Le système de santé allemand

2020

Une dimension fondamentale du système de santé allemand est le partage des pouvoirs de décision entre les régions (Länder), le gouvernement fédéral et les organisations professionnelles légales. Les autorités compétentes fédérales et régionales délèguent leurs compétences à des institutions de sécurité sociale et à des prestataires de santé. Tous ces acteurs du système de santé allemand sont impliqués dans le financement et la prestation des soins de santé couverts par les régimes légaux d'assurance.

En effet, les caisses de maladie, leurs associations et les associations de médecins affiliés gèrent le financement et la prestation des prestations couvertes par système légal d'assurance maladie, ces différentes associations étant fondées sur l'adhésion obligatoire de leurs membres et le choix démocratique de leurs représentants. Dans les comités mixtes de payeurs (associations de caisses de maladie) et de prestataires (associations régionales de médecins ou de dentistes adhérant au système d'assurance maladie légal, ou hôpitaux individuels), les acteurs légitimes ont le devoir et le droit de définir les prestations, les prix et les normes (niveau fédéral).

Le système de soins de santé allemand est divisé en trois grands domaines : les soins ambulatoires, les soins hospitaliers (secteur hospitalier) et les services de réadaptation. S'ajoutent deux secteurs complémentaires, celui de la santé publique et celui des soins de longue durée géré par les caisses maladie dans le cadre de l'assurance dépendance.

Toute la population est soumise à une obligation générale d'affiliation au régime légal d'assurance maladie ou à l'assurance maladie privée. L'assurance maladie allemande est financée par les cotisations des employés et des employeurs et elle recouvre totalement ou partiellement les prestations suivantes :

D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.

I - Les acteurs et le pilotage du système de santé

a) Le Ministère fédéral de la santé

Il est responsable de l'élaboration des politiques au niveau fédéral. Ses tâches consistent notamment à élaborer des lois et à élaborer des règles administratives pour les activités indépendantes au sein du système de soins de santé. Le ministère de la Santé administre un certain nombre d'institutions et d'organismes chargés des questions de santé publique de haut niveau. Il gère les aspects suivants :

b) L'Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux 

Cet institut prend des décisions concernant l'approbation des produits pharmaceutiques tandis que l'Institut Paul Ehrlich est responsable de l'approbation des vaccins et de la biomédecine.

c) Le Comité mixte fédéral

Il est l'organe de décision suprême au sein du système de soins de santé autonome, en matière d'assurance maladie obligatoire. Il comprend des membres représentant les médecins, les dentistes, les psychothérapeutes, les assureurs légaux, les hôpitaux et les patients.

d) L'Office fédéral allemand d'assurance

Il est le principal responsable de l'approbation des programmes de traitement structurés pour les patients souffrant de maladies chroniques. L'objectif premier est d'améliorer les soins prodigués aux personnes assurées atteintes de maladies chroniques et de contribuer à assurer des services de soins adaptés et efficients.

e) Les assureurs maladie

Les assureurs maladie statutaires sont tenus de fournir une assurance maladie et de s'assurer que les assurés reçoivent des soins médicaux. Cela se fait par le biais de contrats avec de nombreuses institutions et organisations différentes, y compris les associations de médecins et de dentistes de l'assurance obligatoire, ainsi que les associations de médecins, d'hôpitaux et de pharmacies. L'Association nationale des caisses d'assurance maladie obligatoire est l'association au niveau fédéral de tous les régimes maladie obligatoires. Les caisses maladie privées offrent à leurs membres une couverture complète, partielle ou complémentaire. Ils sont représentés par l'Association des assureurs privés.

f) Les ordres de médecins, dentistes, psychothérapeutes et pharmaciens

Au niveau de chaque région, tous les médecins, dentistes, psychothérapeutes et pharmaciens doivent être membres d'une association. Ces associations sont chargées, entre autres, de superviser les obligations professionnelles de leurs membres et de veiller au respect de l'ordonnance sur la radioprotection.

g) L'association de pharmacies

Les pharmacies sont responsables de la fourniture des médicaments, ainsi que de l'information et des conseils sur les médicaments. Pour garantir la disponibilité des médicaments, les associations pharmaceutiques signent des accords avec les caisses d'assurance maladie légales.

h) Les autres professionnels de la santé

Il existe de nombreux prestataires de santé qui ne sont pas médecins : physiothérapeutes, orthophonistes, infirmières et sages-femmes. S'ils fournissent des prestations couvertes par l'assurance maladie légale, leurs associations respectives signent également des accords avec les caisses d'assurance maladie légales.

i) Le service de santé publique 

Il a la responsabilité de protéger les personnes contre les risques en matière de santé. Les services sanitaires régionaux réglementent l'hygiène dans les bâtiments communaux, la protection contre les infections et la prévention générale de la santé. Ils offrent également des conseils et de l'aide, par exemple pour les personnes ayant des problèmes psychosociaux.

j) La fédération des hôpitaux

La Fédération allemande des hôpitaux représente les associations centrales et régionales des différents organismes qui gèrent les hôpitaux, telles que les villes et les communes, les organisations religieuses, les associations à but non lucratif et autres sponsors privés.

k) Les associations de patients et les groupes d'entraide

Ils offrent soutien et conseil aux patients. De plus, diverses associations de patients représentent les intérêts des patients lorsqu'il s'agit de questions liées aux politiques de santé.

II - L'organisation des soins

a) Santé publique

Bien que les tâches spécifiques des services de santé publique et les niveaux auxquels elles sont exécutées diffèrent d'un Land à l'autre, elles comprennent généralement des activités liées aux droits souverains du Land et aux soins fournis à des groupes sélectionnés de population. Ces activités comprennent :

Ces services sont fournis par les bureaux de santé publique, qui varient considérablement en termes de taille, de structure et de tâches selon les Länder allemands.

Le Centre fédéral pour l'éducation à la santé, relevant du Ministère fédéral de la santé, est responsable des campagnes de prévention primaire des maladies chroniques axées sur les modes de vie à l'échelle de la population, y compris les initiatives de prévention du VIH, l'éducation sexuelle et le planning familial, ainsi que les initiatives visant à prévenir la dépendance, à augmenter l'exercice physique, à améliorer la nutrition et à aider les gens à mieux gérer le stress. Il mène également des campagnes visant à encourager le don d'organes et de tissus. Le Centre gère également une base de données sur les projets axés sur la réduction des inégalités en matière de santé et ciblant particulièrement les personnes socialement défavorisées.

b) Les soins primaires et préventifs

Vous pouvez décider vous-même quel médecin, dentiste ou psychothérapeute vous souhaitez consulter. Pour leur part, les médecins doivent généralement traiter toute personne assurée.

Le médecin généraliste ou le pédiatre est généralement le premier recours pour les personnes malades. Ce médecin décidera si vous devez également consulter un spécialiste et rédigera une prescription. Dans ce cas, vous serez dirigé vers un spécialiste, tel qu'un gynécologue ou un dermatologue. Il est également possible de consulter directement un spécialiste ou un psychothérapeute sans consulter son médecin généraliste au préalable mais les soins ne sont remboursés qu'après prescription d'un médecin généraliste.

En cas d'urgence ou d'accident, les services d'urgence peuvent être joints en composant le 112.

En plus des médecins et des dentistes, d'autres professionnels de santé, notamment des physiothérapeutes, des orthophonistes, des infirmières et des sages-femmes peuvent être consultés mais vous aurez généralement besoin d'une ordonnance médicale pour la physiothérapie, l'orthophonie ou les soins à domicile.

La plupart des cabinets médicaux et dentaires disposent d'un agrément des caisses d'assurance maladie obligatoire. Vous devez fournir votre carte d'assurance pour que le cabinet puisse facturer les dépenses à la caisse maladie. Les caisses maladie légales paient des forfaits pour certains services tels que les prothèses dentaires de haute qualité. Tous les frais supplémentaires sont à la charge du patient. Le montant exact à payer dépendra du type de traitement dentaire. De plus, les adultes doivent généralement payer une partie des coûts pour la physiothérapie ou l'orthophonie en consultation externe.

Les patients assurés dans le secteur privé doivent payer leur traitement et sont ensuite remboursés par leur assureur. Le niveau de remboursement dépend de la police d'assurance individuelle.

En Allemagne, les soins ambulatoires sont principalement dispensés par des médecins, dentistes, psychothérapeutes et autres professionnels de la santé libéraux dans leur cabinet privé. La plupart des médecins et des dentistes disposent d'un agrément de l'assurance maladie obligatoire qui leur permet de soigner toute personne couverte par une assurance maladie obligatoire.

En lien avec les bureaux de la santé publique, les soins primaires intègrent également la prévention et la promotion de la santé dans différents domaines tels que :

Outre les cabinets libéraux, il existe de nombreux cabinets et centres de soins médicaux pluridisciplinaires comprenant deux ou plusieurs médecins et d'autres professionnels de la santé. Ces cabinets peuvent offrir des services qui ne sont habituellement offerts que dans les hôpitaux, comme les examens diagnostiques spéciaux ou la chirurgie ambulatoire.

Les soins ambulatoires comprennent également les soins médicaux reçus à l'hôpital ou dans un établissement psychiatrique, qui n'impliquent pas une nuitée.

Plusieurs mesures ont été prises afin d'améliorer l'accessibilité des prestataires de soins primaires et ambulatoires, notamment le rôle des centres de prise de rendez-vous.

Les associations régionales de médecins conventionnés devront renforcer davantage les centres déjà existants. À partir de 2020, ces centres de services seront disponibles 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 en utilisant le numéro de téléphone national 116117. Ces centres  seront obligés d'obtenir un rendez-vous avec un médecin généraliste, un pédiatre ou un spécialiste dans un délai d'une semaine, et un rendez-vous avec un psychothérapeute dans un délai de deux semaines. En outre, ces centres sont tenus d'orienter les patients nécessitant des soins intensifs vers un prestataire approprié, qui peut être un cabinet médical ou un hôpital proche.

Les prestataires de soins primaires devront, par ailleurs, prolonger les heures d'ouverture de leurs cabinets. Pour accroître encore la disponibilité des services, les médecins conventionnés devront informer les centres de prise de rendez-vous des plages horaires disponibles. En outre, ils seront tenus de fournir des consultations pendant au moins 25 heures par semaine (contre 20 heures auparavant), dont au moins cinq heures par semaine pour les soins urgents des patients sans rendez-vous.

c) Les soins aux patients hospitalisés

Il existe trois types d'établissements de soins : des hôpitaux publics, des hôpitaux privés à but non lucratif et des cliniques privées. La plupart des hôpitaux traitent tous les patients, qu'ils soient des établissements publics ou privés. Les hôpitaux publics sont directement gérés et financés par l'État ou les municipalités. Les hôpitaux privés à but non lucratif sont gérés par des organismes de bienfaisance comme la Croix-Rouge ou par des sociétés religieuses. Il existe également de nombreux hôpitaux privés, dont certains ne traitent que des patients assurés à titre privé. Ces hôpitaux sont généralement plus petits et plus spécialisés.

L'assuré a le libre choix parmi les établissements hospitaliers agréés, un traitement en milieu hospitalier ne pouvant s'effectuer que sur prescription d'un médecin, sauf en cas d'urgence.

Si vous devez passer la nuit à l'hôpital pour un traitement, des frais supplémentaires sont facturés pour l'hébergement et les repas qui ne sont pas couverts par les caisses maladie légales. Ces honoraires sont consignés dans un "contrat" entre le patient et l'hôpital avant que le traitement ne soit effectué.

d) Les soins de longue durée (assurance dépendance) 

Contrairement à l'assurance maladie, les prestations de l'assurance dépendance ne sont accordées que sur demande de la personne assurée. Une commission médicale, pilotée conjointement par les caisses de maladie et les caisses de dépendance, évalue les requérants et les classe dans l'une des trois catégories prévues ou refuse les soins de longue durée. Le droit aux prestations d'assurance dépendance est accordé lorsque les soins seront nécessaires pendant au moins six mois, tandis que les soins infirmiers de courte durée continuent à être financés par les caisses de maladie et les assureurs privés s'ils sont inclus dans votre forfait. Les bénéficiaires dépendants ont le choix de recevoir, soit des prestations en espèces ou des soins infirmiers s'ils restent à domicile, soit des soins de longue durée dans des foyers d'accueil.

Les prestations de l'assurance dépendance (soins de longue durée) sont classées en fonction du type, de la fréquence et de la durée des soins infirmiers nécessaires dans les domaines des soins corporels, de l'alimentation et de la mobilité ainsi que de l'entretien ménager.

e) Les centres de réadaptation

Ils offrent, en plus du traitement hospitalier, des soins qui aident les patients à retrouver leur autonomie et à améliorer leur condition physique après s'être remis d'une maladie grave et après un traitement intensif. Ces traitements comprennent la physiothérapie, les soins psychologiques et l'aide à l'apprentissage des appareils médicaux. Il existe également des centres de réadaptation pour les personnes souffrant de maladies mentales ou des centres de prévention de la toxicomanie.

f) Les pharmacies

Les produits pharmaceutiques peuvent être délivrés par les pharmacies hospitalières, les pharmacies privées de ville gérées par des pharmaciens libéraux obligatoirement membres de l'ordre des pharmaciens, mais aussi les drogueries et les supermarchés. Les produits exclusivement réservés aux pharmacies comprennent tous les produits pharmaceutiques délivrés sur ordonnance et les produits en vente libre tels que les produits de remplacement de la nicotine, les médicaments homéopathiques.

Outre les médicaments ou dispositifs médicaux, vous pouvez également obtenir des conseils et des informations sur les différents médicaments. Si votre pharmacie est fermée, vous trouverez, à l'entrée, une liste qui vous dirigera vers la pharmacie la plus proche qui est ouverte "hors des heures d'ouverture", c'est-à-dire la nuit et le week-end.

L'admission sur le marché des produits pharmaceutiques destinés à l'homme relève de la responsabilité de l'Institut Paul Ehrlich (sang, produits sanguins, sérums et vaccins) et de l'Institut fédéral des produits pharmaceutiques et des dispositifs médicaux (tous les autres médicaments). Cette réglementation nationale s'applique à condition que le médicament n'ait pas encore été approuvé par la procédure d'autorisation centrale de l'Agence européenne des médicaments, qui permet l'approbation dans tous les États membres de l'UE. Les critères d'autorisation des produits pharmaceutiques sont la sécurité et l'efficacité scientifiquement prouvées.

Les médecins et autres professionnels de santé sont priés de signaler les problèmes qu'ils rencontrent ou que leurs patients rencontrent avec les médicaments et les dispositifs médicaux à l'Institut fédéral des médicaments et dispositifs médicaux, qui est tenu de tenir une base de données de tous les effets secondaires, contre-indications et autres problèmes liés aux médicaments. Il existe un plan par étapes selon lequel des mesures appropriées sont prises en fonction de la gravité du problème. Dans le cas le plus grave, l'autorisation de mise sur le marché peut être retirée.

III - Coordonnées des lieux de traitement

IV - Surveillance du système de santé

a) Les services de santé publics régionaux 

Leurs attributions peuvent varier d'une région à l'autre mais elles comprennent généralement les activités suivantes et couvrent aussi bien le domaine sanitaire que médico-social :

Ces services sont également habilités à traiter les plaintes des patients.

b) L'Institut Robert Koch

Cet institut fédéral de recherche sur les maladies infectieuses et immunitaires est responsable de la surveillance, la détection, la prévention et le contrôle des maladies. Il est également responsable de l'émission et la publication de rapports sur la santé et de bulletins épidémiologiques.

c) L'Institut pour la qualité et l'efficacité des soins de santé

Il est responsable, avec le Comité mixte fédéral, de l'assurance qualité des soins de santé. Cet institut évalue les avantages et les risques associés aux traitements et aux techniques de diagnostic.

d) Les ordres des professionnels de santé

Les chambres régionales des médecins ou celle des dentistes sont responsables de l'accréditation des professionnels de santé, de leur formation continue et de l'établissement de normes professionnelles. Le maintien de leur admissibilité et du remboursement de leurs actes exige des re-certifications périodiques. Elles évaluent et règlent les réclamations pour faute professionnelle. 

Ces ordres peuvent imposer des amendes aux médecins conventionnés ou leur retirer leur autorisation d'exercer en cas de violation du respect des normes.