Code social (Sozialgesetzbuch), Livre XI, dans sa version modifiée du 19.06.2023.
En Allemagne, il existe une branche spécique pour l'assurance dépendance (Pflegeversicherung). Elle est financée par des cotisations sociales et gérée par les caisses d'assurance dépendance (Pflegekassen), qui sont rattachées aux caisses d'assurance maladie.
Les personnes affiliées à l'assurance maladie publique sont automatiquement affiliées à l'assurance dépendance. Les personnes souscrivant à des assurances privées doivent en plus cotiser obligatoirement à une assurance dépendance privée, avec des prestations équivalentes à celles du régime public. Chaque assuré peut également souscrire à un contrat d'assurance complémentaire, de manière volontaire et facultative.
Pour avoir droit aux prestations de l'assurance dépendance, l'intéressé doit avoir été assuré durant au moins 2 ans avant la constatation du besoin de soins. Pour les enfants, la période de pré-assurance est considérée comme acquittée si l'un des deux parents l'a remplie. La demande de prise en charge doit être faite auprès de la caisse d'assurance maladie de l'assuré.
Les prestations de cette assurance sont accordées selon le type de soins nécessaires et le degré de dépendance. Elles ne sont pas soumises à condition de ressources.
Est considéré comme dépendant l'assuré dont l'autonomie ou les capacités sont restreintes à cause de son état de santé et a besoin d'une aide au quotidien pour une durée présumée d'au moins 6 mois.
La constatation de l'état de dépendance fait suite à une évaluation effectuée par le service médical de la caisse d'assurance dépendance, ou par d'autres experts indépendants.
Il existe 5 degrés de dépendance (Pflegegrade) physique ou mental, auxquels correspondent 5 niveaux de soins et prestations. Le degré de dépendance est évalué – par un système de points – sur 6 domaines :
L'addition des points donnés pour chaque critère par l'évaluateur va former une valeur globale, qui va classer l'assuré dans l'un des cinq niveaux de soins. Un montant de prestation est déterminé pour chaque niveau, en fonction de la nécessité de dispenser des soins à domicile ou en établissement. Les soins à domicile doivent être privilégiés.
Pour atteindre le degré 1 de dépendance, il faut obtenir au moins 12,5 points dans l'expertise et il faut atteindre 90 points pour le niveau de soins maximum.
Dans l'assurance publique, l'assuré a le choix entre une prestation en espèce, dans le cas d'une prise en charge de la dépendance par un proche aidant, et une prestation en nature, pour une prise en charge par des centres de soins ambulatoires ou par des personnes soignantes individuelles.
La personne dépendante peut organiser elle-même sa prise en charge à son domicile, par le biais d'un proche aidant, non professionnel. La caisse verse une allocation de soins directement à l'assuré. Seules les personnes avec un degré de dépendance de 2 à 5 peuvent en bénéficier. Les personnes dépendantes de degré 1 peuvent seulement prétendre à un abattement mensuel de 125 € pour compenser leurs dépenses.
Montant mensuel de l'allocation de soins :
L'assurance dépendance prend également en charge les cotisations des proches aidants :
Enfin, les aidants sont couverts par l'assurance accidents sans avoir besoin de cotiser, lors des soins et pendant les trajets entre le domicile de l'aidant et celui de l'aidé.
En cas de maladie ou congé de l'aidant, l'assurance dépendance prend également en charge les frais de son remplacement, dans la limite de 6 semaines par an :
Si la personne dépendante choisit d'être prise en charge pour ses soins et l'organisation de son quotidien par un service de soin ambulatoire, l'assurance dépendance verse une prestation mensuelle directement aux structures.
Montant mensuel :
Combinaison des prestations : la prestation en espèce peut être combinée à celle en nature (Prise en charge par un proche aidant avec soutien d'un service à domicile). Dans ce cas, l'allocation de dépendance sera réduite du pourcentage correspondant à la prestation réclamée en nature.
Les prestations de soins à domicile sont complétées par des équipements et du matériel visant à faciliter l'exercice de ces soins.
L'assurance dépendance rembourse :
Toutes les personnes jugées dépendantes ont le droit à ces prestations, du degré de dépendance 1 à 5.
Lorsque le maintien à domicile n'est pas possible en permanence, un séjour à mi-temps (jour ou nuit) ou à plein-temps dans un établissement de soins est envisagé. L'assurance dépendance verse une prestation forfaitaire mensuelle aux structures agréées afin de prendre en charge les soins prodigués lors de ce séjour. Cette prestation est due uniquement pour les personnes dépendantes d'un degré 2 à 5. Les personnes dépendantes de degré 1 peuvent appliquer un abattement mensuel de 125 €.
Pour les séjours partiels (jour ou nuit) en complément des soins à domicile, le montant de la prestation mensuelle est de :
Cette prestation s'ajoute aux prestations en nature et en espèce versées pour les soins à domicile.
Pour les séjours à temps plein, le montant de la prestation mensuelle est de :
Les frais de subsistance (logement, alimentation, maintenance) restent à la charge de l'assuré.
Il existe aussi une aide pour les personnes dépendantes qui n'ont besoin d'une prise en charge complète en milieu hospitalier que pour une courte durée. Le montant de la prestation peut aller jusqu'à 1 774 € pour un maximum de huit semaines par année civile. La moitié de l'allocation de dépendance continue à être versée pendant cette prise en charge, et la prestation de remplacement de 1 612 € peut être ajoutée.