50 € par jour. Le médecin-conseil vous autorise à travailler 10 heures par semaine, pour un équivalent à temps plein de 38 heures : 10/38 = 26 %. Vos indemnités journalières sont réduites de 6 % : 50 - (0,06 x 50) = 47 €.

5. Aide d'une tierce personne

Le besoin de l'assistance d'une tierce personne pour l'accomplissement des actes courants de la vie quotidienne est évalué par le médecin-conseil à l'aide de scores obtenus pour 6 activités :

Pour chaque activité le médecin-conseil attribue un score de 0 à 3 en fonction des tâches concrètes que l'intéressé peut encore effectuer. Pour ouvrir droit à l'allocation pour tierce personne, il faut obtenir au moins 11 points pour les 6 activités sur un total de 18 points.

Cette indemnité forfaitaire est attribuée au plus tôt à partir du 4e mois d'incapacité. Elle est versée par la mutualité en même temps que les indemnités de maladie. En 2019, son montant s'élève à 22,28 € bruts par jour (régime de 6 jours par semaine). Elle est exonérée d'impôt.

C. Maternité

Le repos de maternité donne lieu au versement de l'indemnité de maternité. L'assurance maternité concerne toutes les bénéficiaires du droit aux indemnités maladie : travailleuses assujetties et femmes en situation de chômage.

Les indemnités sont versées par les mutualités. Les prestations en nature dues pendant la grossesse sont servies dans le cadre de l'assurance soins de santé.

1. Conditions d'octroi des prestations

Pour ouvrir droit aux prestations de maternité, les conditions suivantes doivent être remplies :

2. Prestations

a. Durée

La durée de base du repos de maternité est fixée à 15 semaines et se compose de 2 périodes : 

Le repos prénatal débute au plus tôt 6 semaines avant la date présumée de l'accouchement. 5 semaines sont facultatives et peuvent être reportées après la période de repos postnatal. La semaine qui précède la date présumée de l'accouchement est obligatoire. 

Le repos postnatal obligatoire s'étend sur les 9 semaines qui suivent l'accouchement. En cas de naissances multiples, 4 semaines supplémentaires facultatives de repos sont accordées (2 semaines avant l'accouchement et 2 semaines après).

b. Montant

Le montant de l'indemnité de maternité dépend de la qualité de l'assurée et de la période de repos. Il correspond à un pourcentage du salaire brut journalier (dernier salaire ou salaire sur la base duquel l'allocation de chômage est calculée), plafonné ou non sur base du plafond salarial (qui est le même que dans le cadre de l'incapacité de travail, voir point 2.2.3.).

Indemnité de maternité 2019
Qualité de l'assurée Pourcentage du salaire brut Indemnité maximale (€)
Pendant les 30 premiers jours de repos A partir du 31e jour de repos Pendant les 30 premiers jours de repos A partir du 31e jour de repos
Salariée 82 %, non plafonné 75 %, plafonné Non plafonné 106,90
Chômeuse 79,5 %, plafonné 75 %, plafonné 113,31 106,90

D. Paternité

Le congé de paternité ou de naissance bénéficie au :

Les conditions d'ouverture de droit aux prestations sont les mêmes que celles fixées dans le cadre de l'assurance maternité.

Le congé dure 10 jours et doit être pris dans les 4 mois suivant l'accouchement. Les jours de congé peuvent être pris en totalité ou en partie et en une fois ou de manière étalée.

L'employeur maintient le salaire pendant les 3 premiers jours de congé. Les 7 jours suivants, une indemnité est versée par l'organisme assureur du bénéficiaire à la fin du congé, au taux de 82 % du salaire brut limité au plafond salarial, soit un montant maximum journalier de 116,87 € pour 2019.

E. Adoption

Le congé d'adoption bénéficie au travailleur salarié et parent adoptif d'un enfant.

Les conditions d'ouverture de droit aux prestations sont les mêmes que celles fixées dans le cadre de l'assurance maternité.

Le congé dure maximum 6 semaines et doit être pris dans les 2 mois suivant l'inscription de l'enfant dans les registres de la population, en une fois et uniquement par semaine(s) complète(s). Le salarié qui souhaite bénéficier du congé d'adoption doit en avertir par écrit son employeur au moins un mois à l'avance.

La loi du 6 septembre 2018 modifiant la règlementation en vue de renforcer le congé d'adoption et d'instaurer un congé parental d'accueil est entrée en vigueur le 1er janvier 2019. Les modifications sont les suivantes :

  • Suppression de la condition d'âge de l'enfant : il doit être mineur.
  • Durée du congé : chacun des parents adoptifs a droit à un congé de 6 semaines, qui est allongé progressivement d'une semaine tous les 2 ans à partir du 1er janvier 2019 et jusqu'au 1er janvier 2027. Ces semaines supplémentaires devront être réparties entre les parents adoptifs.
  • Adoption internationale : le congé peut être pris dès le lendemain de l'approbation par l'autorité compétente de la décision de confier l'enfant à l'adoptant. L'objectif est de permettre aux parents de bénéficier du congé de manière anticipée en cas d'adoption internationale afin qu'ils puissent aller chercher l'enfant dans l'Etat d'origine.
  • Délai d'avertissement de l'employeur : le délai d'un mois peut être réduit d'un commun accord entre le salarié et l'employeur.

L'employeur maintient le salaire pendant les 3 premiers jours de congé. Le reste de la période, une indemnité est versée par l'organisme assureur du bénéficiaire, au taux de 82 % du salaire brut plafonné, soit un montant maximum journalier de 116,87 € pour 2019.

F. Congé parental d'accueil

La loi du 6 septembre 2018 susvisée crée également un congé en cas de placement familial de longue durée : l'enfant séjourne au minimum 6 mois au sein de la même famille d'accueil.

Ce congé bénéficie au salarié :

Le congé dure maximum 6 semaines et doit être pris dans les 12 mois suivant l'inscription de l'enfant dans les registres de la population et en une fois.