Cet imprimé est utilisé lors de la liquidation d'une pension d'invalidité afin de permettre aux institutions aux législations desquelles le travailleur a été soumis de se prononcer sur l'état d'invalidité du requérant. Il peut également être utilisé lorsqu'une expertise médicale est demandée par l'institution d'un État, pour un assuré qui réside sur le territoire d'un autre État.