Textes fondamentaux
Toute la population est soumise à une obligation générale d'affiliation au régime légal d'assurance maladie (régime public – GKV) ou à l'assurance maladie privée (PKV).
Sont obligatoirement assurés au régime légal de l'assurance maladie (gesetzliche Krankenversicherung) :
L'affiliation n'est pas obligatoire auprès d'une caisse maladie légale pour les salariés dont :
NB : Les personnes dont le salaire dépasse le plafond d'assujettissement (Jahresarbeitsentgeltgrenze) au régime légal ont la possibilité de choisir entre une assurance maladie privée (private Krankenversicherung) et une assurance volontaire auprès de l'assurance maladie légale. L'adhésion au régime légal d'assurance maladie à titre volontaire est possible dans les mois qui suivent la fin de l'assurance obligatoire en qualité d'assuré ou d'ayant droit. Il convient de préciser que les personnes qui sont passées dans l'assurance maladie privée ne peuvent revenir vers l'assurance légale que dans des conditions très strictes. Plus d'informations sur l'assurance maladie privée.
Les non-salariés sont couverts par l'assurance privée (sauf s'ils étaient assurés dans le cadre du système public avant de débuter leur activité indépendante et ont prolongé leur couverture).
Assurance familiale
Sont co-assurés, sans cotisation supplémentaire, au titre de l'assurance familiale (Familienversicherung) du régime légal d'assurance maladie :
Pour bénéficier de l'assurance familiale, les intéressés doivent ne pas être assurés à titre personnel, ne pas exercer à titre principal une activité indépendante et ne pas disposer de revenus professionnels excédant 455 € par mois (2020). En cas d'activité minime (mini-job), la limite de revenus est abaissée à 450 €.
Il n'est pas nécessaire d'avoir accompli une durée d'assurance préalable pour bénéficier des prestations. Lorsque le salarié quitte l'assurance, le versement des prestations prend fin au moment où il cesse d'être assuré. Pour les personnes obligatoirement assurées, le droit est cependant prorogé durant 1 mois après cessation de l'assurance.
Le patient choisit librement son praticien parmi les médecins et dentistes conventionnés.
Dans ce cas, l'assuré n'a aucune avance de frais à effectuer. Les praticiens sont payés directement par la caisse maladie*.
Les traitements en orthodontie peuvent être pris en charge pour les enfants de moins de 18 ans.
Le coût des prothèses dentaires peut être couvert à 50 % (60 ou 65 % dans certains cas), dans la limite des tarifs réglementaires de l'assurance maladie.
* Pour les affiliés à l'assurance privée, les consultations sont généralement facturées aux patients qui en sollicitent ensuite le remboursement.
Les médicaments prescrits par un médecin sont fournis en pharmacie (Apotheke). Pour les médicaments pris en charge par l'assurance maladie, le patient n'a pas d'avance de frais à faire. Il participe à hauteur de 10 % du prix de vente du médicament avec un minimum de 5 € et un maximum de 10 €, sans que cette participation puisse excéder le prix du produit.
Pour certains groupes de médicaments, il est fait application de montants fixes. Il s'agit de médicaments pour lesquels un prix maximum est fixé. Si le prix du médicament prescrit ou choisi est supérieur au montant fixe, l'assuré doit supporter, en plus de sa participation, la différence entre le prix de référence et le prix réel du médicament.
Sauf urgences, l'admission à l'hôpital nécessite une prescription médicale.
Les frais d'hospitalisation dans un établissement agréé (en chambre commune) sont pris en charge par l'assurance maladie. Le patient doit simplement supporter le paiement de 10 € par journée d'hospitalisation pour 28 jours maximum par an.
À noter
Les traitements (qu'ils soient dispensés à l'hôpital ou directement en cabinet médical) dont l'efficacité médicale n'est pas avérée ne sont en principe pas pris en charge par l'assurance maladie publique. Il est conseillé de s'informer au préalable auprès de son médecin et de sa caisse maladie.
Les frais d'optique (hors monture de lunettes) sont pris en charge uniquement pour les enfants de moins de 18 ans et pour les personnes dont la vision est gravement atteinte.
Les frais de transport nécessaires médicalement peuvent être pris en charge, sous certaines conditions, avec une participation du patient de 10 % (minimum 5 € et au maximum 10 € par trajet, sans excéder le coût réel).
La participation aux frais (tous types) peut être réduite ou supprimée en fonction de la situation de l'assuré. Le plafond de participation dépend de la composition de la famille et de ses ressources.
Les personnes atteintes de maladies chroniques bénéficient d'une exonération des frais restant à leur charge lorsqu'au cours d'une année civile elles ont dépensé 1 % de leurs ressources brutes pour traiter leur affection. Pour les bénéficiaires du minimum individuel pour demandeur d'emploi ou de l'aide sociale atteints d'une maladie chronique, cette participation est plafonnée à 51,84 €.
Pour les autres assurés, la participation ne doit pas excéder 2 % des ressources brutes du ménage. Pour les bénéficiaires du minimum individuel pour demandeur d'emploi ou de l'aide sociale, cette participation est plafonnée à 103,68 €.
Les enfants et adolescents de moins de 18 ans sont exemptés de participation financière aux prestations en nature, sauf pour les prothèses dentaires et les transports médicaux.
Comme pour les prestations en nature, il n'existe pas de durée minimum d'affiliation pour obtenir l'indemnité de maladie (Krankengeld).
En règle générale, les salariés en état d'incapacité de travail conservent le droit au paiement de leur rémunération par leur employeur durant les 6 premières semaines d'incapacité.
Les indemnités sont versées sans délai de carence.
Les indemnités journalières servies par la caisse d'assurance maladie (quand le salaire n'est plus maintenu par l'employeur) correspondent à 70 % du salaire soumis à cotisations sans pouvoir excéder 90 % du dernier salaire net de l'assuré.
Les indemnités journalières sont servies au maximum 78 semaines par période de 3 ans.
En cas de maladie d'un enfant de moins de 12 ans* nécessitant la supervision de l'assuré, ce dernier peut percevoir des indemnités journalières jusqu'à** :
Ces indemnités ne sont servies que si l'assuré doit s'absenter de son travail et qu'aucune personne vivant au foyer ne peut assumer à sa place la garde de l'enfant.
* S'il s'agit d'un enfant handicapé, les prestations peuvent être allouées au-delà de cet âge.
** La limite de durée de versement ne s'applique pas lorsque l'espérance de vie de l'enfant n'est plus que de quelques mois.
Les femmes affiliées au régime légal de l'assurance maladie en qualité d'assurées* peuvent, en cas de maternité, prétendre à des prestations en nature et à des prestations en espèces liées aux revenus.
Les mères affiliées à l'assurance légale par l'intermédiaire de leur conjoint ou de leur père et les femmes salariées non affiliées à l'assurance maladie légale peuvent bénéficier de prestations en nature et de prestations en espèces forfaitaires financées par l'État fédéral.
* Les assurées volontaires doivent avoir inclus dans leur couverture l'option indemnité en cas de maladie.
Les prestations en nature sont servies sans condition de stage préalable (voir assurance maladie).
A droit à l'indemnité de maternité (Mutterschaftsgeld), la femme affiliée au régime légal de l'assurance maladie au début du congé, à titre obligatoire ou volontaire, et qui peut prétendre aux indemnités journalières de maladie, ou la femme qui a une relation de travail mais ne peut pas percevoir de rémunération du fait du congé de maternité.
L'indemnité de maternité est versée durant 6 semaines avant l'accouchement et 8 semaines après, ou 12 semaines après en cas de naissances multiples ou avant terme. Dans le cas d'un accouchement prématuré, le congé de maternité postnatal est prolongé par le nombre de jours n'ayant pas pu être pris auparavant. Le congé de maternité peut être prolongé de 8 à 12 semaines lorsque l'enfant présente un handicap au cours de ses 8 premières semaines de vie.
Salariées : le montant de l'indemnité de maternité pour les femmes salariées correspond à la rémunération nette moyenne des 3 mois précédant immédiatement le congé prénatal, dans la limite de 13 € par jour. L'employeur verse la différence entre l'indemnité de maternité et le salaire net antérieur.
Non-salariées : Le droit aux indemnités de maternité est conditionné par l'inclusion des prestations en espèces de l'assurance maladie (Krankentagegeld-Versicherung), soumis à une déclaration préalable (Wahlerklärung). Le montant est celui prévu par la police d'assurance.
Les salariées co-assurées ou non assurées à l'assurance maladie légale (par exemple affiliées à une assurance maladie privée) perçoivent une indemnité égale à 210 € (montant maximum en 2020), versée par l'Office fédéral des assurances sociales (Bundesamt für Soziale Sicherung - Mutterschaftsgeldstelle).