Textes fondamentaux
L'assurance maladie est obligatoire pour toute personne qui travaille ou réside en Allemagne.
L'assurance maladie est couverte par deux systèmes différents :
Dans le régime privé, le montant des cotisations est défini de manière individuelle dans le contrat et n'est pas fonction du revenu. Il dépend du niveau de prestations choisi, ainsi que de plusieurs facteurs tels que l'âge, la catégorie professionnelle et l'état de santé de l'assuré.
Sont obligatoirement assurés au régime légal de l'assurance maladie :
Les salariés dont le revenu annuel dépasse 69 300 € brut, les indépendants, les fonctionnaires, doivent s'affilier de manière volontaire auprès de l'assurance maladie légale ou avec un assureur privé.
Il y a aussi une possibilité d'être affilité à l'assurance maladie en tant qu'ayant droit (Familienversicherung) pour les membres de la famille sans activité professionnelle ou revenus.
NB : Les personnes qui sont passées dans l'assurance maladie privée ne peuvent revenir vers l'assurance légale que dans des conditions très strictes. Plus d'informations sur l'assurance maladie privée.
Assurance familiale gratuite
Sous certaines conditions, les assurés du régime légal peuvent assurer leurs enfants (jusqu'à 18 ans ou 25 ans pour les étudiants), leur conjoint ou partenaire sans payer de cotisation supplémentaire, au titre de l'assurance familiale (Familienversicherung).
Les intéressés doivent avoir leur résidence habituelle en Allemagne ; ils ne doivent pas être assurés à titre personnel, ne pas exercer à titre principal une activité indépendante et ne pas disposer de revenus professionnels excédant 505 € par mois (2024). En cas d'activité marginale (mini-job), la limite de revenus est de 538 €.
Il n'est pas nécessaire d'avoir accompli une durée d'assurance préalable pour bénéficier des prestations. Lorsque le salarié quitte l'assurance, le versement des prestations prend fin au moment où il cesse d'être assuré. Pour les personnes obligatoirement assurées, le droit est cependant prorogé durant 1 mois après cessation de l'assurance.
Le patient choisit librement son praticien parmi les médecins et dentistes conventionnés. Dans ce cas, l'assuré n'a aucune avance de frais à effectuer en présentant sa carte de santé électronique (elektronische Gesundheitskarte - eGK). Les praticiens sont payés directement par la caisse maladie*.
* Pour les affiliés à l'assurance privée, les consultations sont généralement facturées aux patients qui en sollicitent ensuite le remboursement auprès de leur assurance.
Pour les consultations chez les spécialistes, les patients doivent prendre à leur charge 10 % des coûts, majorés de 10 €. Il faut généralement une ordonnance du médecin généraliste avant de consulter un spécialiste, même si ce dernier est conventionné, à l'exception de l'ophtalmologie, de la gynécologie et de la psychothérapie.
Pour les soins dentaires, les examens de dépistage, les soins conservateurs et chirurgicaux indispensables du point de vue médical sont pris en charge complètement par l'assurance maladie. Le coût des prothèses dentaires peut être couvert à 60 % dans la limite des tarifs réglementaires de l'assurance maladie.
Les traitements en orthodontie peuvent être pris en charge à 100 % pour les enfants de moins de 18 ans si le mauvais positionnement des dents est vraiment important.
Les médicaments prescrits par un médecin sont fournis en pharmacie (Apotheke). Les médicaments accessibles sans ordonnances ne sont pas remboursés même avec prescription.
Pour les médicaments pris en charge par l'assurance maladie, le patient doit participer à hauteur de 10 % du prix de vente, avec un minimum de 5 € et un maximum de 10 €. La participation ne doit pas excéder le prix du médicament. Il existe des cas d'exonération de participation, comme pour les mineurs ou pour les médicaments en lien avec une grossesse.
Pour certains groupes de médicaments, un prix maximum de remboursement est fixé. Si le prix du médicament prescrit ou choisi est supérieur, l'assuré doit supporter, en plus de sa participation, la différence entre le prix fixe et le prix réel du médicament.
Sauf urgences, l'admission à l'hôpital nécessite une prescription médicale.
Les frais d'hospitalisation dans un établissement agréé (en chambre commune) sont pris en charge par l'assurance maladie.
Le patient est tenu d'une participation forfaitaire de 10 € par journée d‘hospitalisation dans la limite de 28 jours par année civile. Cette participation n'est pas demandée pour les mineurs.
À noter
Les traitements (qu'ils soient dispensés à l'hôpital ou directement en cabinet médical) dont l'efficacité médicale n'est pas avérée ne sont en principe pas pris en charge par l'assurance maladie publique. Il est conseillé de s'informer au préalable auprès de son médecin et de sa caisse maladie.
Les frais d'optique sont pris en charge totalement uniquement pour les mineurs et pour les personnes dont la vision est gravement atteinte. Les caisses d'assurances maladie déterminent des prix plafonds de prise en charge. Le coût de la monture de lunettes n'est pas pris en charge.
Les frais de transport nécessaires médicalement peuvent être pris en charge, sous certaines conditions, avec une participation du patient de 10 % (entre 5 € et 10 € par trajet, sans excéder le coût réel). Le transport doit avoir été prescrit par le médecin et nécessite généralement une autorisation préalable de sa caisse d'assurance maladie.
Le travailleur qui se trouve incapable d'exercer son activité suite à une maladie ou à un accident de la vie privée, bénéficie d'un maintien de salaire par son employeur pendant les 6 premières semaines d'incapacité. Le maintien du salaire peut être prolongé au-delà de cette durée si un accord individuel ou une convention collective le prévoit. Le salarié est tenu de présenter un certificat médical à son employeur au bout du 3e jour d'arrêt. Cependant, l'employeur peut le demander plus tôt.
Pour bénéficier de ce maintien de salaire, le salarié doit travailler dans l'entreprise depuis au moins 4 semaines de façon ininterrompue.
Si l'incapacité de travail se poursuit au-delà de 6 semaines, la caisse d'assurance maladie verse une indemnité de maladie (Krankengeld), sous réserve d'un certificat médical. Son montant représente 70 % du dernier salaire brut avec une indemnité journalière maximum de 120,75 € par jour.
Cette indemnité concerne les personnes affiliées de façon obligatoire au régime légal d'assurance maladie. Pour les personnes affiliées de manière volontaire au régime légal, elle est due uniquement si elles ont choisi l'option pour percevoir les indemnités journalières.
Les indemnités journalières sont payées par jours calendaires et sont versées au maximum pendant 18 mois (78 semaines), semaines de maintien de salaire inclus, sur une période de 3 ans.
Les assurés peuvent percevoir des indemnités de maladie de leur caisse d'assurance s'ils doivent s'absenter du travail pour s'occuper de leur enfant malade. Ils doivent fournir un certificat médical. Ce droit est ouvert pour les enfants âgés de moins de 12 ans ou en situation de handicap.
L'assuré peut percevoir des indemnités journalières jusqu'à :
L'indemnité est également due pour les parents qui accompagnent leur enfant hospitalisé, pour la durée de l'hospitalisation, sans limite de durée.
Son montant s'élève en général à 90% de la rémunération nette.
Cette indemnité ne concerne que les personnes assurées au régime légal d'assurance maladie.
Les femmes affiliées au régime légal de l'assurance maladie* peuvent, en cas de maternité, prétendre à des prestations en nature (prise en charge des soins de santé) et en espèces (indemnités journalières). Elles bénéficient également d'une protection contre le licenciement à partir de leur quatrième mois de grossesse et jusqu'à quatre mois après l'accouchement.
* Les assurées volontaires doivent avoir inclus dans leur couverture l'option indemnité en cas de maladie.
Les mères bénéficient de la prise en charge de leurs soins médicaux et du suivi médical par une sage-femme durant leur grossesse, pendant l'accouchement et jusqu'à 12 semaines après la naissance de leur enfant.
Il n'est pas nécessaire d'avoir accompli une durée d'assurance préalable pour bénéficier des prestations.
L'indemnité de maternité (Mutterschaftsgeld) est versée durant 6 semaines avant l'accouchement (congé prénatal) et 8 semaines après (congé postnatal).
Exception : Le congé maternité est de 12 semaines en cas de :
Si la salariée en formule expressément la demande, elle peut renoncer à son congé prénatal. En revanche, le congé postnatal est obligatoire.
Si la salariée est mise en arrêt de maladie pendant sa grossesse, elle bénéficie du maintien de salaire par l'employeur durant les 6 premières semaines d'arrêt de travail.
Salariées : le montant de l'indemnité de maternité pour les femmes salariées est déterminé par rapport à la rémunération nette moyenne des 3 mois précédant immédiatement le congé prénatal. La caisse d'assurance maladie verse une indemnité limitée à 13 € par jour, et l'employeur verse un complément pour que l'indemnité de maternité soit au total complété à hauteur du salaire net.
Non-salariées : Pour avoir droit aux indemnités de maternité, les indépendantes affiliées à titre volontaire doivent avoir inclus dans leur couverture l'option indemnité journalières en cas de maladie. Le montant est celui prévu dans le contrat.
Les salariées assurées en tant qu'ayant droit ou non assurées à l'assurance maladie légale perçoivent une indemnité égale à 210 € versée par l'Office fédéral des assurances sociales (Bundesamt für Soziale Sicherung - Mutterschaftsgeldstelle).
Il n'existe pas actuellement de congé paternité mais les pères peuvent prendre un congé parental entre 2 et 12 mois rémunéré à 65 % du salaire.