Le régime tunisien de sécurité sociale (travailleurs indépendants)

2016

A. Généralités

La protection sociale tunisienne couvre les travailleurs indépendants contre les risques maladie-maternité et vieillesse.

1) Structure

Les régimes de sécurité sociale applicables diffèrent suivant la catégorie professionnelle :

Le taux des cotisations à acquitter n'est pas le même dans tous les régimes et ceux-ci n'accordent pas pour tous la même protection sociale : ainsi, les travailleurs non salariés non agricoles ne bénéficient pas des prestations familiales.

Les salariés agricoles, les exploitants, les travailleurs indépendants du secteur de l'agriculture et les fonctionnaires bénéficient de dispositions distinctes.

2) Affiliation

Les travailleurs indépendants sont tenus de s'affilier à la Caisse Nationale de Sécurité Sociale.

Ils peuvent s'assurer volontairement contre les risques accidents du travail et maladies professionnels.

3) Organisation administrative

Sous la tutelle du ministère des Affaires sociales, 2 caisses administrent le régime :

B. Financement

Les travailleurs indépendants sont couverts pour les risque maladie-maternité et vieillesse pour lequel ils versent une cotisation de 14,71 % calculée sur l'ensemble des revenus déclarés.

L'assiette de cotisation et le montant de la cotisation trimestrielle maximum varient selon la classe de revenus dans laquelle se trouve le revenu du travailleur indépendant (10 classes).

Montants trimestriels des cotisations à partir du 3e trimestre 2015
Classe de revenus Assiette de cotisations en dinars Montant des cotisations en dinars (TND)1
1 975,00 143,423
2 1.462,50 215,134
3 1.950,00 286,845
4 2.925,00 430,268
5 3.900,00 573,690
6 5.850,00 860,535
7 8.775,00 1.290,803
8 11.700,00 1.721,070
9 14.625,00 2.151,338
10 17.550,00 2.581,605

1 Au 11 juillet 2016, 1 dinar - TND vaut 0,41 euro

Ils peuvent adhérer volontairement à l'assurance accidents du travail au taux de 0,4 % à 4 %, selon le degré de risque de l'activité exercée. Cette cotisation est calculée sur l'ensemble des revenus déclarés.

Les cotisations sont versées à la CNSS.

C. Les assurances sociales

Les assurances sociales sont constituées :

Conditions

Pour bénéficier des prestations en nature et en espèces de l'assurance maladie-maternité, l'assuré doit justifier soit de 50 jours de travail au minimum pendant les 2 derniers trimestres civils, soit de 80 jours au moins au cours des 4 derniers trimestres.

Bénéficiaires

Les prestations en nature sont servies à l'assuré et à ses ayants droit :

Est considéré comme à charge, l'ascendant âgé d'au moins 60 ans, auquel le travailleur assure d'une façon effective et permanente le logement, la nourriture et l'habillement (condition d'âge non exigée pour les veuves et les ascendants atteints d'une infirmité les rendant incapables de subvenir à leurs propres besoins).

1) Maladie

a/ Prestations en nature

Les assurés sociaux ont accès aux consultations externes des établissements sanitaires et hospitaliers relevant de l'État ainsi que des polycliniques de la CNSS. Il en existe actuellement six dans les villes suivantes : Elkhadra, Sousse, Sfax, Bizerte, Metlaoui et Elomrane.

Le régime de base géré par la CNAM garantit la prise en charge des frais de soins prodigués dans les secteurs public et privé, nécessaires à la santé des assurés sociaux et de leurs ayants droits.

La caisse délivre à tout bénéficiaire du régime d'assurance maladie un carnet de soins qu'il doit présenter aux prestataires de santé.

Le régime de base prend également en charge, sur la base des tarifs forfaitaires de référence et sans plafonnement :

Les frais de soins dispensés au titre d'une API (affections lourdes ou chroniques inscrites sur une liste) sont pris en charge intégralement par la caisse.

Le tarif conventionnel d'une consultation chez un médecin généraliste est de 18 TND et de 30 TND chez un médecin spécialiste.

Les prestations de soins ambulatoires sont prises en charge selon trois couvertures. Tout assuré social est dans l'obligation de choisir l'une de ces 3 filières de soins :

La filière publique (carte bleue)

Cette filière permet à l'assuré et à ses ayants droit de bénéficier de tous les soins (ambulatoires et hospitalisations) auprès de toutes structures sanitaires publiques, conventionnées avec la CNAM ou polycliniques de la CNSS moyennant le paiement d'un ticket modérateur plafonné sur un an à :

Les prestataires de soins dans le cadre de cette filière sont payés directement par la caisse et l'assuré social procède au paiement seul du ticket modérateur de tous les soins (ambulatoires et hospitalisations).

La filière privée (carte jaune)

L'assuré qui opte pour la filière privée de soins s'engage à consulter préalablement le médecin de famille auprès duquel il est inscrit, sauf pour les spécialités comme la gynécologie, l'obstétrique, l'ophtalmologie, la pédiatrie, les soins dentaires et les API (affections lourdes ou chroniques inscrites sur une liste).

Les prestataires de soins dans le cadre de cette filière sont payés directement par la caisse et l'assuré social procède au paiement seul du ticket modérateur sauf en ce qui concerne les soins dentaires où l'assuré paie la totalité des frais et se fait rembourser par la caisse dans la limite des taux prévus.

Les taux de prise en charge des frais médicaux varient :

Les hospitalisations, effectuées dans les structures sanitaires publiques ou établissements privés conventionnés par la CNAM avec accord préalable de cette dernière, sont prises en charge moyennant le paiement du ticket modérateur par l'assuré.

La caisse prend en charge les frais des prestations de soins ambulatoires dans la limite d'un plafond annuel dont sont exclus les frais concernant :

Ce plafond annuel est fixé à 200 TND par assuré social et 50 TND pour chaque personne à charge. Au delà de ce plafond, les frais hors API restent à la charge de l'assuré.

Le système de remboursement des frais (carte verte)

Dans le cadre de ce système, l'assuré peut accéder à tous les fournisseurs de soins conventionnés des secteurs public et privé moyennant le paiement de l'intégralité des tarifs conventionnels.

L'assuré est ensuite remboursé conformément aux taux de prise en charge (même taux que dans la filière privée) et dans la limite d'un plafond annuel fixé à 200 TND par assuré social et 50 TND pour chaque personne à charge. Au delà de ce plafond, les frais hors API restent à la charge de l'assuré.

Pour bénéficier du remboursement des frais, l'assuré doit déposer une demande de remboursement dans un délai maximum de 60 jours à compter de la date des soins.

Hospitalisation

Quelle que soit la filière de soins choisie, les conditions de prise en charge des hospitalisations dans les hôpitaux publics et cliniques privées sont identiques pour tous les assurés.

Dans les hôpitaux publics, l'assuré, quelque soit la nature de sa couverture santé, ne paie que le ticket modérateur.

Dans les cliniques privées, la CNAM peut prendre en charge les frais d'interventions chirurgicales inscrites dans une liste ainsi que les accouchements à condition qu'il y ait une demande de prise en charge préalable auprès de la caisse.

b/ Prestations en espèces

Les travailleurs indépendants ouvrent droit aux indemnités journalières.

En cas de maladie, des prestations en espèces sont versées sous certaines conditions. L'assuré doit justifier soit de 50 jours de travail au minimum pendant les 2 derniers trimestres civils, soit de 80 jours au moins au cours des 4 derniers trimestres.

L'indemnité journalière est servie à partir du 6ème jour d'arrêt maladie et dans la limite de 180 jours.

En cas de longue maladie ou d'hospitalisation, le délai de carence est supprimé et, après accord de la commission médicale de la CNAM, l'indemnité peut être versée au delà des 180 jours.

Montant

* Le salaire mensuel minimum interprofessionnel garanti (SMIG) est depuis le 1er mai 2015 :

  • de 338 dinars pour 48 heures de travail hebdomadaire (au 11 juillet 2016, 1 dinar - TND vaut 0,41 euro),
  • de 289,639 TND pour 40 heures.

Le salaire minimum agricole garanti (SMAG) est de 13 TND par jour au 1er mai 2015.

Elles sont égales à 2/3 du revenu journalier moyen plafonné à 2 fois le SMIG* pendant 180 jours par an ou au cours des 3 premières années,  puis réduites à 50 % au delà de 180 jours et pour les périodes ultérieures.

Le revenu journalier moyen est calculé sur le trimestre le plus élevé au cours des 4 trimestres précédant l'arrêt de travail.

2) Maternité

a/ Prestations en nature

Pour le suivi de grossesse, le taux de prise en charge varie entre :

Dans le cadre de la filière  privée de soins ou du système de remboursement, la femme enceinte bénéficie en sa qualité d'assurée sociale ou de conjoint d'un ayant droit, de la prise en charge des frais de soins ambulatoires relatifs au suivi de la grossesse dans la limite d'un plafond de 100 TND et ce durant la période de grossesse.

L'assurée doit présenter et faire remplir un bulletin de soins à chaque prestataire de soins et l'adresser à la CNAM dans les 60 jours qui suivent la date de consultation auprès du médecin traitant.

Pour l'accouchement d'une assurée sociale ou d'une ayant droit dans une clinique privée conventionnée, le montant du remboursement des frais médicaux et de clinique s'effectue à hauteur de 350 TND (700 TND pour une césarienne). Le bulletin de soins accompagné de l'extrait de naissance du nouveau né doit être adressé à la CNAM.

b/ Prestations en espèces

Pour pouvoir bénéficier des indemnités journalières, l'assurée doit justifier de 80 jours de travail pendant les 4 trimestres civils précédant celui de l'accouchement.

Elles sont égales aux 2/3 du revenu journalier moyen plafonné à 2 fois le SMIG  pendant la période légale du congé de maternité, soit 30 jours.

Une prolongation est possible en cas de maladie consécutive à la grossesse ou à l'accouchement.

3) Décès

Des indemnités de décès sont accordées au conjoint ou aux enfants d'un assuré décédé, à condition de justifier d'avoir :

Indemnité de décès

Elle est égale à l'indemnité journalière versée en cas de maladie, multipliée par un pourcentage variable suivant la qualité et l'âge du défunt :

Capital Décès

Les ayants droit d'un assuré remplissant les conditions de durée de travail bénéficient d'un capital décès (pas de condition de stage en cas d'accident non professionnel).

Le montant du capital décès est égal à un revenu annuel, majoré d'un mois de revenu, pour chaque année de cotisation, sans que cette majoration ne dépasse 18 mois de revenus. Le montant ainsi obtenu est majoré de 10 % pour enfant à charge.

Le revenu de référence est égal à la moyenne pondérée des coefficients correspondant aux classes auxquelles l'affilié a adhéré, rapporté au SMIG de 48 h correspondant à une durée de travail de 2.400h/an. Lesdits revenus ne sont pris en compte pour une année déterminée que dans la limite de 6 fois le SMIG, rapporté à une durée d'occupation annuelle de 2.400h/an.

Le capital décès est versé en principe à raison 1/3 au conjoint et des 2/3 aux enfants.

A défaut de conjoint et d'enfants, le capital est attribué à parts égales au père et à la mère du défunt, sous réserve qu'ils aient été au moment du décès :

E. Pensions de vieillesse, d'invalidité et de survivants dans le secteur non agricole

1) Vieillesse

Cette prestation est servie mensuellement à l'assuré social ayant exercé dans le secteur privé en tant que non salarié.

a) Conditions

Pour bénéficier d'une pension de vieillesse de base, le travailleur indépendant doit :

b) Montant

La pension est basée sur les revenus soumis à cotisations que l'assuré a perçus au cours des 40 premiers trimestres de cotisations.

Pour 40 trimestres de cotisations, le taux de la pension est de 30 % ; au-delà la pension est majorée de 0,5 % par période de 3 mois de cotisations supplémentaires, sans pouvoir dépasser 80 % du revenu, après 35 ans de cotisations validées.

Le taux obtenu est multiplié par le revenu annuel moyen de référence qui est égal à la moyenne pondérée des coefficients multiplicateurs correspondant aux classes auxquelles l'assuré a adhéré, rapporté au SMIG en vigueur au moment de l'ouverture de droit.

La pension minimum de vieillesse est égale aux 2/3 du SMIG.

2) Invalidité

a) Conditions

Peut bénéficier d'une pension d'invalidité, l'assuré qui :

b) Montant

La pension d'invalidité est égale à 30 % du revenu mensuel moyen au titre des 20 premiers trimestres majorés de 0,5 % pour chaque trimestre supplémentaire, sans dépasser 80 % du même revenu.

Le taux obtenu est multiplié par le revenu annuel moyen de référence qui est égal à la moyenne pondérée des coefficients multiplicateurs correspondant aux classes auxquelles l'assuré a adhéré, rapporté selon au SMIG en vigueur au moment de l'ouverture de droit.

En cas d'assistance d'une tierce personne, la pension est majorée de 20 %.

La pension d'invalidité est transformée en pension de vieillesse lorsque l'intéressé atteint l'âge requis (65 ans).

La pension minimum d'invalidité est égale aux 2/3 du SMIG.

3) Décès (Survivants)

a) Conditions

Cette prestation est servie au conjoint légalement marié d'un assuré décédé :

L'assuré décédé aura réalisé au moins 60 mois de cotisations validées ou 120 mois si le décès survient après l'âge de 65 ans. Cette condition n'est pas exigée en cas de décès avant l'âge de 65 ans dû à un accident non professionnel.

Conditions concernant le conjoint survivant :

Les droits au versement d'une pension d'orphelin sont ouverts jusqu'à :

b) Montant

Le pourcentage du montant perçu par le conjoint dépend du nombre d'enfants :

En aucun cas, le montant cumulé des pensions de conjoint survivant et d'orphelins ne doit excéder le montant de la pension du défunt. Il sera alors appliqué une réduction temporaire des pensions d'orphelins.

F. Accidents du travail - maladies professionnelles

Les travailleurs indépendants peuvent adhérer volontairement à l'assurance accidents du travail auprès de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM).

Sont couverts par l'assurance accident du travail-maladies professionnelles :

L'obtention des droits n'est pas subordonnée à une condition de stage.

Les prestations en nature (soins) sont servies dans le cadre de l'assurance maladie et sont dispensées gratuitement dans les formations sanitaires publiques ou privées agréées par la CNAM.

1) Incapacité temporaire

En cas d'incapacité temporaire, les indemnités journalières représentent les 2/3 du revenu journalier.

Le revenu journalier est évalué sur la base des revenus les plus élevés (toutes indemnités comprises) perçus par la victime au cours de l'un des 4 trimestres précédant l'accident.

Elles sont versées par la CNAM après un délai de carence de 3 jours et dès le 2e jour en cas d'hospitalisation.

2) Incapacité permanente

En cas d'incapacité permanente inférieure ou égale à 5 %, aucune indemnité n'est due.

Si l'incapacité est supérieure à 5 % mais inférieure à 15 %, la victime perçoit uniquement un capital égal à 3 fois le montant de la rente.

Lorsque l'incapacité permanente est supérieure à 15 %, la victime a droit à une rente égale au revenu moyen multiplié par le taux d'incapacité (réduit de moitié pour la partie du taux qui ne dépasse pas 50 % et augmenté de moitié pour la partie du taux excédant 50 %).

Le revenu pris comme base de calcul de l'indemnité ne doit en aucun cas être inférieur au SMIG ni être supérieur à 6 fois le SMIG.

Si la victime a besoin de l'aide d'une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie, le montant de la rente est majoré de 25 %.

3) Décès (survivants)

Bénéficient d'une rente de survivants :

Montant

La rente du conjoint est fixée à 50 % du revenu annuel du défunt ; si la victime avait des enfants pouvant prétendre à une rente, le taux est ramené à 40 %.

Le taux de la rente pour les orphelins est fixé à :

20 % du revenu de la victime pour un seul orphelin,

30 % pour 2 orphelins,

40 % pour plus de 2 orphelins.

Pour l'orphelin de père et de mère, le taux de la rente est fixé à :

En l'absence de conjoint ou d'enfants, d'autres ayants droits (petits-enfants, parents, grands-parents) à charge de la victime peuvent prétendre à une rente d'un montant égal à 20 % du revenu annuel du défunt par bénéficiaire sans que le montant total alloué ne dépasse 50 %.

Une indemnité funéraire est servie aux ayants droit. Elle est égale à un mois de revenu.

Le revenu pris comme base de calcul de l'indemnité et de la rente ne doit en aucun cas être inférieur au SMIG ni être supérieur à 6 fois le SMIG.