Ce document récapitule les périodes d'assurance accomplies sur le territoire d'un État membre. Il est utilisé par l'institution d'un nouvel État d'emploi afin de permettre d'ouvrir les droits aux prestations des assurances maladie, maternité et décès (allocations), lorsqu'un travailleur commence une activité dans un État et ne remplit pas les conditions d'ouverture de droit de cet État pour pouvoir prétendre à des prestations.
Le formulaire E104 est délivré par votre caisse d'affiliation de départ.
Ainsi, si vous partez de France, vous devrez vous adresser à votre caisse d'assurance maladie française (par exemple, votre CPAM si vous êtes salarié du régime général).
Si vous ne vous êtes pas procuré ce formulaire avant votre départ, l'institution locale s'adresse directement à votre ancienne caisse d'affiliation pour l'obtenir.
En aucun cas, le Cleiss n'est compétent pour délivrer de formulaire E104.