Ce formulaire est établi par la caisse compétente lorsque, à son retour, un de ses assurés présente les factures des soins exposés lors d'un séjour temporaire sur le territoire d'un autre État membre. La caisse compétente demande au moyen de ce document, à la l'institution du lieu de séjour, le montant des frais qu'elle aurait remboursés, si l'intéressé s'était adressé à ses services au cours de son séjour. L'institution compétente, dès qu'elle obtient la réponse de l'institution du lieu de séjour verse à son assuré le montant du remboursement communiqué par l'institution du lieu de séjour.