Votre couverture maladie lorsque vous partez en vacances en Estonie

Dernière mise à jour : juillet 2019

Travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré ou ayant droit du régime français, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire estonien.

I. Prise en charge de vos soins de santé

À cette fin, deux possibilités sont proposées : sur place, avoir recours à la Carte européenne d'assurance maladie ou à votre retour en France, demander le remboursement des frais de santé occasionnés en Estonie.

A/ La Carte européenne d'assurance maladie pour couvrir vos soins de santé

Textes de référence
- art. 19 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 25 A du Règlement (CE) n° 987/09

Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre organisme d'assurance maladie.

Cette carte vous garantira un accès direct aux prestataires de soins établis en Estonie, sans démarche préalable auprès de l'organisme estonien localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés estoniens.

En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (si la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un certificat provisoire de remplacement de la CEAM. Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée ne pouvant dépasser 3 mois, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.

Comment utiliser la CEAM en Estonie

Carte européenneLa CEAM est appelée localement Euroopa ravikindlustuskaart.

En Estonie, les soins de santé relève de la compétence d'Eesti Haigekassa (Fonds estonien d'assurance maladie).

Soins médicaux

Avant toute consultation, assurez-vous que le prestataire de soins est rattaché au fonds estonien d'assurance maladie. Si vous présentez votre carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement à un médecin affilié au fonds d'assurance maladie, vous ne paierez que la part des frais qui reste à la charge du patient (jusqu'à 5 €* en 2019 pour une consultation à domicile ou une consultation de spécialiste). Si vous vous adressez à un médecin qui n'est pas affilié au fonds d'assurance maladie vous devrez régler la totalité des frais médicaux au praticien.

Consulter un spécialiste nécessite généralement une prescription du généraliste (exceptions : gynécologues, dentistes, ophtalmologues, psychiatres, dermatologues).

* Exonérations : enfants de moins de 2 ans et femmes enceintes.

Des informations sur les médecins peuvent être obtenues auprès du Fonds estonien d'assurance maladie (Eesti Haigekassa).

Hospitalisation

L'admission à l'hôpital intervient sur prescription d'un médecin généraliste ou spécialiste. En cas d'urgence, il est possible de se rendre directement au service des urgences ou d'appeler une ambulance, c'est le médecin de garde de l'hôpital qui décide de la pertinence d'une hospitalisation.

Si vous présentez votre carte européenne d'assurance maladie ou votre certificat provisoire de remplacement au service d'admission de l'hôpital, vous ne paierez que les frais qui restent habituellement à la charge du patient (jusqu'à 2,50 € par jour d'hospitalisation dans la limite de 25 € par période d'hospitalisation). Le forfait hospitalier ne couvre pas les demandes particulières liées au confort du patient. Aucune participation n'est réclamée pour les enfants de moins de 18 ans, les hospitalisations liées à une grossesse (notamment lors de l'accouchement) ou l'admission en soins intensifs.

En cas de soins en ambulatoire, la participation prévue pour une consultation de spécialiste peut s'appliquer.

Produits pharmaceutiques

Les médicaments peuvent être achetés dans n'importe quelle pharmacie. Pour faire l'objet d'un remboursement, ils doivent figurer sur la liste des spécialités remboursables établie par le Ministère des affaires sociales. Le taux de remboursement dépend de l'intérêt thérapeutique du médicament, des prix de référence et de l'âge du patient. Il existe quatre taux de prise en charge : 100 %, 90 %, 75 % ou 50 %.

Si vous présentez votre carte européenne d'assurance maladie ou votre certificat provisoire de remplacement vous ne règlerez que les frais qui restent habituellement à la charge du patient ainsi qu'une participation forfaitaire de 2,50 € par ordonnance. Le taux de prise en charge étant calculé par rapport à un prix de référence, le patient est également redevable de la différence entre le prix de référence et le prix de vente.

Bénéficient d'une prise en charge de leurs médicaments au taux de 90 % au lieu de 75 % :

Pour les enfants de moins de 4 ans, les médicaments de la liste sont pris en charge à 100 %.

Une prise en charge complémentaire est prévue pour les médicaments dont le prix dépasse 100 €.

Soins dentaires

La participation prévue en cas de visite d'un spécialiste (jusqu'à 5 €) s'applique chez un dentiste. Les enfants de moins de 19 ans bénéficient des soins gratuits lors d'une visite chez un dentiste ayant conclu un contrat avec le Fonds d'assurance maladie. Les autres patients paient en règle générale la totalité des frais dentaires sauf pour les soins dentaires d'urgence (extractions de dent, traitement d'un abcès en urgence, etc.).

Tous les coûts sont entièrement à la charge du patient lorsqu'il s'adresse à un prestataire de soins n'étant pas rattaché au fonds estonien d'assurance maladie.

B/ Le remboursement de vos soins de santé à votre retour en France

Textes de référence
- art. 25 B du Règlement (CE) n° 987/09
- art. R160-1 du Code de la sécurité sociale

Si vous n'avez pas eu recours à la Carte Européenne lors de votre séjour, vous pouvez être remboursé à votre retour en France par votre caisse d'assurance maladie selon les tarifs pratiqués par l'institution du lieu de séjour ou, sous réserve de votre accord, selon les dispositions de la législation française.

En pratique, vous ferez l'avance des frais et présenterez à votre caisse française d'assurance maladie les factures acquittées. La caisse demandera à l'institution estonienne le montant qui aurait été pris en charge si vous aviez présenté votre CEAM lorsque vous avez reçu des soins durant votre séjour. Votre caisse maladie vous remboursera le montant qui lui aura été communiqué par l'institution estonienne.

Si vous avez demandé à bénéficier d'un remboursement selon la législation interne française la caisse examinera la demande de remboursement comme si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse excéder le montant des dépenses que vous avez engagées. Sont concernés les soins hospitaliers inopinés et les soins non hospitaliers, qu'ils aient été dispensés dans le secteur public ou privé. La caisse vérifiera en particulier que les conditions prévues par la réglementation française en matière de remboursement sont satisfaites, comme, par exemple, l'exigence d'une prescription médicale. Elle procèdera ensuite, s'il y a lieu, au remboursement sur la base des tarifs applicables.

II. Que faire en cas d'incapacité de travail au cours de votre séjour ?

Textes de référence
- art. 21 du Règlement (CE) n° 883/04
- art. 27 du Règlement (CE) n° 987/09

Dès le début de l'incapacité, vous devez vous adresser à un médecin traitant du pays de séjour pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d'assurance maladie française.

Si un tel document ne peut pas être délivré par le médecin traitant, vous vous adresserez directement à l'institution du lieu de séjour qui fera immédiatement procéder à une évaluation médicale de l'incapacité de travail et à l'établissement d'un certificat médical que vous devrez transmettre sans délai à votre caisse d'assurance maladie française. Le service du contrôle médical pourra, s'il l'estime nécessaire, demander que vous soyez soumis à un contrôle médical par l'institution du lieu de séjour.

N'oubliez pas de transmettre à votre employeur un certificat d'arrêt de travail ou un certificat d'incapacité de travail délivré par le médecin traitant du pays de séjour.

Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par l'institution française d'affiliation.