Votre couverture maladie lorsque vous partez en vacances en Belgique

Dernière mise à jour : mars 2017

Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire belge.

I. Prise en charge de vos soins de santé

À cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d'assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés en Belgique

A/ La Carte européenne d'assurance maladie pour couvrir vos soins de santé

Textes de référence :
- art. 19 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 25 A du Règlement (CE) n° 987/09

Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.

Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis en Belgique, sans démarche préalable auprès de l'organisme belge localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés belges.

En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (si la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un « certificat provisoire de remplacement de la CEAM ». Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.

Comment utiliser la CEAM en Belgique*

Carte européenne

Le site de l'INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité) permet de savoir si un prestataire de soins est entièrement conventionné, partiellement conventionné, ou non conventionné. Il est nécessaire de connaître le nom du praticien concerné ou son numéro INAMI pour utiliser le service.

La CEAM (appelée localement en néerlandais EZVK comme Europese ziekteverzekeringskaart, en allemand EKVK comme Europäische Krankenversicherungskarte) ou le certificat provisoire de remplacement doit être présenté(e) aux prestataires de soins afin de permettre au patient d'être traité comme un assuré du régime belge. Vous devez vous adresser à un médecin conventionné par l'assurance maladie belge, que vous règlerez directement. Le médecin vous remettra une « attestation de soins donnés ».

Les médicaments sont obtenus auprès de n'importe quelle pharmacie sur présentation de l'ordonnance établie par le médecin. Vous devez faire l'avance des frais et demander au pharmacien une quittance et une copie de l'ordonnance, qui vous permettront de vous faire rembourser.

Les frais médicaux et pharmaceutiques vous seront remboursés, selon les tarifs belges, par la mutualité (mutualiteit) que vous aurez choisie, sur présentation de l'attestation de soins donnés et de la preuve de paiement des prestations pharmaceutiques.

Le taux de remboursement des consultations médicales est fixé en principe en moyenne à 75 % du tarif de responsabilité belge. À l'instar du régime français, les tarifs pratiqués sont établis par conventions et des dépassements d'honoraires peuvent être appliqués. Si le praticien consulté n'est pas conventionné, il est susceptible de facturer des suppléments qui seront entièrement à la charge du patient. Certains médecins ne respectent les tarifs conventionnés que pour une partie de leur activité seulement ; il est conseillé de se renseigner au préalable.
La participation pour les produits pharmaceutiques dépend de la catégorie de médicaments.

En cas d'hospitalisation dans un établissement agréé, vous remettrez votre Carte européenne d'assurance maladie ou votre certificat provisoire de remplacement au service d'admission de l'hôpital. En chambre commune la participation journalière s'élève à 42,89 € le 1er jour d'hospitalisation et à 15,62 € par jour à partir du 2e jour d'hospitalisation.
Hors soins ambulatoires, les médicaments remboursables par l'assurance maladie belge peuvent être couverts par un montant forfaitaire de 0,62 € par jour. Les autres médicaments administrés durant l'hospitalisation seront intégralement facturés au patient. De plus, certaines prestations techniques sont soumises à tarification spécifique. Enfin, le forfait hospitalier n'englobe pas les honoraires du médecin, sur lesquels s'applique un ticket modérateur en fonction du tarif de responsabilité belge, comme pour les consultations en cabinet.
Lorsque le patient remplit une déclaration d'admission par laquelle il choisit une chambre individuelle, des suppléments d'honoraires sur les prestations médicales sont susceptibles de s'appliquer en plus du supplément par chambre. Les services complémentaires (téléphone, repas pour personne accompagnant le patient, etc.) demeurent à la charge du bénéficiaire.

À noter : Si, suite à un appel au numéro 112, un transport d'urgence en ambulance est organisé par un service ambulancier agréé, il est nécessaire de demander que soit rempli le formulaire de « demande d'intervention dans les frais de transport du bénéficiaire ». Remis à une mutualité, il permettra le remboursement de 50 % des frais engagés.

* Les taux et les frais de participation indiqués sont en vigueur au 1er janvier 2017.

B/ Le remboursement de vos soins de santé à votre retour en France

Textes de référence :
- art. 25 B du Règlement (CE) n° 987/09
- art. R.160-1du Code de la sécurité sociale

Si vous n'avez pas eu recours à la CEAM lors de votre séjour, vous pouvez être remboursé à votre retour en France par votre caisse d'assurance maladie selon les tarifs pratiqués par l'institution du lieu de séjour ou, sous réserve de votre accord, selon les dispositions de la législation française.

En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse demandera à l'institution belge le montant qu'elle aurait remboursé si vous vous étiez adressé à elle durant votre séjour. Votre caisse maladie vous remboursera le montant qui lui aura été communiqué par l'institution belge.

Si vous avez demandé à bénéficier d'un remboursement selon la législation interne française la caisse examinera la demande de remboursement comme si les soins en cause avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé. La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procèdera ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables.

II. Que faire en cas d'incapacité de travail au cours de votre séjour ?

Textes de référence :
- art. 21 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 27 du Règlement (CE) n° 987/09

Dès le début de l'incapacité, vous devez vous adresser à un médecin traitant du pays de séjour pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d'assurance maladie française.

Si un tel document ne peut pas être délivré par le médecin traitant vous vous adresserez directement à l'institution du lieu de séjour qui fera immédiatement procéder à une évaluation médicale de l'incapacité de travail et à l'établissement d'un certificat médical que vous devrez transmettre sans délai à votre caisse d'assurance maladie française. Le service du contrôle médical pourra, s'il l'estime nécessaire, demander que vous soyez soumis à un contrôle médical par l'institution du lieu de séjour.

N'oubliez pas de transmettre à votre employeur un certificat d'arrêt de travail ou un certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant du pays de séjour. Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.