Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire allemand.
A cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d’assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés en Allemagne
Textes de référence :
- Article 19 du règlement (CE) n° 883/04
- Article 25 A) du règlement (CE) n° 987/09
Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.
Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis en Allemagne, sans démarche préalable auprès de l'organisme allemand localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés allemands.
NB : En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un "certificat provisoire de remplacement de la CEAM". Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.
Si vous avez besoin de soins médicaux ou dentaires au cours de votre séjour, présentez vous directement avec votre CEAM ou le certificat provisoire de remplacement chez un médecin ou un dentiste conventionné avec une pièce d’identité. Vous devez choisir sur place la caisse d’assurance maladie allemande qui prendra en charge les frais exposés conformément à la législation allemande.
Si un traitement supplémentaire est nécessaire, le médecin vous établira une feuille de transfert intitulée « Überweisungsschein ». Ce document sera à présenter au spécialiste accompagné, le cas échéant, de la quittance remise après paiement de la taxe de consultation déjà réglée dans le trimestre.
Si le médecin vous prescrit des médicaments, il vous remettra une ordonnance que vous présenterez dans n’importe quelle pharmacie.
Sauf cas d’urgence, l’hospitalisation devra être prescrite par un médecin. Vous remettrez votre CEAM au service d'admission de l'hôpital. Vous devrez, si ce n’est déjà fait, préciser la caisse maladie que vous avez choisie. En cas d’admission en chambre commune vous n’aurez à régler qu'une participation journalière s'élevant à 10 euros par jour dans la limite de 28 jours par année civile. Par contre, il n’existe aucune prise en charge pour les prestations facultatives comme, par exemple, un traitement par le médecin chef de service.
En règle générale, pour vous aider dans le choix de la caisse maladie un formulaire reprenant les caisses maladie vous sera présenté chez le médecin et à l’hôpital et vous devrez cocher la case correspondant à la caisse maladie choisie.
Vous pouvez choisir parmi les caisses d’assurance maladie suivantes :
Vous n’aurez pas d'avance de frais à faire. Vous aurez simplement à régler une taxe de consultation de 10 euros par médecin ou dentiste par trimestre. Vous devez conserver la quittance remise après avoir acquitté la taxe pour ne pas avoir à repayer une nouvelle taxe au cours du même trimestre.
Pour les médicaments prescrits par le médecin ou le dentiste vous aurez à régler une participation de 10 % du prix de vente du médicament dans la limite d'un minimum de 5 euros et un maximum de 10 euros, sans que la participation puisse excéder le prix du médicament. Pour les médicaments à montant fixe, la participation est égale à la différence entre le prix du médicament et le montant fixe.
Les enfants âgés de moins de 18 ans sont exemptés du paiement des participations mentionnées ci-dessus. Les femmes enceintes à qui il est prescrit des médicaments pour le traitement de leur grossesse reçoivent les médicaments gratuitement, sans versement de participation.
Si vous avez dû payer les soins, faites vous établir une facture détaillant les prestations servies afin de présenter ce document à votre caisse d’affiliation à votre retour.
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Si vous n'avez pas eu recours à la Carte Européenne lors de votre séjour, la législation française permet aux assurés (et à leurs ayants droit) de demander à leur caisse d'assurance maladie, sur présentation des factures acquittées, le remboursement des frais de santé occasionnés en Allemagne. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé allemand.
En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse examinera ensuite la demande de remboursement comme si les soins en cause avaient été reçus en France et sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées.
La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procède ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables en France.
Pour continuer à bénéficier des prestations en espèces ou indemnités journalières de l’assurance maladie, vous devez avoir prévenu au préalable votre caisse d’assurance maladie de votre départ en Allemagne. Celle-ci procèdera à l’examen de votre situation selon la règlementation française.
En cas d'incapacité de travail, vous devez vous adresser à un médecin traitant de l’Etat membre de séjour dès le début de l’incapacité de travail pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d’assurance maladie française. Dans l'éventualité où un tel document ne peut pas être délivré par le médecin traitant vous vous adresserez directement à l'institution du lieu de séjour qui fera immédiatement procéder à une évaluation médicale de l’incapacité de travail et à l’établissement d’un certificat médical que vous devrez transmettre sans délai à votre caisse d’assurance maladie française. Le service du contrôle médical pourra, s’il l’estime nécessaire, demander que vous soyez soumis à un contrôle médical par l’institution du lieu de séjour.
Il vous appartient de transmettre à votre employeur, un certificat d'arrêt de travail ou un certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant du pays de séjour. Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.