Le système de santé estonien

2021

Le système de soins de santé estonien repose sur le principe de l'assurance solidaire obligatoire et sur la disponibilité générale de services fournis par des prestataires privés. La gestion et la supervision du système de santé et l'élaboration de la politique sanitaire relèvent du Ministère des affaires sociales et des agences rattachées.

Le système de santé estonien est régi par la loi sur l'organisation des services de santé, qui définit l'organisation et les conditions de prestation des services de santé, ainsi que la procédure de gestion, de financement et de surveillance du système de santé.

En Estonie, la prestation de services de santé est presque entièrement décentralisée. Les soins de santé peuvent être fournis par des prestataires privés ou des institutions qui agissent en tant que personnes morales de droit privé : sociétés, fondations ou entreprises individuelles. La plupart des hôpitaux sont soit des sociétés anonymes appartenant à des collectivités locales, soit des fondations créées par le gouvernement, des collectivités locales ou d'autres organismes publics.

Le marché pharmaceutique estonien est strictement réglementé. Des dispositions ont été prises pour signaler les effets indésirables des médicaments directement à l'Agence nationale du médicament.

Les services de santé sont organisés en fonction du domaine couvert et couvrent totalement ou partiellement les prestations suivantes :

En outre, pour garantir la qualité des services de santé fournis au patient lorsqu'ils ne sont prodigués que par des personnes morales privées, l'État a établi des exigences de qualité pour les services de santé et mis en place un système de surveillance pour contrôler les activités des prestataires de santé.

Les soins de santé sont financés par l'État à travers le budget de l'assurance maladie et par l'intermédiaire du Fonds d'assurance maladie estonien, par des subventions directes de l'État et des municipalités, des paiements des patients et par d'autres sources.

L'assurance maladie couvre totalement ou partiellement le coût des services de santé préventifs (détection des cancers), ou curatifs (soins et hospitalisations, chirurgie et traitements), le financement des produits pharmaceutiques, les dispositifs médicaux et l'appareillage.

D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.

I - Les acteurs et le pilotage du système de santé 

a) Le Ministère des affaires sociales et ses agences 

Ils sont responsables de la planification, de la gestion, de la réglementation, du financement et de la surveillance du système de santé ainsi que de l'élaboration de la politique sanitaire.

Les hôpitaux publics et les établissements privés de soins de santé primaires, ainsi que plusieurs organisations non gouvernementales et associations professionnelles, font partie d'une structure organisationnelle complexe du système de santé. Le Ministère est responsable de l'élaboration et de la mise en œuvre de la politique globale de santé, notamment de l'élaboration et de la mise en œuvre de stratégies de santé publique, du contrôle de la qualité et de la disponibilité des services de santé. Le Ministère opère dans trois grands domaines de politique : la santé, les services sociaux et l'emploi. Dans le secteur de la santé, les principales tâches du Ministère des affaires sociales sont notamment l'élaboration de la politique sanitaire, le suivi de la santé de la population et l'organisation de la santé publique en fixant l'étendue des soins médicaux généraux et spécialisés.

Le Ministère des affaires sociales est également responsable de la stratégie en matière pharmaceutique, ainsi que des décisions en matière de prix et de remboursement des médicaments et il est chargé d'établir la liste positive des médicaments remboursables par l'assurance maladie.

b) Le conseil de la santé

En matière de santé, les fonctions du Conseil de la santé comprennent la délivrance de licences à tous les prestataires de santé et l'enregistrement des professionnels de santé, l'organisation des soins de santé primaires, des services d'ambulance et de la santé au travail, la garantie de la sécurité des dispositifs médicaux, la préparation du secteur de la santé aux situations d'urgence et la gestion des informations sur les poisons. 

La fonction de protection de la santé couvre la surveillance des maladies transmissibles, les services épidémiologiques nationaux et locaux, la mise en œuvre du programme national d'immunisation, la sécurité chimique et la protection de l'environnement. Il collecte des données statistiques sur la santé et tient à jour les registres médicaux.

Il est chargé d'élaborer un système national de soutien et un plan d'action national, ainsi que de fournir des conseils, des directives, un appui et une formation aux spécialistes de la promotion de la santé à tous les niveaux (comtés, municipalités, écoles, jardins d'enfants et sur les lieux de travail). Il diffuse également de l'information au grand public.

c) L'Institut national pour le développement de la santé 

Il est responsable de la recherche appliquée et de l'analyse en matière de santé publique, de la santé environnementale et des maladies transmissibles, et il participe également à la surveillance et à l'établissement de rapports sur l'état de la santé publique.

d) L'Agence nationale du médicament

L'agence nationale des médicaments est responsable de l'autorisation de mise sur le marché et du contrôle de la qualité des produits pharmaceutiques à usage humain et vétérinaire, des dispositifs médicaux, ainsi que de la réglementation et du contrôle du commerce de ces produits. Elle est également responsable de la sécurité des dons de cellules, d'organes et de greffes de tissus, ainsi que de la promotion de l'utilisation rationnelle des médicaments, de la réglementation et du contrôle de l'utilisation des substances narcotiques et psychotropes et de l'approbation des essais cliniques. L'Agence est aussi responsable des décisions en matière de prix et de remboursement des médicaments et des dispositifs médicaux. Elle est chargée de superviser la publicité pharmaceutique pour les médicamants en vente libre.

Pour être admis au remboursement, un nouveau médicament doit être évalué sur la base des données cliniques et pharmacoéconomiques fournies par le laboratoire pharmaceutique. Le dossier doit être soumis à l'Agence du médicament qui évalue les données cliniques et au Fonds d'assurance maladie qui évalue les données économiques. 

e) Le Fonds estonien d'assurance maladie 

Sa principale mission consiste à acheter des services, donc à conclure des contrats avec les prestataires de santé, à payer les services de santé, le coût des médicaments, les coûts de l'incapacité temporaire et le coût des prestations de maternité.

II - L'organisation des soins

a) La santé publique

Les municipalités sont tenues de contrôler si la législation en matière de protection de la santé est respectée et mise en œuvre sur leurs territoires. En outre, elles doivent coordonner les activités locales concernant la promotion de la santé et la prévention des maladies. Cela inclut l'obligation de surveiller l'état de santé et le bien-être de leurs populations, de planifier et de mettre en œuvre des actions de promotion de la santé en fonction de la situation locale en matière de santé publique et de former les réseaux nécessaires. 

Les activités des municipalités en matière de santé publique recouvrent :

L'assurance maladie finance également des activités liées à la santé publique à travers les soins primaires. Elle est impliquée dans la prévention des maladies principalement, en particulier en ce qui concerne les tests et le dépistage médicaux (dépistage néonatal), le conseil et la vaccination, ainsi que le suivi des grossesses et des maladies chroniques, les examens de contrôle des enfants, les vaccinations et les examens de santé à certains âges, ainsi que les examens et les conseils des infirmières de famille pour certains groupes de population à risque. Une partie du budget est spécifiquement consacrée à des projets nationaux de prévention des maladies tels que les conseils de santé aux jeunes sur la santé reproductive, les services de santé scolaire et les bilans médicaux pour les jeunes athlètes.

b) Les soins médicaux généraux et préventifs 

L'organisation des services de santé a établi les soins primaires comme premier niveau de contact avec le système de santé, ces soins étant fournis par des médecins de famille libéraux, sous contrat avec l'assurance maladie.

Chaque médecin de famille dispose d'une zone de compétence déterminée par le Conseil de la santé et tient à jour une liste de patients. Il fournit des soins de santé ambulatoires seul ou avec l'aide d'autres  professionnels de santé travaillant en collaboration avec lui. Le médecin de famille fournit des soins médicaux généraux et des conseils sur la prévention des maladies (surveillance et contrôle des maladies transmissibles), des blessures ou des empoisonnements à toutes les personnes inscrites sur sa liste de patients. Au besoin, le médecin de famille dirige le patient vers un médecin spécialiste approprié pour une consultation ou vers un hôpital. S'il a reçu une formation ad hoc, le médecin généraliste peut pratiquer des radiographies et des échographies.

Les soins primaires comprennent également le dépistage des maladies, des maladies héréditaires ou transmissibles (bilans de santé de certains groupes d'âge dont les nouveau-nés), le conseil (pour les personnes à risque ou celles souffrant de maladies chroniques, ou le conseil des jeunes en matière de santé génésique et d'infections sexuellement transmissibles), la vaccination, ainsi que le suivi des grossesses.

Ces soins sont le plus souvent effectués, sous supervision du médecin de famille par des infirmières qui exercent avec ce dernier, tous les médecins de famille étant tenus de travailler avec au moins une infirmière. Le rôle des infirmières est très important au sein des équipes de soins primaires car la responsabilité des médecins de famille a été transférée à ces dernières, par exemple, pour la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques, des femmes enceintes et des nouveau-nés en bonne santé.

Chaque personne assurée a son propre médecin de famille, qu'elle a choisi elle-même ou qui lui a été assigné par le gouverneur du comté. Les personnes insatisfaites de leur médecin de famille peuvent changer de médecin de famille. Cela peut se faire en soumettant une demande à un nouveau médecin de famille. Les soins médicaux généraux dispensés aux personnes couvertes par l'assurance maladie sont pris en charge par le Fonds estonien d'assurance maladie. Les personnes non couvertes par l'assurance maladie doivent payer elles-mêmes les soins médicaux généraux.

c) Les soins médicaux d'urgence

Les services de santé ambulatoires sont prévus pour le diagnostic et le traitement initiaux de maladies, blessures ou intoxications mettant la vie en danger et, au besoin, pour le transport de la personne nécessitant des soins vers un hôpital. Les soins médicaux d'urgence fonctionnent 24 heures sur 24 et sont conçus pour fournir des soins médicaux ambulatoires immédiats en dehors des locaux des prestataires de soins médicaux généraux. Le financement des services d'ambulance a été confié au fonds estonien d'assurance maladie, comme les autres services de santé et non plus à l'Etat. Le gouvernement conserve l'organisation de la politique en matière de soins d'urgence et il définit le rôle des différents intervenants (hôpitaux, centres d'urgence, services d'ambulance).

La plupart des services ambulanciers sont assurés par les hôpitaux ou par des sociétés privées agréées par l'assurance maladie. Ces services sont dirigés soit par un médecin spécialisé en médecine d'urgence ou en soins intensifs, soit par une infirmière spécialisée en soins médicaux d'urgence, en fonction de la gravité de la situation. Les centres d'appel d'urgence fonctionnent hiérarchiquement sous l'égide de l'Office estonien de sauvetage. L'une des tâches des centres d'appel consiste à classer par ordre de priorité les appels reçus. Un répartiteur répond à l'appel et évalue, en fonction de l'état du patient, le délai dans lequel une ambulance doit être envoyée.

d) Les soins médicaux spécialisés

En principe, un médecin spécialiste ne peut être consulté que sur prescription du médecin traitant. La recommandation n'est toutefois pas nécessaire pour l'accès aux spécialités telles que la psychiatrie, la gynécologie, la dermatologie, l'ophtalmologie, la pneumologie en cas de traitement de la tuberculose, la chirurgie ou l'orthopédie (pour la traumatologie). Les soins spécialisés comprennent les services de santé ambulatoires ou hospitaliers fournis par des médecins spécialistes ou des dentistes et d'autres professionnels de santé travaillant en collaboration avec eux.

Il existe plusieurs types d'hôpitaux : hôpitaux régionaux, centraux, locaux, généraux ou spécialisés, de rééducation ou de soins infirmiers. L'emplacement géographique des hôpitaux a été choisi de manière à ce que le traitement soit accessible à tous dans un rayon de 70 km ou à 60 minutes en voiture. Pour chaque type d'hôpital, il existe des exigences particulières établies par les autorités compétentes, telles que la liste et l'étendue des services à fournir et les normes applicables aux locaux, au matériel médical et au personnel médical.

Les hôpitaux régionaux offrent une gamme complète de soins de santé. Les hôpitaux centraux fournissent la plupart des services ; cependant, certains services comme la cardiochirurgie, la neurochirurgie et certains services oncologiques sont exclus. Les hôpitaux généraux fournissent des soins d'urgence 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, ainsi que des soins intensifs et certaines spécialités chirurgicales et médicales. Les hôpitaux locaux assurent des soins d'urgence 24 heures sur 24 dispensés par des médecins, mais pas de chirurgies.

Les soins ambulatoires spécialisés sont dispensés par les centres de santé, les services ambulatoires des hôpitaux et des spécialistes exerçant de manière indépendante. Ils intègrent également les soins spécialisés en matière de santé publique.

Tous les prestataires de soins ambulatoires ou hospitaliers doivent conclure des contrats avec l'assurance maladie.

e) Les soins infirmiers 

Ils désignent les services de santé ambulatoires ou hospitaliers fournis par des infirmières et des sages-femmes en collaboration avec des médecins de famille, des spécialistes ou des dentistes, ou de façon indépendante. L'objectif des soins infirmiers est de préserver et, éventuellement, d'améliorer l'état fonctionnel du patient, d'assurer les traitements de longue durée et d'aider les patients stabilisés en leur prodiguant les soins infirmiers nécessaires. Leur activité vise à répondre aux besoins physiques, psychologiques et sociaux d'un individu, d'une famille ou d'une population. Les infirmières jouent un rôle important en matière de santé publique (conseil aux différents patients, vaccination des enfants en collaboration avec les médecins généralistes).

f) Les soins prodigués par les sages-femmes

Ils désignent les services de santé ambulatoires ou hospitaliers fournis par des sages-femmes en collaboration avec un médecin de famille ou un spécialiste, ou de façon indépendante. Une sage-femme supervise, surveille, soigne et conseille les femmes pendant la grossesse et l'accouchement, la période post-partum et en cas de problèmes gynécologiques. Une sage-femme participe à l'éducation à la santé et à la planification familiale au niveau individuel, familial et au niveau de la société. Une sage-femme peut aussi prescrire un certain nombre de médicaments.

g) La pharmacie

Les produits pharmaceutiques sont uniquement distribués au public par l'intermédiaire de pharmacies privées. Il existe trois types de pharmacies en Estonie : les pharmacies générales, les pharmacies vétérinaires et les pharmacies hospitalières. Les pharmacies peuvent avoir des succursales et des bus-pharmacies comme unités supplémentaires, notamment dans les zones moins peuplées. Les pharmaciens doivent être propriétaires de la majorité des parts de la société mais ces pharmacies ne peuvent appartenir à des grossistes ou des prestataires de santé. Les pharmacies générales agréées peuvent offrir des services sur internet. Les pharmacies hospitalières ne peuvent fournir que des produits pharmaceutiques à usage hospitalier. Tout autre canal de distribution de produits pharmaceutiques, par exemple par l'intermédiaire des médecins, n'est pas autorisé.

h) Les soins de longue durée

Les soins de longue durée sont fournis dans le cadre des systèmes de santé et d'aide sociale. Le système de santé fournit des soins en hospitalisation (hôpitaux, foyers résidentiels, accueils de jour) et des soins infirmiers à domicile. L'évaluation des besoins en termes de service d'aide sociale financée par les municipalités est réalisée par les travailleurs sociaux. Les besoins en termes de soins infirmiers sont assurés par des médecins et des infirmiers, et, dans les cas plus difficiles, par une équipe de réadaptation (travailleur social, psychologue, ergothérapeute, psychiatre et infirmier psychiatrique, ainsi qu'un conseil en besoins des patients). Le besoin d'assistance est évalué par un service de réadaptation et comporte une évaluation de la capacité personnelle à faire face et du besoin d'une assistance personnelle, ainsi que la formulation de recommandations en vue de l'adaptation des environnements domestique, de travail et d'apprentissage, et pour la mise à disposition et l'utilisation d'aides techniques. Des contributions peuvent être réclamées aux assurés en fonction de leurs revenus.

En matière de soins résidentiels, les personnes âgées dépendantes ou handicapées et celles atteintes de démences peuvent avoir accès à des centres d'accueil de jour (des activités de développement et de loisir sont proposées) ou des placements temporaires peuvent être proposés dans des structures de soins spécialisées.

Des services de soins spéciaux prennent en charge les personnes ayant développé des besoins plus importants, en raison de troubles mentaux graves ou permanents, et qui ont besoin d'une assistance personnelle professionnelle pour y faire face.

Les prestataires de services peuvent relever du secteur public ou privé, les principales exigences imposées aux prestataires étant les suivantes : bénéficier d'une autorisation de fourniture de services de soins institutionnalisés de longue durée, prévoir des programmes de soins détaillés, assurer la qualification des soignants et des autres spécialistes gérant les soins de longue durée.

III - Coordonnées des lieux de traitement

En Estonie, 20 hôpitaux relèvent du Plan de développement du réseau hospitalier mis en place par l'État. Sur le plan géographique, ces hôpitaux ont été répartis de telle sorte qu'au moins un hôpital soit situé dans chaque comté et qu'il y ait plusieurs hôpitaux dans les comtés ayant une population plus importante :

3 hôpitaux régionaux

4 hôpitaux centraux

11 hôpitaux généraux

1 hôpital local

1 hôpital de réadaptation

Des contrats sont également en vigueur avec d'autres hôpitaux pour les soins médicaux spécialisés en dehors du Plan de développement du réseau hospitalier mis en place par l'État.

La liste des pharmacies peut être consultée par région/ville.

La liste des médecins généralistes (perearstid), des centres de santé spécialisés (eriarstiabi), des infirmiers (õendusabi), des dentistes (hambaarstid) et des centres de prévention (Haiguste ennetus) est consultable en ligne.

IV - Surveillance du système de santé

a) Le Conseil de la santé publique

Son objectif consiste à mettre en œuvre ou à renforcer les politiques sanitaires et sociales, y compris en matière de prévention des risques chimiques et de protection de la santé dans le domaine des dispositifs médicaux. En outre, il accorde les licences à l'ensemble des prestataires de santé. Une licence est requise pour la fourniture de services de santé dans les domaines suivants :

En outre, le Conseil de la santé surveille tous les prestataires de santé pour s'assurer qu'ils se conforment aux exigences prévues par la législation en vigueur.

En liaison avec d'autres agences gouvernementales, il est également responsable de la santé au travail, de la santé environnementale (bruit, qualité de l'eau potable et des eaux de baignade, qualité de l'air, des aliments). Par ailleurs, il a en charge la sécurité chimique (y compris les détergents et les biocides) et les produits cosmétiques.

b) Le Comité d'experts auprès du Ministère des affaires sociales sur la qualité des services de santé

Il est chargé d'évaluer la qualité des services de santé fournis au patient et de faire des recommandations au Conseil de la santé, à la caisse d'assurance maladie et aux prestataires de services de santé sur la base de cette évaluation. Il lui revient :

c) Le Fonds d'assurance maladie 

Il procède à des audits pour évaluer la qualité des services de santé. Il recueille auprès des prestataires de santé un certain nombre d'indicateurs lui permettant de mesurer la qualité et la pertinence des soins.

d) L'Agence nationale des médicaments

Cette agence gouvernementale a pour mission de protéger la santé publique par la surveillance des médicaments utilisés. Elle participe également à la protection de la santé animale par la surveillance des médicaments vétérinaires. Il lui appartient :