Code social (Sozialgesetzbuch), Livre XI, dans sa version modifiée du 21.12.2019.
Toute personne affiliée à une assurance maladie privée est tenue de souscrire à une assurance dépendance privée (Pflegeversicherung). Les personnes affiliées à l'assurance maladie publique sont automatiquement affiliées à l'assurance dépendance, indépendamment de leurs statuts de salarié, co-assuré, titulaire d'une pension ou d'une rente, ou assuré volontaire. Les assurés volontaires de l'assurance maladie publique ont la possibilité de demander à en être exemptés, mais doivent dans ce cas souscrire une assurance dépendance privée. Les prestations de l'assurance privée doivent être équivalentes à celles du régime public.
Pour avoir droit aux prestations de l'assurance dépendance, l'intéressé doit avoir été assuré durant au moins 2 ans avant la constatation du besoin de soins.
Les prestations de cette assurance sont accordées selon le type de soins nécessaires et le degré de dépendance.
Les prestations de l'assurance dépendance ne sont pas soumises à condition de ressources.
Est considéré comme dépendant l'assuré qui, souffrant de maux physiques, mentaux, psychiques ou d'un handicap, nécessite une aide au quotidien pour une période présumée d'au moins 6 mois. La constatation de l'état de dépendance fait suite à une évaluation effectuée sur 6 domaines :
Ces facteurs permettent – par un système de points – de classer l'assuré selon 5 degrés de dépendance auxquels correspondent 5 niveaux de soins.
Les prestations de dépendance sont fonction de la catégorie de dépendance et de la nécessité de dispenser des soins à domicile ou en établissement. On tient compte des 2 principes suivants :
Les 5 degrés de dépendance vont de pertes mineures d'autonomie et des capacités (1er degré) à une perte radicale nécessitant des soins spécifiques sur le long terme (degré 5).
Dans l'assurance publique, l'assuré a le choix entre la prestation en nature (soins dispensés par une institution liée à sa caisse d'assurance) et les prestations en espèces pour lesquelles il s'assure lui-même de recevoir les soins appropriés (les soins peuvent par exemple être prodigués par ses proches). Il est également possible de combiner les prestations en espèces et en nature. L'assurance dépendance privée obligatoire garantit des prestations équivalentes à celles de l'assurance dépendance publique.
À partir du 2e degré de dépendance, l'assuré a le droit à la prise en charge des prestations en nature (soins et accompagnement). Toutes les personnes dépendantes, quel que soit leur degré d'autonomie, peuvent bénéficier d'une prestation permettant de supporter les frais d'entretien à domicile. L'assistance allouée aux frais d'entretien s'élève à 689 € (2e degré), 1 298 € (3e degré), 1 612 € (4e degré) et 1 995 € (5e degré) par mois (montants maximums).
Si les soins sont prodigués par des aidants informels, une allocation de soins longue durée peut être accordée à partir du 2e degré de dépendance. En janvier 2020, son montant mensuel s'élève à 316 € (2e degré), 545 € (3e degré), 728 € (4e degré) ou 901 € (5e degré).
En cas de congé ou d'empêchement de la personne qui prodigue habituellement les soins, l'assurance dépendance contribue, jusqu'à 6 semaines par an, aux frais entraînés par l'engagement d'un remplaçant (au maximum 1 612 € par an). L'allocation de soins longue durée est alors versée à demi-taux le temps du remplacement.
Les assurés classés dans le 1er degré de dépendance peuvent quant à eux utiliser leur allocation de support (Entlastungsbetrag), de 125 € par mois, pour couvrir leurs frais d'entretien à domicile. Cette allocation de support est attribuée à toute personne qui reçoit des soins chez elle et a été conçue notamment pour permettre de soulager les aidants informels en faisant appel à des professionnels en support ou en remplacement. Si le montant n'est pas utilisé dans le mois, il peut être reporté sur les mois suivants (tout montant non utilisé sur une année civile peut être utilisé au cours des 6 premiers mois de l'année suivante).
Par ailleurs, l'assurance dépendance peut prendre à sa charge les dépenses de matériel spécialisé (fauteuil roulant, lit de soins, etc.) et assumer, dans la limite de 4 000 € par mesure effectuée, les frais de transformation du logement, nécessaires au maintien à domicile du malade. Toutes les personnes jugées dépendantes y ont droit, indépendamment du degré de dépendance reconnu.
En outre, des cours gratuits sont dispensés aux membres de la famille et aux personnes bénévoles prodiguant des soins. L'assurance dépendance prend en charge les cotisations d'assurance pension des personnes donnant bénévolement des soins à domicile pendant au minimum 10 heures par semaine réparties au moins sur 2 jours*. L'importance de cette prise en charge dépend de l'ampleur des soins prodigués et de la catégorie à laquelle appartient la personne assistée. Si l'intéressé a cessé son activité professionnelle pour être aidant, ses cotisations chômage sont prises en charge pour toute la durée des soins. Enfin, les aidants sont couverts par l'assurance accidents sans avoir besoin de cotiser. L'assurance couvre les activités de soins concernées par l'assurance dépendance ainsi que les trajets entre le domicile de l'aidant et celui de l'aidé le cas échéant (accident de trajet : chemin le plus direct uniquement).
* À condition qu'elles ne travaillent pas plus de 30 heures par semaine, et si l'aidé présente un degré de dépendance de 2 à 5.
Lorsque le maintien à domicile n'est pas possible en permanence, un séjour à mi-temps dans un établissement est envisagé (jour ou nuit). Pour aider à financer l'accueil et les soins prodigués dans ce contexte, l'assurance dépendance verse une allocation mensuelle, jusqu'à :
Les repas sont à la charge de l'assuré.
Il est également possible pour les personnes dont la dépendance se situe du degré 2 au degré 5 de bénéficier d'une prise en charge lorsque leur état de santé nécessite un court séjour en établissement (jour et nuit). Une somme pouvant aller jusqu'à 1 612 € pour un maximum de 8 semaines par année civile peut être allouée. L'allocation de soins longue durée est alors versée à demi-taux.
Les personnes relevant du 1er degré de dépendance peuvent mobiliser leur allocation de support (125 € mensuels) pour s'acquitter des frais liés à un séjour en institution.
Enfin, il est possible qu'un séjour par intermittence ou de courte durée ne soit pas suffisant et que le bénéficiaire des soins ne soit pas en mesure de se maintenir à son domicile. Dans ce cas, il est prévu le versement d'une somme afin de prendre en charge les soins prodigués lors d'un séjour à temps plein en établissement. Le coût de l'hébergement et des repas demeure à la charge de l'assuré. En janvier 2020, les montants mensuels peuvent aller jusqu'à :