Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire estonien.
A cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d’assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés en Estonie
Textes de référence :
- art. 22, § 1, point a) i) du règlement (CEE) n°1408/71
- art. 22, § 1 bis du règlement (CEE) n°1408/71
- art. 22 bis du règlement (CEE) n°1408/71
-
art. 21 du règlement (CEE) n°574/72
Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.
Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis en Estonie, sans démarche préalable auprès de l'organisme estonien localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés estoniens.
NB : En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un "certificat provisoire de remplacement de la CEAM". Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.
L'Eesti Haigekassa (fonds estonien d'assurance maladie) fournit la couverture d'assurance maladie obligatoire par l'intermédiaire de ses 22 divisions régionales.
L'assurance maladie couvre le coôt des services de santé afin de prévenir et de guérir les maladies, financer l'achat des produits pharmaceutiques et des aides techniques.
Le spécialiste ne peut être consulté que sur prescription du généraliste. Toutefois, pour certaines spécialités comme la psychiatrie, la gynécologie, la dermatovénérologie, l'ophtalmologie, la pneumologie ‘pour le traitement de la tuberculose), l'infectiologie (pour le traitement du VIH/SIDA), la chirurgie et orthopédie (pour la traumatologie), le spécialiste peut être consulté directement.
Si vous présentez votre carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement à un médecin affilié au fonds d'assurance maladie, vous ne paierez que la part des frais qui reste à la charge du patient (50 EEK pour une consultation à domicile ou une consultation de spécialiste). Par contre, si vous vous adressez à un médecin qui n'est pas affilié au fonds d'assurance maladie vous devrez régler la totalité des frais médicaux au praticien. Des informations sur les médecins peuvent être obtenues auprès du fonds d'assurance maladie ou de l'une de ses divisions régionales.
L'hospitalisation est effectuée sur prescription d'un médecin généraliste ou spécialiste. En cas d'urgence il est toujours possible de se rendre au service des urgences ou d'appeler une ambulance, c'est le médecin de garde de l'hôpital qui décide de la pertinence d'une hospitalisation.
Si vous présentez votre carte européenne d'assurance maladie ou votre certificat provisoire de remplacement au service d'admission de l'hôpital, vous ne paierez que les frais qui restent habituellement à la charge du patient, à savoir, 25 EEK par jour d'hospitalisation dans la limite de 10 jours.
Aucune participation n'est réclamée pour les enfants et les jeunes de moins de 18 ans, en cas de grossesse ou de naissance et en cas de soins intensifs.
Les médicaments peuvent être achetés dans n'importe qu'elle pharmacie. Pour faire l'objet d'un remboursement les médicaments doivent figurer sur la liste des spécialités remboursables. Le remboursement est fonction de l'intérêt thérapeutique du médicament, des prix de référence et le cas échéant des accords de prix. Il existe quatre taux de prise en charge : 100 %, 90 %, 75 % ou 50 %.
Si vous présentez votre carte européenne d'assurance maladie ou votre certificat provisoire de remplacement vous ne règlerez que les frais qui restent habituellement à la charge du patient. à côté de la participation forfaitaire de 50 EEK (20 EEK si le patient est atteint d'une maladie chronique figurant sur une liste) par ordonnance, s'il existe un accord de prix ou un prix de référence vous devrez également payer la différence entre le prix du médicament et le prix de référence, le taux de remboursement sera applicable au prix de référence.
Dans certaines situations (enfants de 4 à 16 ans, titulaire d'une pension d'incapacité ou de vieillesse au titre de l'assurance pension de l'état, les personnes âgées de 63 ans et plus), le patient bénéficie d'une prise en charge de ses médicaments au taux de 90 % au lieu de 75 %. Enfin, pour les enfants de moins de 4 ans tous les médicaments de la liste sont pris en charge à 100%.
Les enfants âgés de moins de 19 ans bénéficient des soins gratuits. Les autres patients paient les frais dentaires et se font ensuite rembourser par le fonds d'assurance maladie. Le remboursement des frais est limité à 150 EEK par an. Pour les femmes enceintes ce plafond est porté à 450 EEK par an. Il est fixé à 300 EEK pour les mères d'un enfant de moins d'un an et pour les personnes ayant besoin de soins dentaires pour des raisons de santé.
Les personnes de 63 ans et plus, peuvent prétendre à un remboursement de frais pour les prothèses mobiles. Ce remboursement est limité à 2000 EEK par période de trois ans.
Si vous n'avez pas eu recours à la Carte Européenne lors de votre séjour, la législation française permet aux assurés (et à leurs ayants droit) de demander à leur caisse d'assurance maladie, sur présentation des factures acquittées, le remboursement des frais de santé occasionnés en Estonie. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé estonien.
En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examinera ensuite la demande de remboursement comme si les soins en cause avaient été reçus en France et sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées.
La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procède ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables en France.
Pour continuer à bénéficier des prestations en espèces ou indemnités journalières de l’assurance maladie, vous devez avoir obtenu l’autorisation préalable de votre caisse d’assurance maladie de transférer votre résidence en Estonie. Cette autorisation se matérialise par le formulaire E 112 (Attestation concernant le maintien des prestations en cours de l'assurance maladie maternité). Ainsi les prestations en espèces vous seront servies directement par votre caisse.
En cas d'incapacité de travail, vous devez vous adresser dans un délai de trois jours après le début de l’incapacité de travail, à l'institution du lieu de séjour muni du certificat d'arrêt de travail ou du certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin. Dans l'éventualité où un tel document ne peut être délivré par le médecin traitant vous vous adresserez directement à l’institution du lieu de séjour qui fera procéder, dans un délai de trois jours, à un contrôle médical.
L'institution du lieu de séjour se mettra en rapport avec votre caisse d'assurance maladie qui examinera vos droits en vue du versement d'indemnités journalières du régime français.
Les prestations en espèces ou indemnités journalières de l’assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.