Le régime tunisien de sécurité sociale (salariés)

2016

A. Généralités

La protection sociale tunisienne couvre les travailleurs salariés contre l'ensemble des risques y compris le chômage.

1) Structure

Les régimes de sécurité sociale applicables diffèrent suivant la catégorie professionnelle :

Les salariés agricoles, les exploitants et travailleurs indépendants du secteur de l'agriculture et les fonctionnaires bénéficient de dispositions distinctes.

2) Affiliation

Les employeurs sont tenus de s'affilier à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) et d'y déclarer les salariés qu'ils emploient dans un délai d'un mois à compter de la date d'engagement.

Le dossier de demande d'immatriculation doit être déposé au bureau régional ou local de la CNSS territorialement compétent.

Ensuite, une carte d'assuré social comportant le numéro d'immatriculation  est envoyée à l'assuré dans un délai d'une semaine.

En cas de défaillance de l'employeur, le salarié a le droit de demander lui-même son immatriculation.

3) Organisation administrative

Sous la tutelle du ministère des Affaires sociales, 2 caisses administrent le régime :

B. Financement

Travailleurs salariés

Cotisations au 1er janvier 2016 (régime général)
BRANCHES A la charge de l'employeur A la charge du salarié Total
Vieillesse, invalidité, survivants 7,76 % 4,74 % 12,5 %
Maladie, maternité 5,08 % 3,17 % 8,24 %
Prestations familiales 2,21 % 0,89 % 3,10 %
Accidents du travail/Maladies professionnelles entre 0,4 et 4 % - entre 0,4 et 4 %
Prévoyance sociale des travailleurs - Fonds spécial d'Etat 1,52 % 0,38 % 1,90 %
TOTAL entre 16,97 et 20,57 % 9,18 % entre 26,15 et 29,75 %
Retraite complémentaire (1) 6 % 3 % 9 %

(1) Uniquement pour les établissements adhérents à ce régime

La cotisation obligatoire du régime accidents du travail et maladies professionnelles est à la charge de l'employeur uniquement ; elle varie entre 0,4 % et 4 % selon le secteur d'activité. Elle peut également être modulée en fonction des manquements de l'employeur aux règles de sécurité, ou de ses efforts de prévention.

Les cotisations de base sont versées sur la totalité du salaire.

Pour la retraite complémentaire, seul les salariés qui perçoivent un salaire dépassant le plafond égal à 6 fois le SMIG versent des cotisations.

Le salaire mensuel minimum interprofessionnel garanti (SMIG) est depuis le 1er mai 2015 :

Le salaire minimum agricole garanti (SMAG) est de 13 TND par jour au 1er mai 2015.

Les cotisations sont versées à la CNSS.

C. Les assurances sociales

Les assurances sociales sont constituées :

Conditions

Pour bénéficier des prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie-maternité, l'assuré doit justifier soit de 50 jours de travail au minimum pendant les 2 derniers trimestres civils, soit de 80 jours au moins au cours des 4 derniers trimestres.

Bénéficiaires

Les prestations en nature sont servies à l'assuré et à ses ayants droit :

Est considéré comme à charge, l'ascendant âgé d'au moins 60 ans auquel le travailleur assure d'une façon effective et permanente le logement, la nourriture et l'habillement (condition d'âge non exigée pour les veuves et les ascendants atteints d'une infirmité les rendant incapables de subvenir à leurs propres besoins).

1) Maladie

a/ Prestations en nature

Les assurés sociaux ont accès aux consultations externes des établissements sanitaires et hospitaliers relevant de l'État ainsi que des polycliniques de la CNSS. Il en existe actuellement 6 dans les villes suivantes : Elkhadra, Sousse, Sfax, Bizerte, Metlaoui et Elomrane.

Le régime de base géré par la CNAM garantit la prise en charge des frais de soins prodigués dans les secteurs public et privé, nécessaires à la santé des assurés sociaux et de leurs ayants droits.

La caisse délivre à tout bénéficiaire du régime d'assurance maladie un carnet de soins qu'il doit présenter aux prestataires de santé.

Le régime de base prend également en charge, sur la base des tarifs forfaitaires de référence et sans plafonnement :

Les frais de soins dispensés au titre d'une API (affections lourdes ou chroniques inscrites sur une liste) sont pris en charge intégralement par la caisse.

Le tarif conventionnel d'une consultation chez un médecin généraliste est de 18 dinars et de 30 dinars chez un médecin spécialiste.

Les prestations de soins ambulatoires sont prises en charge selon 3 couvertures. Tout assuré social est dans l'obligation de choisir l'une de ces 3 filières de soins :

La filière publique (carte bleue)

Cette filière permet à l'assuré et à ses ayants droit de bénéficier de tous les soins (ambulatoires et hospitalisations) auprès de toutes structures sanitaires publiques, conventionnées avec la CNAM ou polycliniques de la CNSS moyennant le paiement d'un ticket modérateur plafonné sur un an à :

Les prestataires de soins dans le cadre de cette filière sont payés directement par la caisse et l'assuré social procède au paiement seul du ticket modérateur pour tous les soins (ambulatoires et hospitalisations).

La filière privée (carte jaune)

L'assuré qui opte pour la filière privée de soins s'engage à consulter préalablement le médecin de famille auprès duquel il est inscrit, sauf pour les spécialités comme la gynécologie, l'obstétrique, l'ophtalmologie, la pédiatrie, les soins dentaires et les API (affections lourdes ou chroniques inscrites sur une liste).

Les prestataires de soins dans le cadre de cette filière sont payés directement par la caisse et l'assuré social procède au paiement seul du ticket modérateur sauf en ce qui concerne les soins dentaires où l'assuré paie la totalité des frais et se fait rembourser par la caisse dans la limite des taux prévus.

Les taux de prise en charge des frais médicaux varient :

Les hospitalisations, effectuées dans les structures sanitaires publiques ou établissements privés conventionnés par la CNAM avec accord préalable de cette dernière, sont prises en charge moyennant le paiement du ticket modérateur par l'assuré.

La caisse prend en charge les frais des prestations de soins ambulatoires dans la limite d'un plafond annuel dont sont exclus les frais concernant :

Ce plafond annuel est fixé à 200 TND par assuré social et 50 TND pour chaque personne à charge. Au delà de ce plafond, les frais hors API restent à la charge de l'assuré.

Le système de remboursement des frais (carte verte)

Dans le cadre de ce système, l'assuré peut accéder à tous les fournisseurs de soins conventionnés des secteurs public et privé moyennant le paiement de l'intégralité des tarifs conventionnels.

L'assuré est ensuite remboursé conformément aux taux de prise en charge (même taux que dans la filière privée) et dans la limite d'un plafond annuel fixé à 200 TND par assuré social et 50 TND pour chaque personne à charge. Au delà de ce plafond, les frais hors API restent à la charge de l'assuré.

Pour bénéficier du remboursement des frais, l'assuré doit déposer une demande de remboursement dans un délai maximum de 60 jours à compter de la date des soins.

Hospitalisation

Quelle que soit la filière de soins choisie, les conditions de prise en charge des hospitalisations dans les hôpitaux publics et cliniques privées sont identiques pour tous les assurés.

Dans les hôpitaux publics, l'assuré, quelle que soit la nature de sa couverture santé, ne paie que le ticket modérateur.

Dans les cliniques privées, la CNAM peut prendre en charge les frais d'interventions chirurgicales inscrites dans une liste ainsi que les accouchements à condition qu'il y ait une demande de prise en charge préalable auprès de la caisse.

b/ Prestations en espèces

En cas de maladie, des prestations en espèces sont versées sous certaines conditions. L'assuré doit justifier soit de 50 jours de travail au minimum pendant les 2 derniers trimestres civils, soit de 80 jours au moins au cours des 4 derniers trimestres.

L'indemnité journalière est servie à partir du 6e jour d'arrêt maladie et dans la limite de 180 jours.

En cas de longue maladie ou d'hospitalisation, le délai de carence est supprimé et, après accord de la commission médicale de la CNAM, l'indemnité peut être versée au delà des 180 jours.

Montant

Elles sont égales aux 2/3 du salaire journalier moyen plafonné à 2 fois le SMIG pendant 180 jours par an ou au cours des 3 premières années,  puis réduites à 50 % au delà de 180 jours et pour les périodes ultérieures.

Le salaire journalier moyen est calculé sur le trimestre le plus élevé au cours des 4 trimestres précédant l'arrêt de travail.

2) Maternité

a/ Prestations en nature

Pour le suivi de grossesse, le taux de prise en charge varie entre :

Dans le cadre de la filière  privée de soins (carte jaune) ou du système de remboursement (carte verte), la femme enceinte bénéficie en sa qualité d'assurée sociale ou de conjoint d'un ayant droit, de la prise en charge des frais de soins ambulatoires relatifs au suivi de la grossesse, dans la limite d'un plafond de 100 TND, et ce durant la période de grossesse.

L'assurée doit présenter et faire remplir un bulletin de soins à chaque prestataire de soins et l'adresser à la CNAM dans les 60 jours qui suivent la date de consultation auprès du médecin traitant.

Pour l'accouchement d'une assurée sociale ou d'une ayant droit dans une clinique privée conventionnée, le montant du remboursement des frais médicaux et de clinique s'effectue à hauteur de 350 TND (700 TND pour une césarienne). Le bulletin de soins accompagné de l'extrait de naissance du nouveau né doit être adressé à la CNAM.

b/ Prestations en espèces

Pour pouvoir bénéficier des indemnités journalières, l'assurée doit justifier de 80 jours de travail pendant les 4 trimestres civils précédant celui de l'accouchement .

Elles sont égales aux 2/3 du salaire journalier moyen plafonné à 2 fois le SMIG  pendant la période légale du congé de maternité, soit 30 jours.

Une prolongation est possible en cas de maladie consécutive à la grossesse ou à l'accouchement.

Le salaire journalier moyen est calculé sur le trimestre le plus élevé au cours des 4 trimestres précédant le congé de maternité.

3) Décès

Des indemnités de décès sont accordées au conjoint ou aux enfants d'un assuré décédé, à condition que le défunt justifie de 50 jours de travail pendant les 2 trimestres civils ou 80 jours de travail pendant les 4 trimestres civils précédant celui au cours duquel est survenu le décès.

Indemnités de décès

Elle est égale à l'indemnité journalière versée en cas de maladie, multipliée par un pourcentage variable suivant la qualité et l'âge du défunt :

Capital Décès

Les ayants droit d'un assuré remplissant les conditions de durée de travail bénéficient d'un capital décès (pas de condition de stage en cas d'accident non professionnel).

Pour les ayants droit d'un travailleur salarié :

Le montant du capital décès est égal à une annuité de salaire, calculée sur la base moyenne annuelle des salaires soumis à cotisations que l'assuré a perçus au cours des 3 ou 5 années précédant le décès, selon que l'une ou l'autre de ces périodes de référence est la plus avantageuse (salaires plafonnés à 6 fois le SMIG rapportés à une durée d'occupation annuelle de 2.400 heures).

Le montant du capital décès est majoré de 1/12e par période de 12 mois de cotisations, sans que cette majoration puisse excéder l'équivalent de 18 mois de salaire.

Il est majoré de 10 % par enfant à charge et ne peut être inférieur au SMIG rapporté à une période d'occupation annuelle de 2.400 heures.

Pour les ayants droit d'un pensionné :

Pour les ayants droit d'un assuré décédé bénéficiaire d'une pension de retraite ou d'invalidité, le montant du capital décès est déterminé en fonction de l'âge du défunt (retraité ou invalide).

Il est réduit à :

Le capital décès est versé, en principe, à raison de 1/3 au conjoint et des 2/3 aux enfants.

A défaut de conjoint et d'enfants, le capital est attribué à parts égales au père et à la mère du défunt, sous réserve qu'ils aient été au moment du décès :

D. Prestations familiales

1) Allocations familiales

Les allocations familiales sont accordées à tout salarié déclaré à la CNSS, au titre de ses 3 premiers enfants nés, adoptés ou à charge, âgés de :

Les allocations familiales sont maintenues au profit des enfants de bénéficiaires :

Elles sont dégressives avec le nombre d'enfants :

2) Majoration pour salaire unique

L'assuré ouvrant droit aux allocations familiales pour ses enfants à charge et dont le conjoint ne travaille pas bénéficie d'une majoration mensuelle de  :

La majoration pour salaire unique est versée par l'employeur en même temps que la rémunération mensuelle.

3) Congé de naissance

A l'occasion de chaque naissance, le père salarié bénéficie d'un jour de congé au cours des 7 jours suivant la naissance.

4) Contribution aux frais de crèche

Dans le cadre de l'action sociale, une prise en charge des frais de crèche peut être accordée, sous conditions, aux parents d'enfants âgés de 2 à 36 mois.

Pour en bénéficier, la mère doit :

La contribution s'élève à 15 TND par enfant et par mois pendant 11 mois.

E. Pensions de vieillesse, d'invalidité et de survivants dans le secteur non agricole

1) Vieillesse

a) Conditions

Pour bénéficier d'une pension de vieillesse de base, l'assuré doit :

En dessous de 120 mois de cotisation, une pension proportionnelle est accordée à l'assuré qui justifie de 60 mois de cotisations au minimum. Si la période de cotisation est inferieure à 60 mois l'assuré bénéficie d'un versement unique.

Par ailleurs, une pension anticipée peut être attribuée dans les cas suivants :

A partir de 50 ans :

A partir de 55 ans :

La poursuite de toute activité professionnelle assujettie au régime de sécurité sociale au-delà de l'âge légal de mise à la retraite n'est autorisée que dans l'hypothèse où ces périodes ont pour effet de compléter les périodes nécessaires à l'ouverture du droit à pension.

b) Montant

Pension de vieillesse

La pension est basée sur les salaires soumis à cotisations que l'assuré a perçu au cours des 10 années précédant l'âge d'ouverture du droit.

Pour 120 mois de cotisations, le taux de la pension est de 40 %. Au-delà de 120 mois, la pension est majorée de 0,5 % par période de 3 mois de cotisations supplémentaires, sans pouvoir dépasser 80 % du salaire, après 30 ans de travail.

Le taux obtenu est multiplié par le salaire mensuel moyen des 10 dernières années, actualisé et plafonné à 6 fois le SMIG.

Le montant minimum annuel des pensions de vieillesse ne peut être inférieur aux 2/3 du SMIG.

Le montant maximum de la pension de vieillesse ne peut excéder 80% du salaire moyen mensuel de l'assuré plafonné à 6 SMIG.

Pension proportionnelle

Le montant de la pension proportionnelle est calculé sur la base de la pension à laquelle l'assuré aurait droit s'il avait accompli le stage minimum de 120 mois, au prorata du nombre de mois de cotisations totalisés par l'assuré par rapport au nombre de mois exigés pour l'obtention de la pension de vieillesse.

La pension proportionnelle ne peut être inférieure à la moitié du SMIG.

Capital

Le montant du versement unique est égal aux retenues effectuées sur la rémunération de l'assuré au titre des cotisations salariales au régime de pension.

2) Régime complémentaire

Bénéficient d'un versement de pension de retraite complémentaire ex Cavis, les salariés d'une entreprise adhérente à ce régime qui perçoivent un salaire supérieur à 6 fois le SMIG. 

Le montant annuel de la pension est égal au produit des points acquis par la valeur du point à la date de liquidation de la retraite.

Les conditions d'âge requises sont les mêmes que pour la pension de vieillesse.

L'assuré doit par ailleurs, justifier de plus de 100 points.

Le régime complémentaire attribue aussi bien des pensions complémentaires de retraite et d'invalidité que de survivants.

Les cotisations versées peuvent être remboursées si le nombre de points est inférieur à 100.

En cas de décès de l'assuré, le conjoint reçoit 50 % de la pension et les orphelins 20 %, et 30 % s'ils sont orphelins de père et de mère.

3) Invalidité

a) Conditions

Peut bénéficier d'une pension d'invalidité, l'assuré qui :

b) Montant

La pension d'invalidité est égale à 50 % du salaire mensuel moyen de référence au titre d'une période allant des 20 aux 60 premiers trimestres.

Toute fraction de cotisations supérieure à 180 mois ouvre droit, par période de 3 mois de cotisations supplémentaires, à une majoration égale à 0,5 % du salaire de référence sans que le total de la pension puisse excéder 80 % dudit salaire.

Le taux obtenu est multiplié par le salaire mensuel moyen des 10 dernières années actualisé et plafonné à 6 SMIG.

En cas d'assistance d'une tierce personne, la pension est majorée de 20 %.

La pension d'invalidité est transformée en pension de vieillesse lorsque l'intéressé atteint l'âge requis (60 ans ou 55 ans).

La pension minimum d'invalidité est égale aux 2/3 du SMIG.

4) Décès (Survivants)

a) Conditions

Cette prestation est servie au conjoint légalement marié d'un assuré décédé, qui était :

L'assuré décédé doit avoir réalisé au moins 60 mois de cotisations effectives correspondant à des salaires mensuels égaux ou supérieurs aux 2/3 du SMIG mensuel en vigueur (cette condition n'est pas exigée en cas de décès avant l'âge de 60 ans suite à un accident non professionnel pour tout assuré CNSS).

Conditions concernant le conjoint survivant :

Les droits au versement d'une pension d'orphelin sont ouverts jusqu'à :

b) Montant

Le pourcentage du montant perçu par le conjoint dépend du nombre d'enfants :

Dans le cas où il n'y a que des orphelins, chaque orphelin bénéficie de 30 % du montant de la pension dont bénéficiait ou aurait dû bénéficier le défunt au moment de son décès sans dépasser 100 % du montant de la pension.

En aucun cas, le montant cumulé des pensions de conjoint survivant et d'orphelins ne doit excéder le montant de la pension du défunt. Il sera alors appliqué une réduction temporaire des pensions d'orphelins.

F. Accidents du travail - maladies professionnelles

Les employeurs sont tenus de s'affilier auprès de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) et supportent l'intégralité des cotisations.

Sont couverts par l'assurance accidents du travail-maladies professionnelles :

L'obtention des droits n'est pas subordonnée à une condition de stage.

Les prestations en nature (soins) sont servies dans le cadre de l'assurance maladie et sont dispensées gratuitement dans les formations sanitaires publiques ou privées agréées par la CNAM.

1) Incapacité temporaire

En cas d'incapacité temporaire, les indemnités journalières représentent les 2/3 du salaire journalier quelque soit la durée de l'incapacité.

Le salaire journalier est évalué sur la base des salaires les plus élevés (toutes indemnités comprises) perçus par la victime au cours de l'un des 4 trimestres précédant l'accident.

Le jour de l'accident est indemnisé par l'employeur.

Les indemnités journalières sont versées par la CNAM après un délai de carence de 3 jours, dès le 2e jour en cas d'hospitalisation.

2) Incapacité permanente

En cas d'incapacité permanente inférieure ou égale à 5 %, aucune indemnité n'est due.

Si l'incapacité est supérieure à 5 % mais inférieure à 15 %, la victime perçoit uniquement un capital égal à 3 fois le montant de la rente.

Lorsque l'incapacité permanente est supérieure à 15 %, la victime a droit à une rente égale au salaire moyen multiplié par le taux d'incapacité (réduit de moitié pour la partie du taux qui ne dépasse pas 50 % et augmenté de moitié pour la partie du taux excédant 50 %).

Le salaire pris comme base de calcul de l'indemnité ne doit en aucun cas être inférieur au SMIG ni supérieur à 6 fois le SMIG.

Si la victime a besoin de l'aide d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie, le montant de la rente est majoré de 25 %.

3) Décès (survivants)

Bénéficient d'une rente de survivants :

Montant

La rente du conjoint est fixée à 50 % du salaire annuel du défunt ; si la victime avait des enfants pouvant prétendre à une rente, le taux est ramené à 40 %.

Le taux de la rente pour les orphelins est fixé à :

Pour l'orphelin de père et de mère, le taux de la rente est fixé à :

En l'absence de conjoint ou d'enfants, d'autres ayants droits (petits-enfants, parents, grands-parents) à charge de la victime peuvent prétendre à une rente d'un montant égal à 20 % du salaire annuel du défunt par bénéficiaire sans que le montant total alloué ne dépasse 50 %.

Une indemnité funéraire est servie aux ayants droit. Elle est égale à un mois de salaire.

Le salaire pris comme base de calcul pour la rente et l'imdemnité ne doit en aucun cas être inférieur au SMIG ni supérieur à 6 fois le SMIG.

G. Chômage

Le régime de protection contre le chômage a été introduit en faveur des seuls travailleurs salariés immatriculés à la CNSS.

Pour pouvoir en bénéficier, il faut :

L'aide accordée représente le montant du dernier salaire perçu dans la limite du SMIG, versée pendant 12 mois.

Par ailleurs, la CNSS prend en charge les indemnités et droits légaux des travailleurs ayant perdu leur emploi pour des raisons économiques ou technologiques ou suite à la fermeture définitive et inopinée de l'entreprise.

Les indemnités et droits liés au licenciement doivent faire l'objet d'un jugement et l'impossibilité de recouvrement des indemnités et des droits légaux décidés à l'encontre de l'employeur doit être constatée par un huissier notaire.

La prise en charge des indemnités de licenciement et des droits légaux couvre les salaires et accessoires impayés, les congés payés non réglés, l'indemnité de préavis de licenciement et la gratification de fin de service décidée dans la limite des sommes fixées conformément aux dispositions du code du travail.

Les salariés ayant perdu leur emploi bénéficient, sous certaines conditions, du maintien des allocations familiales, de la majoration pour salaire unique et du droit aux soins pendant un an à compter du premier jour qui suit le trimestre d'arrêt de travail.