Le système de santé français s'appuie sur des structures multiples : ambulatoires pour les soins dits « de ville », sanitaires pour la prise en charge hospitalière et médico-sociales et sociales pour des publics dits « fragiles », âgés ou handicapés. Il repose sur la liberté de choix du patient et du résident : chaque patient est libre de choisir son médecin traitant, un spécialiste en accès direct, son établissement de santé, sa structure d'hébergement, ceci dans le secteur public comme dans le secteur privé.
L'Assurance maladie couvre la prise en charge des prestations suivantes si elles sont inscrites à la nomenclature des prestations remboursables :
L'État intervient directement dans le financement et l'organisation de l'offre sanitaire et médico-sociale. À ce titre, les ministères chargés de la santé, de l'action et des comptes publics assument un large éventail de responsabilités, parmi lesquelles :
Les principales actions du Ministère de la santé consistent à :
Par ailleurs, des corps de contrôle tels que la Cour des Comptes ou l'Inspection générale des Affaires Sociales (IGAS) vérifient l'exécution de la loi de financement de la sécurité sociale.
Les agences régionales de santé assurent la coordination de la prévention, des soins et de l'accompagnement. Elles veillent à une gestion cohérente des ressources pour permettre un accès égal de tous à une prise en charge continue, de qualité et sécurisée.
Ainsi, les ARS déclinent les politiques nationales et les adaptent à leurs caractéristiques régionales (démographiques, épidémiologiques, géographiques) en établissant des programmes régionaux de santé (PRS), composés de :
Lutter contre les inégalités, améliorer la répartition locale de l'offre de soins et médico-sociale, et mieux adapter les réponses aux spécificités et aux besoins locaux constituent les objectifs des services régionaux.
L'Agence de biomédecine est une agence publique nationale de l'État créée par la loi de bioéthique. L'Agence exerce ses missions dans les domaines du prélèvement et de la greffe d'organes, de tissus et de cellules, ainsi que dans les domaines de la procréation, de l'embryologie et de la génétique humaines. Elle est l'autorité de référence sur les aspects médicaux, scientifiques et éthiques relatifs à ces questions.
Ses missions consistent à :
L'Établissement français du sang (EFS) est un opérateur civil unique de la transfusion sanguine. Il a pour mission principale l'autosuffisance nationale en produits sanguins. Il s'investit également dans de nombreuses activités, comme les analyses de biologie médicale (en réalisant différents types d'analyses biologiques, hématologiques et immunologiques, examens indispensables dans le cadre d'une transfusion mais également d'une greffe d'organe, de tissus ou de cellules), mais également la thérapie cellulaire et tissulaire ou la recherche (dans les domaines de pointe comme l'ingénierie cellulaire et tissulaire, l'interface immunologique entre donneur et receveur, ou le développement de nouvelles technologies de dépistage et de prévention des risques microbiologiques).
Voir point IV.
Sept catégories de professionnels de santé sont regroupés au sein d'un ordre professionnel : médecins, pharmaciens, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes et pédicures-podologues. Ces ordres sont des organismes à caractère corporatif institués par la loi. Ils remplissent une fonction de représentation de la profession mais également une mission de service public en participant à la réglementation de l'activité et en jouant le rôle de juridiction disciplinaire pour ses membres. L'appartenance à l'ordre de sa profession est obligatoire pour pouvoir exercer.
Les ordres professionnels sont donc des personnes morales de droit privé chargées d'une mission de service public. Ils exercent un double rôle :
Pour mener à bien cette mission de service public, ils disposent de prérogatives de puissance publique, leur permettant d'exercer 2 compétences :
Les syndicats sont chargés des négociations entre les professionnels de santé et l'Assurance maladie concernant les honoraires et toutes questions relatives à la pratique médicale.
Les associations de patients font partie des personnalités qualifiées participant au conseil de surveillance des établissements de santé. Le rôle de cette structure est centré sur les orientations stratégiques et le contrôle permanent de la gestion des établissements. Les associations, régulièrement déclarées, ayant une activité dans le domaine de la qualité de la santé et de la prise en charge des malades peuvent faire l'objet d'un agrément, subordonné à l'activité effective et publique de l'association en vue de la défense des droits des personnes malades et des usagers du système de santé ainsi qu'aux actions de formation et d'information qu'elle conduit.
Au niveau national, Santé publique France est un centre de référence en santé publique, agence d'expertise scientifique, sous tutelle de l'État. Elle a pour mission d'améliorer et de protéger la santé des populations. Cette mission s'articule autour de 3 axes majeurs :
En tant qu'agence scientifique et d'expertise du champ sanitaire, Santé publique France a en charge :
Au niveau municipal, des structures de prévention mettent en œuvre les directives nationales en matière de santé publique notamment :
Les municipalités sont légalement responsables de la surveillance et de la purification de l'approvisionnement en eau, du contrôle de la pollution atmosphérique et sonore, de l'élimination des déchets, de la protection contre les radiations, de l'hygiène dans les zones résidentielles, de l'hygiène alimentaire et de l'hygiène industrielle.
Les soins ambulatoires (ou soins de ville) sont les soins effectués en cabinets de ville, dispensaires, centres de soins, lors de consultations externes d'hôpitaux publics ou privés, en cures thermales et les actes d'analyse en laboratoire. Ils sont dispensés par les médecins, dentistes et auxiliaires médicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes) dans le cadre de leur activité libérale.
Les offreurs de soins et les producteurs de biens et services en santé regroupent :
Les professionnels de santé travaillant au sein de ces structures sont essentiellement chargés de soins de premier recours et de la prévention. Ils doivent élaborer un projet de santé attestant de leur exercice coordonné. Les maisons de santé sont appelées à conclure avec l'agence régionale de santé un contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens préalablement à tout versement d'une aide financière par l'agence.
Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) sont constituées de l'ensemble des acteurs de santé (professionnels de santé de ville, qu'ils exercent à titre libéral ou salarié, des établissements de santé, des acteurs de la prévention ou promotion de la santé, des établissements et services médico-sociaux, sociaux…) qui souhaitent se coordonner sur un territoire, pour répondre à une ou plusieurs problématiques en matière de santé qu'ils ont identifiées. Le projet de santé est un pré-requis à la contractualisation entre les professionnels et l'ARS.
La mise en place le parcours de soins coordonnés a imposé à chaque assuré social de plus de 16 ans de désigner un médecin traitant à sa caisse d'assurance maladie. Le médecin traitant intervient en tant que contrôleur de l'accès aux soins. Il est le premier interlocuteur du patient et, le cas échéant, oriente ce dernier vers d'autres professionnels de santé (médecin spécialiste, médecin hospitalier, etc.). Il coordonne l'ensemble des soins et centralise toutes les informations sur les soins prodigués au patient et son état de santé (gestion du dossier médical).
Le choix du médecin traitant est libre. Il peut s'agir d'un médecin généraliste ou d'un médecin spécialiste, choisi sans restriction géographique. L'assuré peut changer de médecin traitant à tout moment. Si le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés et s'il consulte un médecin spécialiste sans consultation préalable de son médecin traitant, il sera moins bien remboursé par l'Assurance maladie.
Les soins spécialisés sont également dispensés dans les établissements hospitaliers, sous forme de consultations externes (ambulatoires), sans hospitalisation et assurées par des praticiens spécialistes. Ces consultations sont délivrées sur le même mode qu'une consultation de ville et sont intégrées au parcours de soins, donc prescrites par les médecins traitants.
Les établissements de santé couvrent des champs d'intervention différents, (hospitalier ou médico-social), avec des statuts qui peuvent être publics ou privés :
Les services d'aide médicale urgente (SAMU) situés dans les hôpitaux et la permanence des soins assurent les soins préhospitaliers d'urgence. Le SAMU est accessible gratuitement sur tout le territoire national à partir de n'importe quel téléphone en composant le 15. Les centres partagent les informations avec les centres d'appel d'urgence de la police (17) et des pompiers (18), afin que les urgences médicales soient traitées de manière appropriée. De même, les centres d'appels médicaux ou de pompiers répondent au numéro d'urgence européen 112.
Les appels d'urgence qui parviennent au centre d'appel médical sont traités par des réceptionnistes spécialisés qui sont supervisés et soutenus par des médecins. Les mesures prises dépendent du niveau d'urgence. Si les premiers secours sont nécessaires sur place, les centres d'appel d'urgence médicale peuvent envoyer une unité mobile de soins intensifs (services mobiles d'urgence et de réanimation ou SMUR), une équipe de premiers secours des pompiers ou un médecin généraliste de garde. Sinon, il est conseillé au patient de se rendre en ambulance à l'hôpital d'urgence le plus proche si nécessaire. Le système de continuité des soins est conçu pour apporter une réponse rapide et appropriée aux besoins des patients la nuit et les week-ends ou jours fériés lorsque les cabinets de médecine ambulatoire sont fermés.
À leur arrivée à l'hôpital, les patients en situation d'urgence sont pris en charge dans un service dédié, appelé communément « service d'urgences », chargé d'accueillir 24 heures sur 24 toute personne en situation d'urgence réelle ou ressentie, sans sélection, ce service hospitalier faisant partie des structures d'orientation et de tri des patients.
L'arrivée aux urgences peut se faire de deux manières :
Les services d'urgence assurent l'accueil, l'orientation et, dans certains cas, le traitement du patient sans distinguer pathologie médicale, chirurgicale ou psychiatrique. Toute personne se présentant aux urgences doit faire l'objet d'une consultation.
Pour remplir leur mission, les services d'urgence disposent :
Les établissements médico-sociaux regroupent, entre autres, les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) et les structures pour personnes atteintes d'un handicap.
Ils ont pour mission d'apporter un accompagnement et une prise en charge aux publics dits « fragiles », en situation de précarité, d'exclusion, de handicap ou de dépendance. Leurs missions d'intérêt général et d'utilité sociale sont les suivantes :
Les soins résidentiels ou temporaires pour les personnes âgées sont fournis par de nombreuses institutions offrant différents niveaux de service. Il s'agit notamment des foyers logements collectifs (foyers logements) qui offrent une gamme d'installations non médicales (telles que la restauration et la blanchisserie) mais presque aucun soin médical ; des maisons de retraite (établissements d'hébergement pour personnes agées dépendantes ou EHPAD) qui accueillent les personnes âgées mais offrent également des soins médicaux ; des unités de soins de longue durée qui accueillent des personnes dont les soins nécessitent un suivi médical constant pour les personnes très malades et dépendantes ; des services intermédiaires qui accueillent pendant de courtes périodes des personnes âgées fragiles ne vivant pas dans des services résidentiels. Les soins sont dispensés sur une base quotidienne (accueil de jour) ou temporaire (accueil temporaire).
Le financement des institutions résidentielles pour personnes âgées fragiles est actuellement partagé entre l'Assurance maladie qui couvre le coût des soins médicaux, les conseils généraux, qui couvrent le coût des frais personnels liés à la perte d'autonomie et les usagers, qui couvrent principalement le coût du logement et de l'alimentation.
Les soins à domicile : des services de soins intermédiaires fournissent des soins temporaires aux patients dépendants et des services de répit à leurs aidants. Ils favorisent une meilleure intégration et une plus grande autonomie des personnes dépendantes. Les soins à domicile sont principalement fournis par des médecins et des infirmières indépendants et, dans une moindre mesure, par les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), qui prennent en charge des soins de nursing (toilette) ou des actes infirmiers (pansements, distribution des médicaments, injections), soins financés par l'Assurance maladie ou par les services d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD) qui prennent en charge, dans le cadre de l'aide sociale, les services ménagers et des prestations d'aide à la personne pour les activités ordinaires et les actes essentiels de la vie quotidienne (entretien du logement, entretien du linge, préparation des repas, courses, aide à la toilette, aide à l'habillage et au déshabillage).
Les Services polyvalents d'aide et de soins à domicile (SPASAD) apportent à la fois un accompagnement dans les actes de la vie quotidienne et des soins infirmiers. Ils regroupent des services qui assurent les missions d'un service de soins infirmiers à domicile (SSIAD) et les missions d'un service d'aide et d'accompagnement à domicile (SAAD). Ils favorisent la coordination des interventions tant autour de la personne accompagnée, qu'auprès des différents acteurs du secteur.
L'évaluation des besoins de la personne donne lieu à l'élaboration d'un projet individualisé d'aide, d'accompagnement et de soins, construit et mis en œuvre dans une démarche conjointe par les personnels de l'aide et du soin à domicile, pour une prise en charge globale plus cohérente.
Le marché pharmaceutique français comporte 3 composantes distinctes : les médicaments soumis à prescription médicale obligatoire et les médicaments soumis à prescription médicale facultative, qui sont tous deux délivrés principalement par des pharmacies de détail, et les médicaments réservés aux hôpitaux.
La distribution des médicaments est étroitement réglementée, tant pour les grossistes que pour les pharmacies. Les grossistes-répartiteurs ont une mission de service public et sont soumis au contrôle réglementaire de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) en ce qui concerne la gamme de médicaments fournis, le niveau des stocks, les délais de livraison sur des territoires définis ainsi que leurs marges bénéficiaires. Les pharmacies ont un monopole sur la distribution des médicaments délivrés sur ordonnance médicale. En général, les pharmacies de détail doivent être la propriété d'un pharmacien qualifié ou d'un groupe de pharmaciens associés au sein d'une société ; ces pharmaciens ou sociétés ne peuvent pas être propriétaires de plus d'une pharmacie. Le nombre de pharmacies est réglementé par un numerus clausus qui tient compte à la fois de l'importance de la population à desservir et de la distance à parcourir jusqu'à la pharmacie la plus proche. Les pharmaciens bénéficient d'incitations financières pour la livraison de médicaments génériques.
La publicité directe aux consommateurs pour les médicaments est soumise à une autorisation préalable. Elle est limitée aux spécialités qui répondent à 3 critères : elles peuvent être délivrées sans ordonnance du médecin, elles ne sont pas couvertes par l'Assurance maladie et aucune restriction sur la publicité n'a été incluse dans l'autorisation de mise sur le marché du produit. Les vaccins sont la seule exception à cette règle.
La vente libre de médicaments sur Internet est autorisée mais seuls les pharmaciens peuvent exercer cette activité, qui doit être directement liée à une pharmacie physique et autorisée par les agences régionales de santé.
Tous les évènements indésirables liés à la prise de médicaments doivent être signalés par les médecins, les dentistes, les sages-femmes et les pharmaciens aux centres régionaux de pharmacovigilance, chargés de procéder aux enquêtes nécessaires et d'informer le fabricant. Les patients et les associations de patients peuvent déclarer directement les effets indésirables. Les déclarations d'effets indésirables validées doivent être communiquées à l'Agence européenne des médicaments dans un délai de 15 jours.
En France, le financement du système de remboursement des frais médicaux est organisé en deux étages principaux : les régimes obligatoires et les régimes complémentaires.
Ils sont caractérisés par l'obligation d'adhésion et de cotisation et ils reposent donc sur une solidarité large, basée sur des contributions assises sur les revenus, et un accès aux soins défini selon les besoins.
Les principaux régimes de sécurité sociale (régime général et régime agricole) sont regroupés au sein de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) dont le rôle est de :
Les régimes obligatoires d'assurance maladie concentrent leur intervention en faveur du « gros risque », c'est-à-dire des risques santé qui ont le plus de conséquences sur les revenus des assurés, soit parce que leurs pathologies nécessitent des soins de longue durée et/ou coûteux, soit parce qu'elles mobilisent un plateau technique conséquent tant en termes de matériels, de techniques que de personnels, comme les dépenses réalisées dans les hôpitaux.
Les régimes complémentaires s'appuient sur une solidarité restreinte au champ des adhérents et offrent des prises en charge variables, définies par le type de contrat souscrit. Ils permettent de couvrir la part des dépenses de soins de santé qui n'est pas prise en charge par le régime de base obligatoire (tickets modérateurs, franchises, forfaits hospitaliers, prises en charge en matière d'optique, d'orthèse ou de matériels…).
Si les assurés ne bénéficient pas d'une couverture complémentaire collective au titre de leur activité, ils peuvent contracter une assurance complémentaire auprès d'une mutuelle, d'une institution de prévoyance ou d'une compagnie d'assurance.
Le troisième étage concerne surtout les dépenses de prévention, de recherche médicale et pharmaceutique, de formation des professionnels de santé (médecins, dentistes, pharmaciens, et auxiliaires médicaux), de complémentaire santé solidaire (CSS), de dotations pour les hôpitaux militaires, de soins d'urgence, ainsi que de prestations versées aux bénéficiaires de l'aide médicale de l'État (AME).
Enfin, une part des dépenses peut demeurer à la charge des bénéficiaires de soins.
Afin de prévenir les risques, les agences régionales de santé (ARS) assurent d'importantes missions d'inspection-contrôle dans 3 domaines : sécurité sanitaire, fonctionnement des établissements et services, actes médicaux et pratiques des professionnels.
Les inspections-contrôles portent sur les secteurs :
L'objectif est d'articuler les missions d'inspections-contrôles avec les politiques nationales de santé.
Il s'agit de tous les risques liés aux activités de soins, aux produits consommés (produits alimentaires et produits de santé) et aux milieux de vie (eau, air, sol).
Les inspections-contrôles menés par les agences concernent :
Les agences régionales de santé veillent au bon fonctionnement des établissements et services de santé ainsi que des établissements et services médico-sociaux, en termes d'effectifs, de permanence médicale, de qualification du personnel, etc.
En partenariat avec l'Assurance maladie, et/ou les Ordres professionnels, les agences régionales mènent des actions de contrôle et de sensibilisation des professionnels de santé autour des thématiques suivantes, liées à la sécurité, la qualité et la pertinence des soins :
Au titre de sa mission d'accréditation des médecins exerçant en établissements de santé, la Haute Autorité de santé est chargée :
Afin d'assurer l'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, tous les établissements de santé publics et privés doivent faire l'objet d'une procédure externe d'évaluation dénommée certification.
Cette procédure, conduite par la Haute Autorité de santé, vise à porter une appréciation indépendante sur la qualité d'un établissement ou, le cas échéant, d'un ou plusieurs pôles, structures internes ou activités d'un établissement, à l'aide d'indicateurs, de critères et de référentiels portant sur les procédures, les bonnes pratiques cliniques et les résultats des différents services et activités de l'établissement.
L'ANSM est l'autorité compétente pour toutes les décisions de sécurité prises concernant les produits de santé, de leur fabrication à leur commercialisation. Elle remplit 4 missions essentielles :
Sa compétence s'applique aux médicaments (tous les médicaments [avant et après autorisation de mise sur le marché] et matières premières, médicaments dérivés du sang, stupéfiants et psychotropes, vaccins, produits homéopathiques, à base de plantes et de préparations, préparations magistrales et hospitalières), aux produits biologiques (organes, tissus, cellules utilisés à des fins thérapeutiques, produits de thérapie cellulaire et génique, produits sanguins labiles et produits thérapeutiques annexes), aux dispositifs médicaux (thérapeutiques, de diagnostic, diagnostic in vitro, des plateaux techniques et logiciels médicaux), aux produits cosmétiques et de tatouage et aux autres produits de santé (biocides).
L'ANSM développe plusieurs activités en France et pour le compte de l'Union européenne :
Ces actions débouchent sur la prise de décisions de police sanitaire pour le compte de l'État français :
L'ANSM développe également l'information des patients, des professionnels de santé, des relais professionnels et sociétés savantes, de la presse.
L'ANSES évalue les risques dans l'alimentation, l'environnement et les lieux de travail par la surveillance, l'alerte, la recherche et l'investigation. Ses missions de veille, de vigilance et de surveillance permettent de nourrir l'évaluation des risques. L'Agence évalue ainsi l'ensemble des risques (chimiques, biologiques, physiques...) auxquels un individu peut être exposé, volontairement ou non, à tous les âges et moments de sa vie, qu'il s'agisse d'expositions au travail, pendant ses transports, ses loisirs, ou via son alimentation. L'ANSES assure, par ailleurs, l'évaluation de l'efficacité et des risques des médicaments vétérinaires, des produits phytopharmaceutiques, matières fertilisantes, supports de culture et de leurs adjuvants, ainsi que des biocides, afin de délivrer les autorisations de mise sur le marché. Elle réalise également l'évaluation des produits chimiques.
Au niveau national, l'ANSES est responsable de la surveillance de la sécurité au travail et d'assurer la prévention et la protection de la santé des travailleurs.
Le domaine d'expertise de l'IRSN couvre l'ensemble des risques liés aux rayonnements ionisants utilisés dans l'industrie et la médecine, ainsi qu'aux rayonnements naturels. L'Institut contribue à la formation en radioprotection des professionnels de santé et des personnes professionnellement exposées. Il participe à la veille permanente en matière de radioprotection, notamment en concourant à la surveillance radiologique de l'environnement et en assurant la gestion et l'exploitation des données dosimétriques concernant les travailleurs exposés aux rayonnements ionisants. Il tient l'inventaire des sources de rayonnements ionisants.