Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire néerlandais.
A cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d’assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés aux Pays-Bas
Textes de référence :
- Article 19 du règlement (CE) n° 883/04
- Article 25 A) du règlement (CE) n° 987/09
Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.
Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis aux Pays-Bas, sans démarche préalable auprès de l'organisme néerlandais localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés néerlandais.
NB : En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un "certificat provisoire de remplacement de la CEAM". Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.
La CEAM ou le certificat provisoire de remplacement doit être présenté directement au prestataire de soins qui a conclu un accord avec une caisse maladie néerlandaise. Les soins chez le médecin sont gratuits et l'intéressé n'a pas d'avance de frais à effectuer.
Les médicaments prescrits par le médecin peuvent être obtenus auprès des pharmacies affiliées à une caisse maladie sur présentation de l'ordonnance du médecin et la carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement.
Les médicaments sont pris en charge par la caisse maladie jusqu'à concurrence d'un prix moyen. La différence entre le prix du médicament et le prix moyen est supportée par le patient.
En cas d'hospitalisation, la CEAM ou le certificat provisoire de remplacement doit être présenté au service d'admission de l'hôpital qui demande à l'institution d'assurance maladie néerlandaise une autorisation d'hospitalisation et de traitement. L'assuré n'aura aucune participation à verser si l'hospitalisation est effectuée en classe inférieure.
Si vous n'avez pas eu recours à la Carte Européenne lors de votre séjour, la législation française permet aux assurés (et à leurs ayants droit) de demander à leur caisse d'assurance maladie, sur présentation des factures acquittées, le remboursement des frais de santé occasionnés aux Pays-Bas. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé néerlandais.
En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examinera ensuite la demande de remboursement comme si les soins en cause avaient été reçus en France et sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées.
La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procède ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables en France.
Pour continuer à bénéficier des prestations en espèces ou indemnités journalières de l’assurance maladie, vous devez avoir prévenu au préalable votre caisse d’assurance maladie de votre départ aux Pays-Bas. Celle-ci procèdera à l’examen de votre situation selon la règlementation française.
En cas d'incapacité de travail, vous devez vous adresser à un médecin traitant de l’Etat membre de séjour dès le début de l’incapacité de travail pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d’assurance maladie française. Dans l'éventualité où un tel document ne peut pas être délivré par le médecin traitant vous vous adresserez directement à l'institution du lieu de séjour qui fera immédiatement procéder à une évaluation médicale de l’incapacité de travail et à l’établissement d’un certificat médical que vous devrez transmettre sans délai à votre caisse d’assurance maladie française. Le service du contrôle médical pourra, s’il l’estime nécessaire, demander que vous soyez soumis à un contrôle médical par l’institution du lieu de séjour.
Il vous appartient de transmettre à votre employeur, un certificat d'arrêt de travail ou un certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant du pays de séjour. Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.