Le régime calédonien de sécurité sociale (indépendants)

2016

A. Organisation

Le régime calédonien de protection sociale des travailleurs non-salariés est géré par la Caisse de Protection Sociale de Nouvelle-Calédonie (CAFAT) qui gère également le régime général de sécurité sociale applicable à tous les travailleurs salariés et aux membres de leur famille et procède au recouvrement des cotisations.

Le régime des non-salariés comprend l'assurance obligatoire du régime unifié d'assurance maladie maternité (RUAMM), qui couvre tous les travailleurs non-salariés et les membres de leur famille, à l'exception des personnes qui bénéficient d'un régime d'aide médicale. Par ailleurs, ils peuvent souscrire à l'option facultative « prestations en espèces » en cas de maladie, maternité, accident ou invalidité.

Les travailleurs non-salariés ne sont pas affiliés à titre obligatoire aux assurances accidents du travail et maladies professionnelles, vieillesse et veuvage, chômage. Ils ne peuvent pas prétendre aux prestations familiales.

Ils peuvent toutefois adhérer aux assurances volontaires, accidents du travail et maladies professionnelles, vieillesse et veuvage qui ne sont pas des assurances spécifiques du régime des travailleurs non-salariés.

La qualité de travailleur indépendant est reconnue à toute personne exerçant une activité non salariée à caractère artisanal, commercial, industriel, libéral ou agricole. Sont également concernés, les travailleurs indépendants retraités, ainsi que leurs conjoints ou concubins survivants, les travailleurs indépendants des professions maritimes lorsqu'ils ne sont pas affiliés à l'établissement national des invalides de la marine, les travailleurs indépendants ayant la qualité de gérant majoritaire ou d'associé majoritaire salarié.

B. Financement

Les travailleurs non salariés doivent être affiliés obligatoirement au RUAMM de la CAFAT quels que soient leurs revenus. S'ils sont en activité, ils ne peuvent être ni ayants droit d'un assuré, ni assurés volontaire à la RUAMM.

Les taux de cotisations et les montants des remboursements sont déterminés par le choix entre 2 types de couverture maladie : partielle ou complète.

Ils peuvent être exonérés de cotisation s'ils justifient être bénéficiaires de l'aide médicale totale (carte A).

Les cotisations au titre des assurances volontaires, accidents du travail et maladies professionnelles, vieillesse et veuvage, prestations en espèces en cas de maladie, maternité, accident ou invalidité, et l'assurance obligatoire du régime unifié d'assurance maladie maternité (RUAMM) sont à verser auprès de la CAFAT.

Travailleurs non-salariés

Cotisations au 1er janvier 2016
  Intégration partielle1 Intégration complète1
Prestations en nature
(souscription obligatoire)
   
Revenus annuels en FCFP2 (base 2015) :    
≤ à 3.647.640 5 % 6,5 %
entre 3.647.640 et ≤ à 5.471.460 entre 5 et 7,5 % entre 6,5 et 9 %
entre 5.471.460 et 61.834.400 + 5 % + 5 %
Prestations en espèces
(souscription facultative)
   
Assiette mensuelle
entre 646 et 25.556 FCFP
- pour les moins de 65 ans
-pour les plus de 65 ans


0,5 %
1,5 %


0,5 %
1,5 %

1 Les travailleurs non-salariés ont le choix entre 2 types de couverture maladie (partielle ou complète) qui détermine le taux de cotisations et les montants des remboursements.
2 Depuis le 1er janvier 2002, 1 FCFP vaut 0,008 euro.

Assurances volontaires

Toute personne, résidant en Nouvelle-Calédonie et ayant plus de 16 ans, qui ne peut bénéficier à titre obligatoire d'une couverture contre les risques accidents du travail,  peut adhérer à l'assurance volontaire pour le risque accident du travail, sans condition d'affiliation préalable.

Le travailleur non-salarié a la possibilité de s'affilier aux assurances volontaires, accident du travail et retraite.

Taux de cotisations au 1er janvier 2016
Risques Pourcentage Plafond mensuel en FCFP
Accidents du travail entre 0,72 et 6,48 % de 2.555 à 22.998
Retraite 14 % 49.686

En ce qui concerne l'assiette de cotisations du risque accidents du travail, le cotisant volontaire a le choix entre :

et

En ce qui concerne l'adhésion volontaire pour le risque vieillesse, l'assuré doit avoir été affilié pendant au moins 5 ans à la CAFAT.

C. Régime unifié d'assurance maladie maternité (RUAMM)

Le RUAMM assure une couverture maladie-maternité obligatoire à toutes les personnes exerçant une activité professionnelle ou bénéficiant d'un revenu de remplacement. Elle ne couvre que les prestations en nature selon 2 formules d'intégration, partielle ou totale.

Une option supplémentaire facultative appelée « prestations en espèces » permet, sous conditions, de bénéficier d'indemnités journalières de maladie, d'accident, de maternité, d'une pension d'invalidité et d'un capital décès. Sa souscription est définitive.

Une carte d'assuré social regroupant l'ensemble des bénéficiaires est adressée par la CAFAT chaque trimestre, dès réception des cotisations.

Prestations en nature (souscription obligatoire)

Ouverture des droits

Le travailleur non-salarié ainsi que ses ayants droit, bénéficient d'une protection sociale dès l'affiliation, sous réserve d'être à jour du versement des cotisations.

La qualité d'ayant droit est reconnu :

Étendue des prestations et participation du patient

Le taux de remboursement des frais médicaux dépend de la formule d'intégration choisie (complète ou partielle).

L'assuré bénéficie du remboursement de ses frais médicaux sans délai d'attente, dès son affiliation, sous réserve d'être à jour de ses cotisations.

Intégration partielle

L'intégration partielle ne couvre que les soins donnant lieu à une prise en charge de 100 % par la CAFAT, soit :

Un forfait journalier d'hébergement en cas d'hospitalisation, égal à 2 fois le salaire minimum horaire garanti arrondi à la centaine de francs inférieure, est dû par le malade par journée d'hospitalisation (1.800 FCFP depuis le 1er février 2015).

Les affections comportant un traitement de longue durée, une thérapeutique particulièrement coûteuse, mentionnées dans la liste figurant à l'article 32 de la délibération n° 280 du 19 décembre 2001 sont couvertes dans le cadre du risque longue maladie (32 maladies sont ainsi visées).

Certaines maladies ne figurent pas sur cette liste mais ont été reconnues par la CAFAT comme pouvant être prises en charge au titre de la longue maladie (forme évolutive ou invalidante d'une affection grave nécessitant des soins continus ou plusieurs affections caractérisées entraînant un état pathologique invalidant pour lequel des soins continus d'une durée prévisible supérieure à 6 mois sont nécessaires).

Les personnes atteintes de telles maladies ne paient aucune participation pour les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques, d'hospitalisation ou de transport liés à la maladie elle-même.Elles sont toutefois redevables du forfait journalier en cas d'hospitalisation.

Le bénéficiaire du risque longue maladie est tenu de choisir un médecin référent, dans les 2 mois qui suivent la reconnaissance de l'affection. Il est alors dispensé de l'avance des frais pour les soins en rapport avec sa maladie, réalisés par le médecin référent ou un autre médecin en cas d'urgence ou par un médecin spécialiste sur prescription du médecin référent.

Les frais de maternité couvrent les frais médicaux, pharmaceutiques, d'appareils, d'examens complémentaires et d'hospitalisation liés à la grossesse, à l'accouchement et à ses suites. Les frais de consultations, les examens complémentaires obligatoires, les ceintures de grossesse, les hospitalisations et les séances de rééducation postérieures à l'accouchement sont pris en charge à 100 %.

Intégration complète

L'intégration complète offre au travailleur non-salarié les mêmes conditions de protection et de remboursement qu'au travailleur salarié.

Cette intégration comprend les prestations de l'intégration partielle ainsi que les prestations qui suivent.

Les actes pratiqués par les professionnels de santé (médecins, dentistes, sages femmes, auxiliaires médicaux), sont remboursés suivant la valeur des lettres clés fixées soit conventionnellement entre les organismes de protection sociale et les professionnels de santé, soit réglementairement par les autorités compétentes. La participation de l'assuré est déterminée sur la base des tarifs de responsabilité. Elle est fixée à :

Pour les actes de chirurgie, de spécialités et d'échographie, échotomographie, doppler, le taux de prise en charge dépend de la cotation de l'acte. La participation de l'assuré est fixée à 40 % pour les actes dont la cotation est supérieure à 4 et inférieure à 80. Toutefois, lorsque la cotation des actes dépasse 80, la prise en charge s'effectue au taux de 100 % du tarif de responsabilité.

L'intégration complète couvre les frais de maternité pris en charge dans l'intégration partielle. Les autres frais (séances préparatoires à l'accouchement, examens complémentaires non obligatoires, frais pharmaceutiques et de transports) sont pris en charge dans les mêmes conditions que pour la maladie. Le forfait journalier hospitalier est à la charge du bénéficiaire.

Soins hors du territoire (Evacuation sanitaire - EVASAN)

Les soins délivrés hors de la Nouvelle-Calédonie peuvent être remboursés par la CAFAT :

Prestations en espèces (souscription facultative)

Les prestations en espèces permettent de bénéficier d'indemnités journalières en cas de maladie, d'accident ou de maternité, ainsi que d'une pension d'invalidité ou d'un capital décès.

Elles sont servies au travailleur non-salarié qui a choisi de cotiser à l'option facultative "Prestations en espèces".

L'inscription à cette option est définitive.

Indemnités journalières de maladie

Avec l'option "prestations en espèces", les indemnités journalières de maladie ne sont versées qu'à l'issue d'une période de stage de 3 mois.

Elles sont ensuite dues dès le 1er jour d'hospitalisation et après le 11e jour d'arrêt de travail continu.

Leur montant est égal à 50 % des revenus professionnels moyens des 3 dernières années dans la limite des plafonds annuels de cotisation correspondants. Si le travailleur a 3 enfants à charge ou plus, il percevra les 2/3 du revenu professionnel moyen des 3 dernières années dans la limite des plafonds annuels de cotisation correspondants.

Les indemnités sont versées pendant 12 mois sur une période de 3 ans et pendant 3 ans en cas de longue maladie.

Indemnités journalières de maternité

Avec l'option "prestations en espèces", les indemnités journalières de maternité ne sont versées qu'à l'issue d'une période de stage d'un an.

Les indemnités de maternité sont versées pendant 4 mois (1 mois avant la date présumée d'accouchement et 3 mois après).

Leur montant est égal au revenu moyen professionnel des 3 dernières années dans la limite de 467.787 FCFP par mois.

Pension d'invalidité

Avec l'option "prestations en espèces", le travailleur a droit à une pension d'invalidité qui n'est versée qu'à l'issue d'une période de stage de 3 mois.

La pension d'invalidité est attribuée à l'assuré âgé de moins de 60 ans, atteint d'une incapacité réduisant de 2/3 sa capacité de travail. La pension d'invalidité est versée jusqu'à l'âge de 60 ans.

Le montant de la pension dépend du groupe dans lequel est classé l'invalide et du revenu professionnel moyen des 3 dernières années. Il existe 3 groupes d'invalides :

La pension d'invalidité peut se cumuler avec des ressources professionnelles à condition que le total annuel des 2 ne soit pas supérieur au revenu perçu avant la survenance de l'invalidité.

Assurance décès

Avec l'option "prestations en espèces", les ayants droit du travailleur décédé n'ont droit à un capital décès qu''à l'issue d'une période de stage de 3 mois.

L'assurance décès garantit aux ayants droit de l'assuré décédé un capital décès égal au quart du revenu professionnel moyen des 3 dernières années dans la limite des plafonds annuels de cotisation correspondants. Le capital est majoré de 15 % par enfant à charge dans la limite de 100 %.

Les ayants droit de l'assuré décédé, s'ils ne sont pas déjà assurés ou bénéficiaires d'une assurance maladie-maternité, bénéficient gratuitement de la couverture maladie-maternité pendant l'année qui suit le décès de l'assuré.

D. Assurance vieillesse (Assurance volontaire)

Toute personne (travailleur indépendant ou autre) résidant en Nouvelle-Calédonie et ayant été affilié pendant au moins 5 ans à la CAFAT peut adhérer volontairement à l'assurance  vieillesse.

Les droits à l'assurance volontaire retraite cessent lorsque les cotisations n'ont pas été acquittées pendant 2 échéances consécutives.

Les cotisations versées au titre de l'assurance vieillesse sont transformées en points. Le montant de la pension est déterminé en fonction du nombre de points acquis durant toute la carrière multiplié par la valeur du point au moment de la liquidation de la pension.

La valeur du point au 1er trimestre 2016 est fixée à 237,07 FCFP.

Conditions d'ouverture des droits

Pour pouvoir prétendre à une pension de vieillesse, il faut :

Le nombre d'années de cotisations nécessaires pour obtenir une pension à taux plein est de 35 ans.

Anticipation

Il existe des possibilités de liquidation de pension par anticipation. En fonction de la situation, la pension peut être liquidée avec ou sans application d'un coefficient d'anticipation :

Liquidation de la pension avec application d'un coefficient d'anticipation :

Si l'assuré a entre 56 et 60 ans et que sa durée d'assurance est insuffisante, sa pension peut-être soumise à un abattement de 1,5 % par trimestre d'anticipation ou 6 % par année d'anticipation.

Liquidation sans application de coefficient d'anticipation :

La pension peut-être liquidée sans application d'un coefficient d'anticipation, dans les conditions suivantes :

Montant de la pension

Le montant de la pension est déterminé en multipliant le total des points acquis durant la vie active, par la valeur du point au moment de la liquidation de l'avantage.

La pension peut être augmentée, sous condition de ressources, d'un complément de retraite de solidarité (CRS) et d'une bonification pour conjoint à charge, lorsque le titulaire est âgé d'au moins 60 ans et que son conjoint ou concubin est à sa charge.

Pour obtenir le CRS, il faut :

Minimum

Il existe plusieurs minima déterminés en fonction de la durée d'assurance accomplie par le titulaire :

Le montant du CRS versé permet d'augmenter les ressources du foyer :

Remboursement

Si la durée d'assurance est inférieure à 5 ans, un remboursement des cotisations retraite peut être demandé à 60 ans.

Minimum vieillesse géré par les provinces

L'assuré a droit au versement d'un minimum vieillesse géré par les provinces :

Cette aide sociale permet d'augmenter les revenus jusqu'à 87.817 FCFP par mois pour une personne seule et jusqu'à 134.308 FCFP pour un couple.

Pension de réversion

Pour pouvoir ouvrir un droit à une pension de réversion, l'assuré doit être décédé après l'âge de 50 ans ou avoir cotisé pendant au moins 15 années au régime.

Bénéficient d'une pension de réversion :

Le montant de la pension est égal à 60 % de la pension dont bénéficiait ou dont aurait pu bénéficier l'assuré décédé.

Par ailleurs, il n'y a pas de droit à pension de réversion pour l'ex-conjoint divorcé non remarié.

Allocation veuvage

Le conjoint (marié ou pacsé) âgé de moins de 50 ans, bénéficie d'une allocation veuvage calculée de la même manière que la pension de réversion.

Elle est servie pendant 3 ans maximum après le décès de l'assuré. Elle peut prendre fin en cas de remariage du conjoint ou quand ce dernier atteint l'âge de 50 ans et peut prétendre à une pension de réversion.

Pension d'orphelin

Les orphelins de père ou de mère âgés de moins de 18 ans ou 21 ans, en cas de poursuite d'études, bénéficient, s'ils étaient à charge de l'assuré au moment du décès, d'une pension égale à 20 % du montant de la pension de l'assuré décédé.

Le total des pensions de survivants ne peut pas dépasser le montant de la pension de l'assuré décédé.

E. Accidents du travail et maladies professionnelles (Assurance volontaire)

Le travailleur non-salarié qui souhaite bénéficier des avantages spécifiques du régime des accidents du travail (prise en charge au taux de 100 % de tous les soins en rapport avec l'accident du travail et attribution d'une rente en cas d'incapacité partielle permanente) peut adhérer à l'assurance volontaire accidents du travail.

Le travailleur indépendant cotisant obligatoirement au RUAMM bénéficie de la prise en charge des soins liés à un accident d'origine professionnelle en fonction de la formule de cotisation (partielle ou complète), aux taux habituels de l'assurance maladie (cf. C/ RUAMM), et non au titre du régime particulier des accidents du travail géré par la CAFAT.

Il peut bénéficier des indemnités journalières de maladie sous réserve de son adhésion à l'option facultative « prestations en espèces ».

Les droits à l'assurance volontaire accidents du travail cessent lorsque 2 échéances consécutives de cotisation n'ont pas été acquittées.

Relèvent de l'assurance accidents du travail et maladies professionnelles :

Prestations en nature - couverture de l'assurance volontaire

La déclaration d'accidents du travail doit être faite par l'assuré ou ses ayants-droit dans les 24 heures aux services de la Direction du Travail accompagnée d'un certificat médical initial décrivant la blessure.

Après contrôle administratif et/ou médical, la caisse remet une feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle à l'assuré volontaire, lui permettant d'obtenir la gratuité des soins en rapport avec son accident ou sa maladie.

L'assuré volontaire bénéficie de la prise en charge au taux de 100 %, dans la limite des tarifs de la caisse, des prestations suivantes :

Prestations en espèces

Incapacité temporaire - couverture de l'option supplémentaire « prestations en espèces »

L'assurance volontaire contre les risques d'accidents du travail et de maladies professionnelles ne donne pas lieu au paiement d'indemnités journalières. Toutefois, le travailleur non-salarié qui a souscrit à l'option facultative « prestations en espèces » peut bénéficier d'indemnités journalières de maladie.

Avec cette option, les indemnités journalières ne peuvent être versées qu'à l'issue d'un délai de carence de 3 mois à compter de la date de souscription.

Ensuite, les indemnités maladie sont versées dès le 1er jour d'hospitalisation et après le 11e jour d'arrêt de travail continu.

Leur montant est égal à 50 % des revenus professionnels moyens des 3 dernières années dans la limite des plafonds annuels de cotisation correspondants. Si le travailleur a 3 enfants à charge ou plus, il percevra les 2/3 du revenu professionnel moyen des 3 dernières années dans la limite des plafonds annuels de cotisation correspondants.

Les indemnités sont versées pendant 12 mois sur une période de 3 ans et pendant 3 ans en cas de longue maladie.

Incapacité permanente - couverture de l'assurance volontaire

En cas d'incapacité permanente, une rente peut être attribuée si le travailleur non-salarié a cotisé à l'assurance volontaire contre les risques d'accident du travail.

Son montant dépend :

Le taux d'incapacité est réduit de moitié pour la partie du taux qui ne dépasse pas 50 % et augmenté de moitié pour la partie du taux qui excède 50 %. Par exemple, pour une incapacité de 60 %, le taux de la rente est de 40 % du revenu de référence (50/2 + 10 x 1,5).

Si la victime a besoin de l'aide d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie courante, la rente est majorée du montant du salaire minimum garanti mensuel (SMG).

La rente est versée :

Par ailleurs, sur demande de l'intéressé la rente peut être transformée pour tout ou partie en capital.

Survivants - couverture de l'assurance volontaire

En cas de décès de la victime des suites d'un accident du travail, le conjoint survivant bénéficie d'une rente égale à 30 % du salaire de référence. Si le conjoint divorcé ou séparé a obtenu une pension alimentaire, la rente est de 20 %. En cas de remariage du conjoint survivant qui n'a pas d'enfant, la rente est convertie en capital.

Pour les enfants mineurs jusqu'à 18 ans ou 21 ans en cas de poursuite d'études ou d'invalidité les rendant inaptes à occuper un emploi, le montant de la rente est égal à :

Les ascendants de la victime qui étaient à sa charge au moment de l'accident et qui ne disposent pas de ressources peuvent également bénéficier d'une rente de survivants égal à 10 %.

Le total des rentes de survivants ne peut pas dépasser 85 % du montant du salaire de référence.

En cas de décès, les frais funéraires sont payés par la Caisse dans la limite de 2 fois le SMG mensuel.

F. Prestations familiales de solidarité (valeurs au 1er juillet 2016)

Les travailleurs indépendants résidant en Nouvelle-Calédonie, n'ouvrent pas droit aux prestations familiales proprement dites mais s'ils disposent de très faibles ressources, ils peuvent bénéficier des prestations de solidarité.

La femme non-salariée, la conjointe ou la concubine d'un travailleur indépendant, résidant en Nouvelle-Calédonie peut bénéficier des prestations familiales de solidarité si les ressources du ménage de 2015 ne dépassent pas 2.817.100 FCFP. Les bourses, allocations et aides sociales ne sont pas incluses dans les revenus.

Les prestations familiales de solidarité comprennent :

Les enfants ouvrant droit aux allocations familiales sont les enfants à charge du travailleur indépendant jusqu'à 16 ans ou 21 ans en cas de poursuite d'études ou en cas d'apprentissage (si la rémunération perçue est inférieure à 129.189 FCFP en 2015) ou en cas d'infirmité.

Allocations familiales de solidarité

Le montant mensuel de l'allocation familiale de solidarité est de 19.140 FCFP par enfant.

Si l'enfant est atteint d'une incapacité au moins égale à 67 %, le montant des allocations familiales pour enfant handicapé est alors de 57.420 FCFP.

Allocations prénatales de solidarité

Les prestations sont servies sous réserve du passage d'un certain nombre de visites médicales ; avant la fin du 3e mois de grossesse, au cours du 6e mois et du 8e mois.

Elles sont versées en 9 mensualités (15.025 FCFP) réparties de la manière suivante :

Allocations de maternité de solidarité

Les allocations de maternité de solidarité sont versées si la femme non salariée, l'épouse ou la concubine d'un travailleur indépendant :

Cette allocation est cumulable avec les indemnités journalières de maternité et est payée en 2 mensualités égales de 26.318 FCFP chacune ; une à la naissance et la seconde au 6 mois de l'enfant et après passage des visites médicales.

Allocation de rentrée scolaire de solidarité

Aucune démarche n'est à effectuer pour percevoir l'allocation de rentrée scolaire.

Toute personne bénéficiant des allocations familiales et ayant au moins un enfant de plus de 2 ans et 7 mois peut ouvrir droit à cette allocation servie sous condition de ressources (inférieures à 2.817.100 FCFP en 2015).

Le montant de cette allocation versée en une seule fois est de 8.613 FCFP.