Le système de santé en France

2020
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Le système de santé français s'appuie sur des structures multiples : ambulatoires pour les soins dits « de ville », sanitaires pour la prise en charge hospitalière et médico-sociales et sociales pour des publics dits « fragiles », âgés ou handicapés. Il repose sur la liberté de choix du patient et du résident : chaque patient est libre de choisir son médecin traitant, un spécialiste en accès direct, son établissement de santé, sa structure d'hébergement, ceci dans le secteur public comme dans le secteur privé.

L'assurance maladie couvre la prise en charge des prestations suivantes si elles sont inscrites à la nomenclature des prestations remboursables :

I) Les acteurs et le pilotage du système de santé

a) Au niveau national : les ministères

L'État intervient directement dans le financement et l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale. A ce titre, les ministères chargés des Solidarités et de la santé, de l'action et des comptes publics, assument un large éventail de responsabilités, parmi lesquelles :

Par ailleurs, des corps de contrôle tels que la Cour de Comptes ou l'Inspection générale des Affaires Sociales vérifient l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale.

b) Au niveau régional : les ARS

Les agences régionales de santé assurent la coordination de la prévention, des soins et de l'accompagnement. Elles veillent à une gestion cohérente des ressources pour permettre un accès égal de tous à une prise en charge continue, de qualité et sécurisée.

Ainsi, les ARS déclinent les politiques nationales et les adaptent à leurs caractéristiques régionales (démographiques, épidémiologiques, géographiques) en établissant des programmes régionaux de santé (PRS), composés de :

Lutter contre les inégalités, améliorer la répartition locale de l'offre de soins et médico-sociale et mieux adapter les réponses aux spécificités et aux besoins locaux constituent les objectifs des services régionaux.

c) Les agences ou établissements de l'Etat

- L'Agence de biomédecine : est une agence publique nationale de l'État créée par la loi de bioéthique. L'Agence exerce ses missions dans les domaines du prélèvement et de la greffe d'organes, de tissus et de cellules, ainsi que dans les domaines de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaines. Elle est l'autorité de référence sur les aspects médicaux, scientifiques et éthiques relatifs à ces questions.

Ses missions consistent à :

- L'Etablissement français du sang (EFS) : est un opérateur civil unique de la transfusion sanguine. Il a pour mission principale l'autosuffisance nationale en produits sanguins. Il s'investit également dans de nombreuses activités, comme les analyses de biologie médicale (en réalisant différents types d'analyses biologiques, hématologiques et immunologiques, examens indispensables dans le cadre d'une transfusion mais également d'une greffe d'organe, de tissus ou de cellules), mais également la thérapie cellulaire et tissulaire ou la recherche (dans les domaines de pointe comme l'ingénierie cellulaire et tissulaire, l'interface immunologique entre donneur et receveur ou le développement de nouvelles technologies de dépistage et de prévention des risques microbiologiques).

d) Les bénéficiaires du système de santé, via les associations de patients

font partie des personnalités qualifiées participant au conseil de surveillance des établissements de santé. Le rôle de cette structure est centré sur les orientations stratégiques et le contrôle permanent de la gestion des établissements. Les associations, régulièrement déclarées, ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades peuvent faire l'objet d'un agrément, subordonné à l'activité effective et publique de l'association en vue de la défense des droits des personnes malades et des usagers du système de santé ainsi qu'aux actions de formation et d'information qu'elle conduit.

II. L'organisation des soins

a) La santé publique

Des structures de prévention regroupent notamment les services de santé au travail, la médecine scolaire, les services de vaccination, les services de protection maternelle et infantile (PMI) et les structures de dépistage des maladies non transmissibles (cancer) ou transmissibles (Sida, hépatites).

Santé publique France est un centre de référence en santé publique, agence d'expertise scientifique, sous tutelle de l'Etat. Elle a pour mission d'améliorer et de protéger la santé des populations. Cette mission s'articule autour de trois axes majeurs :

En tant qu'agence scientifique et d'expertise du champ sanitaire, Santé publique France a en charge :

b) Les soins ambulatoires

- Les offreurs de soins et les producteurs de biens et services en santé regroupent :

Les professionnels de santé travaillant au sein de ces structures sont essentiellement chargés de soins de premier recours et de la prévention. Ils doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné. Les maisons de santé sont appelées à conclure avec l'agence régionale de santé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens préalablement à tout versement d'une aide financière par l'agence.

c) Les soins hospitaliers

Les établissements de santé couvrent des champs d'intervention différents, (hospitalier ou médico-social),avec des statuts qui peuvent être publics ou privés :

d) Les soins d'urgence

Les services d'aide médicale urgente (SAMU) situés dans les hôpitaux et la permanence des soins assurent les soins préhospitaliers d'urgence. Le SAMU est accessible gratuitement sur tout le territoire national à partir de n'importe quel téléphone en composant le 15. Les centres partagent les informations avec les centres d'appel d'urgence de la police (17) et des pompiers (18), afin que les urgences médicales soient traitées de manière appropriée. De même, les centres d'appels médicaux ou de pompiers répondent au numéro d'urgence européen 112.

Les appels d'urgence qui parviennent au centre d'appel médical sont traités par des réceptionnistes spécialisés qui sont supervisés et soutenus par des médecins. Les mesures prises dépendent du niveau d'urgence. Si les premiers secours sont nécessaires sur place, les centres d'appel d'urgence médicale peuvent envoyer une unité mobile de soins intensifs (services mobiles d'urgence et de réanimation ou SMUR), une équipe de premiers secours des pompiers ou un médecin généraliste de garde. Sinon, il est conseillé au patient de se rendre en ambulance à l'hôpital d'urgence le plus proche si nécessaire. Le système de continuité des soins est conçu pour apporter une réponse rapide et appropriée aux besoins des patients la nuit et les week-ends ou jours fériés lorsque les cabinets de médecine ambulatoire sont fermés.

e) Les soins de longue durée

Les établissements médico-sociaux regroupent, entre autres, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les structures pour personnes handicapées.

Ils ont pour mission d'apporter un accompagnement et une prise en charge aux publics dits «fragiles», en situation de précarité, d'exclusion, de handicap ou de dépendance. Leurs missions d'intérêt général et d'utilité sociale sont les suivantes :

- les soins résidentiels ou temporaires pour les personnes âgées :
sont fournis par de nombreuses institutions offrant différents niveaux de service. Il s'agit notamment des foyers logements collectifs (foyers logements) qui offrent une gamme d'installations non médicales (telles que la restauration et la blanchisserie) mais presque aucun soin médical, des maisons de retraite (établissements l'hébergement pour personnes agées dépendantes ou EHPAD) qui accueillent les personnes âgées mais offrent également des soins médicaux, les unités de soins de longue durée qui accueillent des personnes dont les soins nécessitent un suivi médical constant pour les personnes très malades et dépendantes, des services intermédiaires qui accueillent pendant de courtes périodes des personnes âgées fragiles ne vivant pas dans des services résidentiels. Les soins sont dispensés sur une base quotidienne (accueil de jour) ou temporaire (accueil temporaire).

Le financement des institutions résidentielles pour personnes âgées fragiles est actuellement partagé entre l'assurance maladie qui couvre le coût des soins médicaux, les conseils généraux, qui couvrent le coût des frais personnels liés à la perte d'autonomie et les usagers, qui couvrent principalement le coût du logement et de l'alimentation.

- les soins à domicile : des services de soins intermédiaires fournissent des soins temporaires aux patients dépendants et des services de répit à leurs aidants. Ils favorisent une meilleure intégration et une plus grande autonomie des personnes dépendantes. Les soins à domicile sont principalement fournis par des médecins et des infirmières indépendants et, dans une moindre mesure, par les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), qui prennent en charge des soins de nursing (toilette) ou des actes infirmiers (pansements, distribution des médicaments, injections), soins financés par l'assurance maladie ou par les services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) qui prennent en charge, dans le cadre de l'aide sociale, les services ménagers et des prestations d'aide à la personne pour les activités ordinaires et les actes essentiels de la vie quotidienne (entretien du logement, entretien du linge, préparation des repas, courses, aide à la toilette, aide à l'habillage et au déshabillage).

f) Les pharmacies

Le marché pharmaceutique français comporte trois composantes distinctes : les médicaments soumis à prescription médicale obligatoire et les médicaments soumis à prescription médicale facultative, qui sont tous deux délivrés principalement par des pharmacies de détail, et les médicaments réservés aux hôpitaux.

La distribution des médicaments est étroitement réglementée, tant pour les grossistes que pour les pharmacies. Les grossistes-répartiteurs ont une mission de service public et sont soumis au contrôle réglementaire de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) en ce qui concerne la gamme de médicaments fournis, le niveau des stocks, les délais de livraison sur des territoires définis ainsi que leurs marges bénéficiaires. Les pharmacies ont un monopole sur la distribution des médicaments délivrés sur ordonnance médicale. En général, les pharmacies de détail doivent être la propriété d'un pharmacien qualifié ou d'un groupe de pharmaciens associés au sein d'une société ; ces pharmaciens ou sociétés ne peuvent pas être propriétaires de plus d'une pharmacie. Le nombre de pharmacies est réglementé par un numerus clausus qui tient compte à la fois de l'importance de la population à desservir et de la distance à parcourir jusqu'à la pharmacie la plus proche. Les pharmaciens bénéficient d'incitations financières pour la livraison de médicaments génériques.

La publicité directe aux consommateurs pour les médicaments est soumise à une autorisation préalable et est limitée aux spécialités qui répondent à trois critères : elles peuvent être délivrées sans ordonnance du médecin, elles ne sont pas couvertes par l'assurance maladie et aucune restriction sur la publicité n'a été incluse dans l'autorisation de mise sur le marché du produit. Les vaccins sont la seule exception à cette règle.

La vente libre de médicaments sur Internet est autorisée mais seuls les pharmaciens sont autorisés à exercer cette activité, qui doit être directement liée à une pharmacie physique et autorisée par les agences régionales de santé.

Tous les évènements indésirables liés à la prise de médicaments doivent être signalés par les médecins, les dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens aux centres régionaux de pharmacovigilance, qui sont chargés de procéder aux enquêtes nécessaires et d'informer le fabricant. Les patients et les associations de patients peuvent déclarer directement les effets indésirables. Les déclarations d'effets indésirables validées doivent être communiquées à l'Agence européenne des médicaments dans un délai de 15 jours.

III) Les coordonnées des différents prestataires de santé

IV) Le financement du système de soins

En France, le financement du système de remboursement des frais médicaux est organisé en deux étages principaux : les régimes obligatoires et les régimes complémentaires.

a) Les régimes d'assurance maladie obligatoire de base

Ils sont caractérisés par l'obligation d'adhésion et de cotisation et ils reposent donc sur une solidarité large, basée sur des contributions assises sur les revenus, et un accès aux soins défini selon les besoins.

Les principaux régimes de sécurité sociale (régime général qui gère les indépendants depuis le 1er janvier 2018 et régime agricole) sont regroupés au sein de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) dont le rôle est de :

Les régimes obligatoires d'assurance maladie concentrent leur intervention en faveur du « gros risque », c'est-à-dire des risques santé qui ont le plus de conséquences sur les revenus des assurés, soit parce que leurs pathologies nécessitent des soins de longue durée et/ou coûteux, soit parce qu'elles mobilisent un plateau technique conséquent tant en termes de matériels, de techniques que de personnels, comme les dépenses réalisées dans les hôpitaux.

b) Les régimes complémentaires (mutuelles, sociétés d'assurances, institutions de prévoyance)

Les régimes complémentaires s'appuient sur une solidarité restreinte au champ des adhérents et offrent des prises en charge variables, définies par le type de contrat souscrit. Ils permettent de couvrir la part des dépenses de soins de santé qui n'est pas prise en charge par le régime de base obligatoire (tickets modérateurs, franchises, forfaits hospitaliers, prises en charge en matière d'optique, d'orthèse ou de matériels…)
Si les assurés ne bénéficient pas d'une couverture complémentaire collective au titre de leur activité, ils peuvent contracter une assurance complémentaire auprès d'une mutuelle, d'une institution de prévoyance ou d'une compagnie d'assurance.

c) Les financeurs publics (Etat)

Le troisième étage concerne surtout les dépenses de prévention, de recherche médicale et pharmaceutique, de formation des professionnels de santé (médecins, dentistes, pharmaciens, et auxiliaires médicaux), de complémentaire santé solidaire (CSS), de dotations pour les hôpitaux militaires, de soins d'urgence, ainsi que de prestations versées aux bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME) ;

d) Les ménages

Enfin, une part de dépenses peut demeurer à la charge des bénéficiaires de soins.

V) La surveillance des professionnels de santé

a) Les Agences régionales de santé

Afin de prévenir les risques, les agences régionales de santé (ARS) assurent d'importantes missions d'inspection-contrôle dans trois domaines : sécurité sanitaire, fonctionnement des établissements et services, actes médicaux et pratiques des professionnels.

Les inspections-contrôles portent sur les secteurs :

L'objectif est d'articuler les missions d'inspections-contrôles avec les politiques nationales de santé.

- La sécurité sanitaire

Il s'agit de tous les risques liés aux activités de soins, aux produits consommés (produits alimentaires et produits de santé) et aux milieux de vie (eau, air, sol).
Les inspections-contrôles menés par les agences concernent :

- Le fonctionnement des établissements sanitaires et médico-sociaux

Les agences régionales de santé veillent au bon fonctionnement des établissements et services de santé ainsi que des établissements et services médico-sociaux, en termes : d'effectifs, de permanence médicale, de qualification du personnel, etc.

- Les actes médicaux et les pratiques des professionnels

En partenariat avec l'Assurance Maladie, et / ou les Ordres professionnels, les agences régionales mènent des actions de contrôle et de sensibilisation des professionnels de santé autour des thématiques suivantes, liées à la sécurité, la qualité et la pertinence des soins :

b) La Haute Autorité de santé (HAS)

Au titre de sa mission d'accréditation des médecins exerçant en établissements de santé, la Haute Autorité de santé est chargée :

Afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l'objet d'une procédure externe d'évaluation dénommée certification.

Cette procédure, conduite par la Haute Autorité de santé, vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement ou, le cas échéant, d'un ou plusieurs pôles, structures internes ou activités d'un établissement, à l'aide d'indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l'établissement.

c) L'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM)

Elle est l'autorité compétente pour toutes les décisions de sécurité prises concernant les produits de santé, de leur fabrication à leur commercialisation. Elle remplit quatre missions essentielles :

Sa compétence s'applique aux médicaments (tous les médicaments (avant et après autorisation de mise sur le marché) et matières premières, médicaments dérivés du sang, stupéfiants et psychotropes, vaccins, produits homéopathiques, à base de plantes et de préparations, préparations magistrales et hospitalières), aux produits biologiques (organes, tissus, cellules utilisés à des fins thérapeutiques, produits de thérapie cellulaire et génique, produits sanguins labiles et produits thérapeutiques annexes), aux dispositifs médicaux (thérapeutiques, de diagnostic, diagnostic in vitro, des plateaux techniques et logiciels médicaux), aux produits cosmétiques et de tatouage et aux autres produits de santé (biocides).

L'ANSM développe plusieurs activités en France et pour le compte de l'Union européenne :

Ces actions débouchent sur la prise de décisions de police sanitaire pour le compte de l'Etat français :

L'ANSM développe également l'information des patients, des professionnels de santé, des relais professionnels et sociétés savantes, de la presse.

d) L'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (ANSES)

Elle évalue les risques dans l'alimentation, l'environnement et les lieux de travail par la surveillance, l'alerte, la recherche et l'investigation. Ses missions de veille, de vigilance et de surveillance permettent de nourrir l'évaluation des risques. L'Agence évalue ainsi l'ensemble des risques (chimiques, biologiques, physiques...) auxquels un individu peut être exposé, volontairement ou non, à tous les âges et moments de sa vie, qu'il s'agisse d'expositions au travail, pendant ses transports, ses loisirs, ou via son alimentation. L'ANSES assure, par ailleurs, l'évaluation de l'efficacité et des risques des médicaments vétérinaires, des produits phytopharmaceutiques, matières fertilisantes, supports de culture et de leurs adjuvants, ainsi que des biocides, afin de délivrer les autorisations de mise sur le marché. Elle réalise également l'évaluation des produits chimiques.

Par ailleurs, au niveau national, L'ANSES est responsable de la surveillance de la sécurité au travail et d'assurer la prévention et la protection de la santé des travailleurs.

e) L'Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN)

Le domaine d'expertise de l'IRSN couvre l'ensemble des risques liés aux rayonnements ionisants utilisés dans l'industrie et la médecine, ainsi qu'aux rayonnements naturels. Il contribue à la formation en radioprotection des professionnels de santé et des personnes professionnellement exposées. Il participe à la veille permanente en matière de radioprotection, notamment en concourant à la surveillance radiologique de l'environnement et en assurant la gestion et l'exploitation des données dosimétriques concernant les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants. Il assure la gestion de l'inventaire des sources de rayonnements ionisants.