Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire belge.
A cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d'assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés en Belgique
Textes de référence :
- Article 19 du règlement (CE) n° 883/04
- Article 25 A) du règlement (CE) n° 987/09
Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.
Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis en Belgique, sans démarche préalable auprès de l'organisme belge localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés belges.
NB : En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un "certificat provisoire de remplacement de la CEAM". Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.
La CEAM ou le certificat provisoire de remplacement doit être présenté aux prestataires de soins afin de permettre au patient d'être traité comme un assuré du régime belge. Vous devez vous adresser à un médecin conventionné par l'assurance maladie belge, que vous règlerez directement. Le médecin vous remettra une "attestation de soins donnés".
Les médicaments sont obtenus auprès de n'importe quelle pharmacie sur présentation de l'ordonnance établie par le médecin ou le dentiste. Vous devez faire l'avance des frais et demander au pharmacien une quittance et une copie de l'ordonnance, qui vous permettrons de vous faire rembourser.
Les frais médicaux et pharmaceutiques exposés vous seront remboursés, selon les tarifs belges, par la mutualité (mutualiteit) que vous aurez choisie, sur présentation de l'attestation de soins donnés et la preuve de paiement des prestations pharmaceutiques.
La participation maximum est en principe de 25 % pour les soins de médecine générale et de 40 % pour les soins de médecine spécialisée. . La participation pour les médicaments dépend de la catégorie de médicament.
Dans le cas d'examens complémentaires lourds, il est préférable de s'adresser, dans la mesure du possible à une mutualité (mutualiteit), afin de ne pas avoir à faire l'avance des frais. Si vous n'effectuez pas ces formalités, vous devrez régler les frais d'examen et en demander ensuite le remboursement à la mutualité choisie.
En cas d'hospitalisation vous remettrez votre carte européenne d'assurance maladie ou votre certificat provisoire de remplacement au service d'admission de l'hôpital. En chambre commune la participation journalière s'élève à 40,33 euros le 1er jour hospitalisation et 13,06 euros par jour à partir du 2e jour d'hospitalisation.
Si vous n'avez pas eu recours à la Carte Européenne lors de votre séjour, vous pouvez être remboursé à votre retour en France par votre caisse d’assurance maladie selon les tarifs pratiqués par l’institution du lieu de séjour ou, sous réserve de votre accord, selon les dispositions de la législation française.
En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse demandera à l’institution belge le montant qu’elle aurait remboursé si vous vous étiez adressé à elle durant votre séjour. Votre caisse maladie vous remboursera le montant qui lui aura été communiqué par l’institution belge.
Si vous avez demandé à bénéficier d’un remboursement selon la législation interne française la caisse examinera la demande de remboursement comme si les soins en cause avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé. La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procèdera ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables
En cas d'incapacité de travail, vous devez vous adresser à un médecin traitant de l'Etat membre de séjour dès le début de l'incapacité de travail pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d'assurance maladie française. Dans l'éventualité où un tel document ne peut pas être délivré par le médecin traitant vous vous adresserez directement à l'institution du lieu de séjour qui fera immédiatement procéder à une évaluation médicale de l'incapacité de travail et à l'établissement d'un certificat médical que vous devrez transmettre sans délai à votre caisse d'assurance maladie française. Le service du contrôle médical pourra, s'il l'estime nécessaire, demander que vous soyez soumis à un contrôle médical par l'institution du lieu de séjour.
Il vous appartient de transmettre à votre employeur, un certificat d'arrêt de travail ou un certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant du pays de séjour. Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.