Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire portugais.
A cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d’assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés au Portugal
Textes de référence :
- art. 22, § 1, point a) i) du règlement (CEE) n°1408/71
- art. 22, § 1 bis du règlement (CEE) n°1408/71
- art. 22 bis du règlement (CEE) n°1408/71
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art. 21 du règlement (CEE) n°574/72
Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.
Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis au Portugal, sans démarche préalable auprès de l'organisme portugais localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés portugais.
NB : En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un "certificat provisoire de remplacement de la CEAM". Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.
Vous n'avez pas le libre choix des médecins généralistes et spécialistes au Portugal. Le service national de santé garantit directement les soins par l'intermédiaire de ses médecins, techniciens et services (centres de santé et hôpitaux).
En cas de recours à un médecin ou à un établissement privé, vous ne pourrez obtenir aucun remboursement de la part du régime portugais.
Les centres de santé sont ouverts en général du lundi au vendredi de 8 heures à 20 heures. Pour les situations d'urgence, quelques centres de santé ont un service de "consultation complémentaire" ouvert du lundi au vendredi jusqu'à minuit et le samedi de 8 heures à 20 heures. En dehors des heures d'ouverture mentionnées ci-dessus et en cas d'urgence, vous pouvez vous rendre aux services d'urgence des hôpitaux publics.
Si vous présentez votre CEAM ou le certificat provisoire de remplacement au prestataire du centre de santé vous aurez seulement à payer un ticket modérateur dont le montant dépend du type de consultation (généraliste ou spécialiste). Les femmes enceintes, les patients de moins de 12 ans, les personnes atteintes de certaines maladies sont exonérés du paiement du ticket modérateur.
Vous pouvez acheter les médicaments chez le pharmacien sur présentation de l'ordonnance établie par le médecin du centre de santé ou de l'hôpital et la carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement. Une participation financière peut vous être demandée, son montant varie en fonction du type de médicament et de la gravité de la maladie
Lorsque le médecin du centre de santé considère qu'une hospitalisation est nécessaire, il émet une attestation destinée à l'hôpital du réseau officiel du lieu de séjour.
En cas d'urgence, vous pouvez vous adresser directement à l'hôpital. L'hospitalisation doit voir lieu dans un établissement appartenant au réseau officiel.
Si vous présentez carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement aux services d'admission de l'hôpital, aucune participation ne vous sera réclamée, si vous êtes hospitalisé en salle commune dans un hôpital du réseau officiel.
Si vous n'avez pas eu recours à la Carte Européenne lors de votre séjour, la législation française permet aux assurés (et à leurs ayants droit) de demander à leur caisse d'assurance maladie, sur présentation des factures acquittées, le remboursement des frais de santé occasionnés en au Portugal. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé portugais.
En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examinera ensuite la demande de remboursement comme si les soins en cause avaient été reçus en France et sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées.
La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procède ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables en France.
Pour continuer à bénéficier des prestations en espèces ou indemnités journalières de l’assurance maladie, vous devez avoir obtenu l’autorisation préalable de votre caisse d’assurance maladie de transférer votre résidence au Portugal. Cette autorisation se matérialise par le formulaire E 112 (Attestation concernant le maintien des prestations en cours de l'assurance maladie maternité). Ainsi les prestations en espèces vous seront servies directement par votre caisse.
En cas d'incapacité de travail, vous devez vous adresser dans un délai de trois jours après le début de l’incapacité de travail, à l'institution du lieu de séjour muni du certificat d'arrêt de travail ou du certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin. Dans l'éventualité où un tel document ne peut être délivré par le médecin traitant vous vous adresserez directement à l’institution du lieu de séjour qui fera procéder, dans un délai de trois jours, à un contrôle médical.
L'institution du lieu de séjour se mettra en rapport avec votre caisse d'assurance maladie qui examinera vos droits en vue du versement d'indemnités journalières du régime français.
Les prestations en espèces ou indemnités journalières de l’assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.