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Glossaire
• A ccord de renonciation / disposition conventionnelle spécifique : qu’il ressort de la comptabilité des institutions financières, et remboursé
accord spécifique liant deux pays par lequel les autorités compétentes par l’institution compétente à l’institution qui a servi des prestations.
de ces deux pays renoncent à mettre en recouvrement leurs créances
réciproques en matière de soins de santé. • Forfait : montant des prestations en nature remboursé par les insti-
tutions compétentes aux institutions du lieu de résidence qui ont servi
• Autres prestations : cela inclut les soins paramédicaux, les analyses des prestations sur la base d’un forfait aussi proche que possible des
biologiques, l’optique médicale, les prothèses dentaires et l’orthodon- dépenses réelles. Ce forfait est établi, pour chaque année civile, à partir
tie, la chimiothérapie, la radiothérapie, les cures thermales, les frais du coût moyen annuel des soins de santé dans le pays.
de transport et de déplacement, le petit et le grand appareillage, la
réadaptation fonctionnelle, les séjours en instituts spécialisés et les • F rais de gestion : ils sont calculés en appliquant un taux qui est variable
contrôles médicaux. selon les pays (Algérie : 6,5% (crédit) et 8,5% (débit), Belgique : 8%,
Maroc : 8%, Polynésie Française : 5,25%, Turquie : 7% (crédit) et 9%
• C onventions transfrontalières : accords signés entre les caisses fran- (débit) aux montants des créances présentées afin de tenir compte
çaises de sécurité sociale et des établissements de soins se situant des frais d’administration.
dans des régions frontalières de la France.
• Législation interne : Les articles R160-1 , R160-2
• C réances payées (dans le cadre de la coordination) par les organismes
étrangers : remboursement des dépenses engagées sur le territoire et R160-4 prévoient le remboursement
français par les assurés des régimes étrangers. Les créances payées
une année correspondent généralement à des créances présentées des soins médicalement nécessaires ou programmés dans le cadre des
par la France les années précédentes.
règlements européens ou les conventions bilatérales et les accords
• Créances présentées (dans le cadre de la coordination) par la France : dé-
penses engagées sur le territoire français par les assurés des Etats avec internationaux. L’article R761-4 vise le cas particulier
lesquels des accords de sécurité sociale visant le risque maladie-ma-
ternité-paternité ou accidents du travail-maladies professionnelles ont des détachés à l’étranger selon la législation interne et non dans le
été conclus (que ce soit dans le cadre des règlements européens, des
conventions bilatérales ou des décrets de coordination) et pour lesquelles cadre des accords internationaux.
la France demande le remboursement aux Etats concernés.
• S oins médicalement nécessaires : prestations servies aux assurés
• Dettes introduites (dans le cadre de la coordination) par les organismes des régimes français (touristes, pensionnés, travailleurs détachés
étrangers : dépenses engagées à l’étranger par les assurés des régimes ou étudiants) qui ont eu besoin de se faire soigner lors d’un séjour
français de sécurité sociale sur le territoire d’un Etat avec lequel des temporaire au sein d’un pays de l’UE-EEE-Suisse ou aux assurés des
accords de sécurité sociale visant le risque maladie-maternité-pater- régimes de l’UE-EEE-Suisse qui ont eu besoin de se faire soigner lors
nité ou accidents du travail-maladies professionnelles ont été conclus d’un séjour temporaire sur le territoire français.
(que ce soit dans le cadre des règlements européens, des conventions
bilatérales ou des décrets de coordination) et pour lesquelles les états • Soins programmés : prestations servies aux assurés des régimes fran-
concernés demandent le remboursements à la France. çais qui se rendent à l’étranger ou aux assurés des régimes étrangers
qui se rendent en France afin d’entreprendre ou de poursuivre des soins
• D ettes payées (dans le cadre de la coordination) par la France : rem- prévus. Une autorisation est alors délivrée par l’institution compétente,
boursement des dépenses engagées hors du territoire français par les à savoir celle qui prendra les frais à sa charge.
assurés des régimes français de sécurité sociale. Les dettes payées
une année correspondent généralement à des dettes introduites par • Soins liés à la résidence : prestations servies aux travailleurs ou
les organismes étrangers les années précédentes. retraités résidant dans un Etat autre que l’Etat d’emploi ou que l’Etat
débiteur de la pension.
• D irective sur les soins de santé transfrontaliers (Directive 2011/24/UE)
permet aux assurés des régimes français la possibilité • Soins urgents : prestations servies aux assurés des régimes français
(touristes, pensionnés, travailleurs détachés ou étudiants) qui ont eu
de se faire soigner sur le territoire d’un Etat membre de l’UE-EEE en besoin de se faire soigner lors d’un séjour temporaire en dehors de la
dehors des règlements européens. Dans ce cas, le remboursement zone UE-EEE-Suisse ou aux assurés des régimes hors UE-EEE-Suisse
est fait directement par la caisse française sur la base des tarifs de qui ont eu besoin de se faire soigner lors d’un séjour temporaire sur
la sécurité sociale. le territoire français.
• F acture (dépense réelle) : montant des prestations en nature (soins mé- • T ravailleur frontalier : toute personne qui exerce une activité salariée
dicaux, dentaires, médicaments, hospitalisations et autres prestations) tel ou non salariée dans un Etat membre et qui réside dans un autre Etat
membre où elle retourne en principe chaque jour ou au moins une
fois par semaine.
Références
Cette étude a été réalisée à partir des données du CNSE et grâce aux données collectées auprès de la CAVIMAC, la CCMSA, le CNSE,
l’ENIM, la MGEN, la RATP, le RSI et la SNCF.
Pour plus d’informations, vous pouvez consulter les études réalisées sur les années antérieures.
Tous les numéros de Décryptage peuvent être consultés sur le site internet du Cleiss à la rubrique « Documentation - Etudes et analyses »
Décryptage n°20, octobre 2016
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20 DÉCRYPTAGE N°?20 • OCTOBRE 2016 • CLEISS