Vous rentrez en France après avoir reçu des soins à l'étranger

En tant qu'assuré d'un régime français ou ayant droit, vous bénéficiez de la prise en charge des soins médicalement nécessaires au cours d'un séjour temporaire dans un autre pays européen (à l'occasion de vacances, d'un séjour professionnel ou linguistique par exemple). Ces soins sont couverts par votre carte européenne d'assurance maladie (CEAM). La CEAM permet d'attester de vos droits à l'assurance maladie française. Elle ne dispense pas toujours de l'avance des frais de soins.

Sont couverts par la CEAM :

• les soins qui s'avèrent nécessaires sur le plan médical au cours du séjour : tous les soins inopinés ou urgents, y compris les soins hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé de cet État ;
• les maladies chroniques ou préexistantes ainsi que la grossesse et l'accouchement, si le but du séjour à l'étranger n'est pas de bénéficier de soins.

Si vous avez effectué l'avance des frais, vous devez présenter à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examine la demande de remboursement comme si les soins avaient été reçus en France.

La caisse vérifie en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme par exemple l'exigence d'une prescription médicale. Elle procède ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs de sécurité sociale applicables dans l'État de séjour ou selon les tarifs de sécurité sociale applicables en France, en cas d'accord de l'assuré.

Votre caisse française d'assurance maladie peut prendre en charge les soins inopinés (hospitaliers ou ambulatoires) que vous avez reçus en dehors de l'UE/EEE et de la Suisse, à l'occasion d'un séjour temporaire, lors de vos vacances ou d'un séjour professionnel ou linguistique par exemple.

Si vous avez effectué l'avance des frais de soins, vous pouvez faire une demande de remboursement en présentant à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées, ainsi que la déclaration de frais (imprimé S3125).

Votre caisse française vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites.

Elle peut procéder, s'il y a lieu, au remboursement forfaitaire des soins dispensés, sur la base des tarifs français de la sécurité sociale.

Votre organisme d'assurance maladie complémentaire (mutuelle, assurance, institution de prévoyance) peut éventuellement compléter ce remboursement.

Soins programmés soumis à autorisation préalable

• Avant le départ, demandez impérativement une autorisation de prise en charge pour les soins nécessitant au moins une nuit d'hospitalisation ou le recours à des équipements lourds.
• En cas d'accord, le document portable S2 vous sera délivré pour une prise en charge sur place. En cas d'avance de tout ou partie des frais, vous pourrez demander un remboursement à votre caisse d'assurance maladie à votre retour.

Le document portable S2 « Droit aux soins médicaux programmés » correspond à une autorisation de vous rendre sur le territoire d'un État membre de l'UE ou de l'EEE pour vous faire soigner. Il vous permet de bénéficier de la prise en charge de vos soins conformément à la réglementation et à la tarification locales. Les prestations sont ainsi servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés du régime local.

Il vous appartient de demander ce document à l'Assurance maladie française, en précisant la nature des soins envisagés et d'exposer, le cas échéant à l'appui d'avis médicaux, les raisons médicales qui motivent la demande de soins hors de France.

Les assurés du régime général doivent demander le formulaire S2 ("Droits aux soins programmés") par voie postale à l'adresse suivante :

CPAM DU MORBIHAN
CNSE – MÉDECIN CONSEIL
CS 80330
56018 VANNES CEDEX

Si vous relevez d'un autre régime de sécurité sociale français, contactez directement la caisse maladie à laquelle vous êtes affilié.

La demande d'autorisation doit être présentée suffisamment tôt afin de permettre à la caisse d'affiliation de répondre avant votre départ.

La délivrance de cette autorisation n'est pas systématique. Des conditions sont requises :

• les soins ou traitements envisagés hors de France figurent parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;
• ces soins ou traitements sont appropriés à votre état de santé ;
• ces soins ne sont pas disponibles en France, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de votre état actuel de santé et de l'évolution probable de la maladie.

Vous devrez présenter le formulaire S2 dans l'État dans lequel vous vous rendez, soit à une des caisses locales d'assurance maladie, soit directement au prestataire de santé, afin d'obtenir la prise en charge de vos soins sur place selon la réglementation locale. La prise en charge des autres soins programmés, notamment les soins ambulatoires courants, n'est pas soumise à autorisation préalable de votre caisse maladie d'affiliation.

Si vous avez effectué l'avance des frais de soins et payé sur place, vous pouvez présenter une demande de remboursement à votre caisse d'affiliation dès votre retour.

Soins programmés non soumis à autorisation préalable

La prise en charge des autres soins programmés, notamment les soins ambulatoires courants, n'est pas soumise à autorisation préalable de votre caisse maladie d'affiliation.

Si vous avez effectué l'avance des frais de soins et payé sur place, vous pouvez présenter une demande de remboursement à votre caisse d'affiliation dès votre retour.

• Avant le départ, demandez impérativement une autorisation de prise en charge (formulaire S2).
• Il n'y a pas de prise en charge possible des soins ambulatoires courants (non urgents).
• Si vous êtes travailleur frontalier suisse relevant de l'assurance maladie française dans le cadre du droit d'option, des dispositions particulières ont été adoptées pour vous permettre de bénéficier d'une continuité des soins en Suisse.

Le document portable S2 « Droit aux soins médicaux programmés » correspond à une autorisation de vous rendre sur le territoire d'un État membre de l'UE/EEE/Suisse pour vous faire soigner. Il vous permet de bénéficier de la prise en charge de vos soins conformément à la réglementation et à la tarification locales. Les prestations sont ainsi servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés du régime local.

Il vous appartient de demander ce document à l'Assurance maladie française, en précisant la nature des soins envisagés et d'exposer, le cas échéant à l'appui d'avis médicaux, les raisons médicales qui motivent la demande de soins hors de France.

Les assurés du régime général doivent demander le formulaire S2 ("Droits aux soins programmés") par voie postale à l'adresse suivante :

CPAM DU MORBIHAN
CNSE – MÉDECIN CONSEIL
CS 80330
56018 VANNES CEDEX

Si vous relevez d'un autre régime de sécurité sociale français, contactez directement la caisse maladie à laquelle vous êtes affilié.

La demande d'autorisation doit être présentée suffisamment tôt afin de permettre à la caisse d'affiliation de répondre avant votre départ.

La délivrance de cette autorisation n'est pas systématique. Des conditions sont requises :

• les soins ou traitements envisagés hors de France figurent parmi ceux dont la prise en charge est prévue par la réglementation française ;
• ces soins ou traitements sont appropriés à votre état de santé ;
• ces soins ne sont pas disponibles en France, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de votre état actuel de santé et de l'évolution probable de la maladie.

Vous devrez présenter le formulaire S2 dans l'État dans lequel vous vous rendez, soit à une des caisses locales d'assurance maladie, soit directement au prestataire de santé, afin d'obtenir la prise en charge de vos soins sur place selon la réglementation locale.

Si vous avez effectué l'avance des frais de soins et payé sur place, vous pouvez présenter une demande de remboursement à votre caisse d'affiliation dès votre retour.

Demande de remboursement des frais de soins

• Si vous avez effectué l'avance des frais sur place, vous pouvez demander à votre caisse d'assurance maladie, sur présentation des factures acquittées, le remboursement des frais de santé.
• La caisse examine la demande de remboursement. Elle vérifie en particulier si une autorisation préalable était nécessaire et que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme par exemple l'exigence d'une prescription médicale.
• Elle procède, s'il y a lieu, au remboursement des soins sur la base du tarif de la sécurité sociale du pays de soins ou, à votre demande, sur la base du tarif français de la sécurité sociale, dans la limite des frais engagés. Un complément est possible si ces tarifs sont inférieurs aux tarifs français pour le même traitement : la caisse française peut procéder à un remboursement complémentaire, dans la limite des dépenses que vous avez engagées. Par exemple, pour un soin facturé 150 euros, si vous avez obtenu un remboursement de 100 euros dans le pays de séjour et que le tarif français de la sécurité sociale est de 150 euros, vous pouvez obtenir un complément de 50 euros en France.

En dehors de l'UE/EEE et de la Suisse, la prise en charge des soins programmés n'est acceptée qu'à titre exceptionnel, après accord du médecin conseil national de l'Assurance maladie, sur votre demande. Il vous appartient d'établir avec votre médecin traitant que vous ne pouvez pas recevoir sur le territoire français les soins appropriés à votre état de santé.

Vos démarches

Adressez au service médical de votre caisse primaire d'assurance maladie une demande de prise en charge de soins programmés dans un État hors UE/EEE et Suisse, accompagnée d'un certificat médical de votre médecin.

Au-delà de 2 mois, l'absence de réponse vaut refus.

Le remboursement de vos soins programmés

Après avis favorable du service médical, la prise en charge des soins de santé fera l'objet d'une négociation entre les services financiers de votre CPAM et la structure hospitalière où vos soins seront prodigués afin de vous éviter d'avoir à faire l'avance des frais.