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Votre couverture maladie lorsque vous partez en vacances au Portugal

Dernière mise à jour : juin 2014

Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire portugais.

I. Prise en charge de vos soins de santé

À cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d'assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés au Portugal.

A/ La Carte européenne d'assurance maladie pour couvrir vos soins de santé

Textes de référence :
- art. 19 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 25 A du Règlement (CE) n°987/09

Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.

Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis au Portugal, sans démarche préalable auprès de l'organisme portugais localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés portugais.

En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (si la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un "certificat provisoire de remplacement de la CEAM". Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.

Comment utiliser la CEAM au Portugal

Carte européenneD'une manière générale, les soins de santé sont fournis par les centres de santé (Centros de Saúde) et leurs antennes locales. Le service national de santé garantit directement les soins par l'intermédiaire de ses médecins, techniciens et services (centres de santé et hôpitaux).

En cas de recours à un médecin ou à un établissement privé non agréé, vous ne pourrez obtenir aucun remboursement de la part du régime portugais.

Les centres de santé sont ouverts en général du lundi au vendredi de 8 heures à 20 heures. Pour les situations d'urgence, quelques centres de santé ont un service de "consultation complémentaire" ouvert du lundi au vendredi jusqu'à minuit et le samedi de 8 heures à 20 heures. En dehors des heures d'ouverture mentionnées ci-dessus et en cas d'urgence, vous pouvez vous rendre aux services d'urgence des hôpitaux publics.

Si vous présentez votre CEAM ou le certificat provisoire de remplacement au prestataire du centre de santé, vous aurez seulement à payer un ticket modérateur dont le montant dépend du type de consultation. En 2014, le patient paie 5 € pour une consultation du médecin généraliste, et environ 7,75 € pour une consultation chez le spécialiste. Certaines catégories de patients sont exonérées du paiement du ticket modérateur (les femmes enceintes, les patients âgés de moins de 12 ans...).

Vous pouvez acheter les médicaments chez le pharmacien sur présentation de l'ordonnance établie par le médecin du centre de santé ou de l'hôpital et la carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement. Une participation financière peut vous être demandée, son montant varie en fonction du type de médicament et de la gravité de la maladie.

Lorsque le médecin du centre de santé considère qu'une hospitalisation est nécessaire, il émet une attestation destinée à l'hôpital du réseau officiel du lieu de séjour.

En cas d'urgence, vous pouvez vous adresser directement à l'hôpital. L'hospitalisation doit avoir lieu dans un établissement appartenant au réseau officiel.

Si vous présentez votre carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement aux services d'admission de l'hôpital, aucune participation ne vous sera réclamée, si vous êtes hospitalisé(e) en salle commune dans un hôpital du réseau officiel.

B/ Le remboursement de vos soins de santé à votre retour en France

Textes de référence :
- art. 25 B du Règlement (CE) n° 987/09
- art. R332-3 et 4 du code de la sécurité sociale

Si vous n'avez pas eu recours à la Carte Européenne lors de votre séjour, vous pouvez être remboursé à votre retour en France par votre caisse d'assurance maladie selon les tarifs pratiqués par l'institution du lieu de séjour ou, sous réserve de votre accord, selon les dispositions de la législation française. Toutefois, si vous avez reçu des soins auprès d'un prestataire privé, cet accord n'est pas nécessaire dans la mesure où ces frais ne font pas l'objet d'un remboursement au Portugal. Votre demande de remboursement sera donc examinée uniquement sur la base des tarifs français.

En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examinera la demande de remboursement comme si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé. La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procèdera ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables.

II. Que faire en cas d'incapacité de travail au cours de votre séjour ?

Textes de référence :
- art. 21 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 27 du Règlement (CE) n° 987/09

Dès le début de l'incapacité, vous devez vous adresser à un médecin traitant du pays de séjour pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d'assurance maladie française.

Si un tel document ne peut pas être délivré par le médecin traitant, vous vous adresserez directement à l'institution du lieu de séjour qui fera immédiatement procéder à une évaluation médicale de l'incapacité de travail et à l'établissement d'un certificat médical que vous devrez transmettre sans délai à votre caisse d'assurance maladie française. Le service du contrôle médical pourra, s'il l'estime nécessaire, demander que vous soyez soumis à un contrôle médical par l'institution du lieu de séjour.

N'oubliez pas de transmettre à votre employeur un certificat d'arrêt de travail ou un certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant du pays de séjour.

Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.