Sur ce document l'institution d'instruction reprend les différentes décisions communiquées par les institutions des États membres aux législations desquels le travailleur a été soumis. Elle adresse cet imprimé au requérant en y joignant un exemplaire de chacune des décisions formelles qui lui ont été communiquées par les autres institutions. Les autres institutions sont également informées des différentes décisions au moyen de ce document.