Vous partez en Suisse pour vous faire soigner

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Important :

Attention : la directive 2011/24/UE relative aux droits des patients en matière de soins transfrontaliers qui intègre la jurisprudence de la Cour de Justice de l'Union Européenne en matière de libre circulation des services (notamment la jurisprudence Kholl et Decker), n'est pas applicable à ce pays. Cette jurisprudence permet à un assuré de bénéficier d'un remboursement des soins ambulatoires par son Etat d'affiliation sans autorisation préalable de son organisme d'assurance maladie.

Si vous êtes assuré* (ou ayant droit mineur) d'un régime français, lorsque vous vous rendez en Suisse dans le but d'y recevoir des soins ou un traitement médical, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins de santé.

* travailleur, chômeur, pensionné, bénéficiaire d'indemnités journalières, bénéficiaire de la protection universelle maladie (puma) au titre de la résidence en France.

Les règles de coordination européenne (règlements 883/2004 et 987/2009) en matière de sécurité sociale sont applicables aux Etats de l'EEE ou en Suisse.

Pour bénéficier de la prise en charge de soins programmés (soins hospitaliers) dispensés en Suisse, vous devez demander une autorisation préalable à votre caisse française d'assurance maladie.

Il n'y a pas de prise en charge possible des soins ambulatoires courants (non urgents). Par contre, en cas d'urgence ou de soins inopinés, vous pouvez bénéficier d'une prise en charge sur la base de votre carte européenne d'assurance maladie (CEAM).

Si vous êtes travailleur frontalier suisse relevant de l'assurance maladie française dans le cadre du droit d'option, des dispositions particulières ont été adoptées pour vous permettre de bénéficier d'une continuité des soins en Suisse.

1. Soins programmés

Avant le départ, vous devez impérativement demander une autorisation de prise en charge pour les soins requérant au moins une nuit d'hospitalisation ou nécessitant le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux.

Ces soins soumis à autorisation sont les suivants :

Le document portable S2

Textes de référence :

Le document portable S2 « Droit aux soins médicaux programmés » correspond à une autorisation de vous rendre en Suisse pour vous faire soigner. Il vous permet de bénéficier de la prise en charge de vos soins conformément à la réglementation et à la tarification locale. Les prestations sont ainsi servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés du régime local.

Vous devez adresser votre demande d'autorisation préalable (formulaire S2) au médecin-conseil de votre caisse maladie en France, accompagnée d'un certificat médical détaillé établi par votre médecin et précisant obligatoirement :

- la maladie,
- les soins qui doivent être pratiqués,
- les raisons pour lesquelles leur réalisation à l'étranger s'avère nécessaire,
- le pays et la structure dans laquelle les soins seront réalisés,
- les dates de début et de fin de la période de soins envisagée.

La décision d'autorisation préalable ou de refus de prise en charge doit être notifiée par votre caisse d'Assurance Maladie dans un délai de 14 jours à compter de la réception de votre demande. Une absence de réponse au-delà ce délai vaut accord.

La demande d'autorisation doit être présentée suffisamment tôt afin de permettre à la caisse d'affiliation de répondre avant votre départ.

La délivrance de cette autorisation n'est pas systématique. Des conditions sont requises :

En cas d'accord, vous devez présenter le formulaire S2 dans l'Etat dans lequel vous vous rendez, soit à une des caisses locales d'assurance maladie, soit directement au prestataire de santé, afin d'obtenir la prise en charge de vos soins sur place, selon la réglementation locale.

En cas de refus, la décision doit être motivée et comporter les informations relatives aux voies et délais de recours dont vous disposez pour contester la décision.

PARTICULARITE :

Si vous ne résidez pas dans l'État compétent, vous devez déposer votre demande d'autorisation pour soins programmés auprès de l'institution du lieu de résidence qui la transmettra sans délai à votre caisse d'affiliation (institution compétente).

Dans ce cas, l'autorisation pourra être accordée :

S'il s'agit de soins d'urgence à caractère vital et que l'autorisation ne peut pas être refusée (les soins figurent parmi les prestations prévues par la législation de l'État membre de résidence et ne peuvent pas être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical), l'autorisation vous sera octroyée par la caisse maladie du lieu de résidence pour le compte de votre caisse d'affiliation.

Si vous ou les membres de votre famille résidez sur le territoire d'un État ayant opté pour le remboursement des prestations sur la base de forfaits, l'institution compétente pour émettre l'autorisation préalable sera la caisse maladie du lieu de résidence car c'est elle qui supportera la charge des soins programmés.

Prise en charge des frais de transport :

L'examen par le service médical de la demande d'autorisation préalable des soins programmés doit inclure simultanément celui d'une demande de prise en charge des frais de transport afférents, dans les conditions prévues par la réglementation française (présentation d'une demande d'accord préalable valant prescription médicale).

Les frais de transport doivent faire l'objet d'une prescription médicale et sont remboursés sur la base du trajet et du mode de transport le moins onéreux compatible avec l'état de santé du patient.

2. Demande de remboursement des frais de soins

Si vous avez effectué l'avance des frais sur place, vous pouvez demander à votre caisse d'affiliation, sur présentation des factures acquittées et des justificatifs de paiement, le remboursement des frais de santé, en remplissant le formulaire S3125c. D'autres documents tels des rapports médicaux ou des radios peuvent être exigés par votre caisse d'affiliation.
Vous disposez d'un délai de 2 ans pour demander à votre caisse d'Assurance Maladie le remboursement de vos soins médicaux.
Si vos remboursements concernent une maladie, ce délai court à compter de la date des soins et expire à la fin du même trimestre civil, 2 ans plus tard.
Si vos remboursements concernent la maternité, ce délai de 2 ans court à compter de la date de première constatation médicale de votre grossesse.

La caisse examine la demande de remboursement. Elle vérifie en particulier si les soins ont été préalablement autorisés et que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme par exemple l'exigence d'une prescription médicale.

Elle procède, s'il y a lieu, au remboursement des soins sur la base du tarif de la sécurité sociale du pays de soins ou, à votre demande, sur la base du tarif français de la sécurité sociale, dans la limite des frais engagés. Un complément est possible si ces tarifs sont inférieurs aux tarifs français pour le même traitement : la caisse française peut procéder à un remboursement complémentaire, dans la limite des dépenses que vous avez engagées. Par exemple, pour un soin facturé 150 euros, si vous avez obtenu un remboursement de 100 euros dans le pays de séjour et que le tarif français de la sécurité sociale est de 150 euros, vous pouvez obtenir un complément de 50 euros en France.