Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire slovène.
À cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d'assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés en Slovénie
Textes de référence :
- art. 19 du Règlement (CE) n° 883/2004
- art. 25 A du Règlement (CE) n° 987/2009
Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.
Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis en Slovénie, sans démarche préalable auprès de l'organisme slovène localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés slovènes.
En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (si la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un "certificat provisoire de remplacement de la CEAM". Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.
La CEAM est appelée localement EKZZ comme Evropska Kartica Zdravstvenega Zavarovanja.
Les prestations d'assurance santé sont dispensées par les 10 unités régionales de l'Institut slovène d'assurance maladie (voir adresses dans l'encadré ci-dessous). Des renseignements sur les soins de santé en Slovénie peuvent être obtenus dans les agences locales, les unités régionales et à la direction de l'Institut slovène d'assurance maladie (Zavod Za Zdravstveno Zavarovanje Slovenije – ZZZS).
Les soins couverts par le régime slovène sont dispensés dans des établissements de soins publics (centres médicaux, hôpitaux, pharmacies) et par des médecins privés conventionnés par l'Institut slovène d'assurance maladie (ZZZS). Les frais de soins fournis par un médecin privé qui n'a pas conclu de contrat avec le ZZZS sont réglés par le patient et restent à sa charge.
Les soins médicaux urgents sont gratuits. Pour les autres actes nécessaires, un certain pourcentage (entre 10 % et 90 %, voir tableau) du montant de l'acte médical reste à la charge du patient.
Le médecin généraliste peut être consulté dans un établissement de soins public, ou dans le privé s'il s'agit d'un médecin qui a passé un contrat avec le ZZZS. Les soins seront dispensés sur présentation de la Carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou du certificat provisoire de remplacement.
Pour consulter un spécialiste ou pour vous rendre à l'hôpital, vous devrez être muni d'un document délivré par le généraliste.
Pour les soins dentaires vous pouvez vous adresser à un dentiste d'un centre médical ou bien à un dentiste privé qui a passé un contrat avec le ZZZS.
En cas d'urgence, la CEAM pourra être présentée directement au service des urgences de l'hôpital.
Les médicaments peuvent être achetés dans n'importe quelle pharmacie en Slovénie ayant passé un contrat avec le ZZZS. Ils sont pris en charge par ce dernier à hauteur de 70 % (100 % pour les enfants et certaines autres catégories de patients) s'ils figurent sur la liste dite « positive » établie par le ZZZS, et à 10 % s'ils appartiennent à la liste « intermédiaire ». Les médicaments ne figurant pas sur ces listes sont intégralement à la charge du patient.
Les médicaments administrés en cours d'hospitalisation sont gratuits.
Dans les établissements de soins publics ou chez les praticiens privés ayant passé un contrat avec le ZZZS, sur présentation de votre Carte européenne d'assurance maladie (CEAM) ou du certificat provisoire de remplacement, vous n'aurez à payer que la partie des frais qui restent à la charge du patient :
| Actes médicaux | Taux |
|---|---|
| Greffes d'organes et la plupart des actes chirurgicaux lourds quelle qu'en soit la raison, thérapies intensives, dialyses et services de rééducation très lourds | 10 % |
| Actes médiaux de spécialistes en ambulatoire, lors d'une hospitalisation, suites de traitement hospitalier, orthopédie, orthèses, etc. | 20 % |
| Consultation d'un spécialiste en ambulatoire, comme patient hospitalisé | 30 % |
| Prothèses dentaires | 90 % |
| Médicaments : en fonction de l'efficacité du médicament | 0, 30, 90 ou 100 % |
Pour certains types de soins réguliers uniquement accessibles dans des unités spécialisées comme les dialyses et l'oxygénothérapie, le patient doit s'assurer que le traitement sera disponible lors de son séjour temporaire. Des informations sur les établissements spécialisées peuvent être obtenues auprès des unités régionales ou locales du ZZZS.
Unités régionales de l'Institut slovène d'assurance maladie (ZZZS) :
Si vous n'avez pas eu recours à la Carte Européenne d'Assurance Maladie lors de votre séjour, vous pouvez être remboursé à votre retour en France par votre caisse d'assurance maladie selon les tarifs pratiqués par l'institution du lieu de séjour ou, sous réserve de votre accord, selon les dispositions de la législation française. Toutefois, si vous avez reçu des soins auprès d'un prestataire qui n'est pas affilié à la sécurité sociale slovène, cet accord n'est pas nécessaire dans la mesure où ces frais ne font pas l'objet d'un remboursement en Slovénie. Votre demande de remboursement sera donc examinée uniquement sur la base des tarifs français.
En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examinera la demande de remboursement comme si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées. Sont concernés ; les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé. La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procèdera ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables.
Dès le début de l'incapacité, vous devez vous adresser à un médecin traitant du pays de séjour pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d'assurance maladie française.
Si un tel document ne peut pas être délivré par le médecin traitant, vous vous adresserez directement à l'institution du lieu de séjour qui fera immédiatement procéder à une évaluation médicale de l'incapacité de travail et à l'établissement d'un certificat médical que vous devrez transmettre sans délai à votre caisse d'assurance maladie française. Le service du contrôle médical pourra, s'il l'estime nécessaire, demander que vous soyez soumis à un contrôle médical par l'institution du lieu de séjour.
N'oubliez pas de transmettre à votre employeur, un certificat d'arrêt de travail ou un certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant du pays de séjour. Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.