Le système de santé roumain

2021

Le système de santé roumain est organisé à deux niveaux principaux, le niveau national, responsable de la fixation des objectifs généraux et du cadre réglementaire et le niveau départemental chargé de la fourniture des services selon les règles fixées au niveau central. Le Ministère de la santé exerce également un contrôle sur la qualité des soins à travers l'Autorité nationale pour la gestion de la qualité des soins de santé. L'autre acteur clé au niveau central est la Caisse Nationale d'Assurance Maladie qui gère le système d'assurance maladie.

Différents prestataires de santé publics et privés peuvent conclure des contrats dans le cadre du système d'assurance maladie :

Il existe deux types de paniers de soins :

a) le panier minimum de soins médicaux accordé aux personnes qui n'ont pas la qualité d'assuré. Ce panier comprend les soins de santé médicaux, dentaires ou hospitaliers, les médicaments et les dispositifs médicaux uniquement en cas d'urgence médicale et chirurgicale ou en cas d'épidémie, le suivi de la grossesse et l'accouchement, les services de planification familiale et de prévention.

b) le panier de base de soins médicaux accordé à toute personne assurée et comprenant les soins médicaux de base ou spécialisés dont les soins ambulatoires dans les établissements de santé, les soins à domicile et les soins palliatifs, les soins dentaires, les soins hospitaliers, les médicaments, appareils et dispositifs médicaux, la réadaptation fonctionnelle.

D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.

I - Les acteurs et le pilotage du système de santé

a) Le Ministère de la santé et ses autorités régionales

Il est l'autorité administrative centrale dans le secteur de la santé. Il est responsable de la gestion du système et de son cadre réglementaire, y compris la réglementation du secteur pharmaceutique et des politiques et services de santé publique, des inspections sanitaires et des contrats-cadres régissant l'achat de services de santé. Il est également chargé du suivi et de l'évaluation de la santé de la population, de l'éducation et de la prévention en matière de santé publique, de la politique en matière de ressources humaines et de certains investissements.

Les autorités de santé publique régionales sont chargées de la surveillance de l'état de santé de la population, de l'élaboration, de la mise en œuvre et de l'évaluation de programmes de santé publique, de l'organisation d'activités de promotion de la santé et de prévention sanitaire ainsi que du contrôle et de l'évaluation de l'offre de soins et du fonctionnement et de l'organisation des prestataires de santé.

Les autorités locales assurent notamment la gestion et l'administration de la majorité des hôpitaux publics et d'autres fonctions réglementaires dans des domaines ayant un impact sur la santé, telles que l'application des règles liées à l'assainissement et la gestion des déchets.

b) La Caisse nationale d'assurance maladie 

Cette institution publique autonome réglemente et gère le système d'assurance maladie en décidant de l'allocation des ressources à ses caisses locales. Elle fixe des objectifs annuels pour ses propres activités et celles de ses centres locaux, en supervisant et coordonnant l'activité et elle répartit les ressources entre les différents types de soins. Elle définit l'ensemble des prestations auxquelles les assurés peuvent prétendre ainsi que les mécanismes de paiement des prestataires de santé.

Le choix de la caisse maladie est libre. Les caisses locales sont principalement chargées de conclure des contrats avec les prestataires de services de santé au niveau local et de contrôler ces contrats ainsi que certains aspects qualitatifs de la prestation de services.

Un contrat-cadre constitue  le principal outil législatif qui régit l'achat de services de santé. Il est élaboré par la caisse nationale maladie en collaboration avec les représentants des prestataires de santé, des patients et de la société civile, dans le respect des plafonds de dépenses pour les principales catégories de coûts tels que fixés par le Ministère des Finances.

Le contrat-cadre contient une définition de l'ensemble des prestations légales et des informations sur les conditions dans lesquelles les patients peuvent obtenir des soins, les mécanismes de paiement des prestataires de santé, les relations entre les prestataires de santé et les caisses régionales maladie, les conditions des contrats (par exemple, les critères de qualité à respecter par les prestataires), les droits et obligations des prestataires et la transposition des règlements de l'UE relatifs à la fourniture de soins de santé. Il constitue la base pour la conclusion de contrats individuels entre les caisses maladie et les prestataires de santé et pour le remboursement des services de santé transfrontaliers et il est revu tous les deux ans.

c) L'Institut national de santé publique

Les services de santé publique en Roumanie sont coordonnés par le Ministère de la santé et principalement supervisés par l'Institut national de santé publique. Ils sont mis en œuvre par les autorités de santé publique régionales et d'autres institutions spécialisées, ainsi que par certains services de soins de santé (principalement par les médecins de famille). 

L'Institut national de santé publique est responsable de la promotion de la santé et de l'éducation sanitaire et propose des mesures visant à améliorer l'éducation à la santé pour certains groupes de population vulnérables dans des domaines particuliers, tels que la santé maternelle et infantile, la santé reproductive, les maladies transmissibles et les modes de vie sains. Il coordonne également l'élaboration, la mise en œuvre, le suivi et l'évaluation de la plupart des programmes nationaux de santé financés par le Ministère de la santé. 

Les autorités de santé publique régionales sont responsables de la prestation de services de santé publique au niveau local, ce qui inclut : la surveillance de la santé de la population et des déterminants de la santé, l'identification des besoins en matière de santé publique des collectivités, le contrôle des établissements de santé, la coordination de la mise en œuvre des programmes nationaux de santé publique au niveau local, la réalisation d'inspections sanitaires et d'activités de promotion de la santé.

d) Les associations professionnelles

Elles sont responsables de la réglementation de leurs professions respectives, du contrôle et de la surveillance de la pratique des professionnels de la santé, ainsi que de leur formation et de leur accréditation. L'adhésion à ces associations est obligatoire pour tous les professionnels de santé en exercice.

II - L'organisation des soins

a) La santé publique

Elle est assurée par les directions régionales de la santé publique et comprend la promotion de la santé, la prévention des maladies et l'amélioration de la qualité de vie, notamment les activités suivantes :

Le Centre national de surveillance des risques environnementaux est responsable de la supervision et de la surveillance de la santé environnementale en matière d'alimentation et de nutrition, de santé au travail et de radioprotection. Il coordonne également le programme national de surveillance des déterminants de la santé environnementale et professionnelle.

b) Les soins primaires ambulatoires et préventifs 

L'assuré choisit librement son médecin généraliste et peut en changer au bout de six mois mais l'inscription auprès d'un médecin généraliste est obligatoire. Les soins primaires sont dispensés par des médecins de famille qui exercent principalement en cabinet libéral. Ils sont également dispensés dans des cabinets médicaux, des centres de santé et dans des cabinets médicaux d'écoles ou d'universités. Les prestataires de soins primaires concluent des contrats pour la fourniture de soins de santé avec les caisses locales de sécurité sociale.

Les médecins généralistes fournissent un ensemble de prestations, parmi lesquelles :

Les médecins généralistes qui ont reçu une formation ad hoc peuvent effectuer certains examens de santé dont des électrocardiogrammes ou des échographies.  

Les médecins de famille ne sont pas tenus d'assurer des soins en dehors des heures normales de travail.

c) Les soins ambulatoires spécialisés

Ils sont dispensés par un réseau de services hospitaliers ambulatoires, de polycliniques, de centres médicaux spécialisés, de centres de diagnostic et de traitement et de cabinets médicaux spécialisés qui signent des contrats avec les caisses de sécurité sociale. Les médecins spécialistes qui travaillent dans le secteur des soins ambulatoires partagent généralement leur temps entre les secteurs public et privé, beaucoup d'entre eux étant employés dans des hôpitaux et travaillant après les heures de travail dans des établissements privés, avec ou sans contrat avec la sécurité sociale.

Les patients ont généralement besoin d'une prescription médicale de leur médecin de famille pour avoir accès à des soins médicaux ambulatoires spécialisés, mais il existe des exceptions en cas d'urgence ou pour certains malades atteints de maladies chroniques.

d) Les soins hospitaliers 

Ils sont dispensés par un réseau hospitalier étendu incluant des hôpitaux publics, des hôpitaux privés à but non lucratif et des hôpitaux ou cliniques privés. Les hôpitaux sont classés en fonction de la zone desservie et des services fournis :

Les hôpitaux peuvent également fournir des services ambulatoires spécialisés, des soins de jour et de la chirurgie ambulatoire, des soins à domicile, des services de laboratoire et d'autres services de diagnostic.

e) Les soins d'urgence 

Les soins d'urgence sont organisés au niveau national sous la forme d'un système public intégré d'institutions relevant du Ministère de la Santé, du Ministère de l'Intérieur, des autorités locales et du Service spécial des télécommunications (STS), qui gère le numéro d'appel d'urgence unique européen (112). Le STS a un statut militaire et fournit des moyens de communication à la présidence, au gouvernement et à d'autres organismes d'intérêt national. Il transfère les appels d'urgence aux organismes d'urgence appropriés : ambulances, police, inspection générale des situations d'urgence, gendarmerie roumaine et service mobile d'urgence pour la réanimation et le sauvetage. 

Les interventions d'urgence utilisent un système de code à trois couleurs, avec différents types d'ambulances dépêchées selon le code :

Les soins d'urgence sont dispensés dans les unités d'urgence des hôpitaux qui emploient des médecins urgentistes ou spécialisés en soins intensifs. Il s'agit d'unités indépendantes au sein de l'hôpital, financées par le budget de l'État. Il est possible d'y accéder soit directement, soit par ambulance. Les patients sont classés en fonction de l'urgence. Après avoir reçu des soins, les patients sont, soit admis dans le même hôpital pour y recevoir des soins complémentaires, soit dirigés vers un autre hôpital de compétence supérieure, si nécessaire, soit sont libérés.

f) La pharmacie

La distribution des médicaments se fait par l'intermédiaire des pharmacies de proximité (les médicaments peuvent être commandés à l'avance par téléphone ou par Internet dans certaines pharmacies, mais doivent être retirés à la pharmacie dans les 24 à 48 heures). La prescription se fait par voie électronique et la prescription sur papier ne peut être utilisée que dans des conditions particulières. Une pharmacie ne peut être ouverte que par une personne morale (société) et non par une personne physique et elle doit employer au moins un pharmacien. La décision de créer ou non une nouvelle pharmacie dépend du nombre de pharmacies existantes et du nombre de résidents. Dans les zones urbaines, le nombre total de pharmacies ne peut pas dépasser une pharmacie pour 4000 habitants ; dans les capitales régionales, le ratio ne peut pas être supérieur à une pharmacie pour 3500 habitants et à Bucarest, une pharmacie pour 3000 habitants. Le Ministère de la santé est responsable de l'enregistrement et de l'autorisation des pharmacies. 

Les médicaments qui sont remboursés par l'assurance maladie sont inclus  dans les listes positives élaborées par L'Agence du médicament et  du matériel sanitaire, en coopération avec une commission spéciale du Ministère de la santé. L'inclusion dépend d'un certain nombre de paramètres, notamment : le bénéfice thérapeutique, le statut de remboursement  (par exemple, s'il est remboursé dans un autre État membre de l'UE), le temps de traitement  (si plusieurs séries de traitement sont nécessaires), la disponibilité, le coût du traitement par rapport au PIB par habitant (comparé aux coûts du traitement dans d'autres pays). Les entreprises pharmaceutiques doivent demander que leurs produits soient évalués et inclus  dans les listes positives. L'évaluation peut également être lancée par l'Agence du médicament lorsqu'un  médicament particulier suscite des inquiétudes quant à sa sécurité, lorsque les indications thérapeutiques ou diagnostiques ont changé, ou encore  lorsqu'il y a des inquiétudes quant à l'impact budgétaire du médicament.

La publicité est interdite pour les produits qui n'ont pas d'autorisation de mise sur le marché valide. Elle est également interdite pour les médicaments délivrés uniquement sur ordonnance ou les médicaments contenant des substances psychotropes ou narcotiques. La publicité pour les produits pharmaceutiques doit encourager l'utilisation rationnelle des médicaments et ne doit pas être trompeuse.

g) Les soins de longue durée

Les soins de longue durée et l'assistance sociale financés par l'État pour les personnes âgées incluent les personnes qui n'ont pas de famille ou de tuteur légal, ceux qui sont sans logement, sans revenu ou avec un revenu insuffisant, et ceux qui ont perdu leur autonomie ou ont des besoins particuliers, ou des personnes handicapées (personnes pour lesquelles l'environnement social est inadapté à leurs déficiences physiques, mentales ou sensorielles). Les besoins individuels en matière de santé et d'aide sociale sont évalués au cas par cas au cours d'une enquête sociale qui tient compte de l'état de santé, du degré d'autonomie, des conditions de logement et des revenus des personnes.

Les services offerts comprennent :

III - Coordonnées des lieux de traitement

Sur le site de la CNAS, il est possible de rechercher les coordonnées des différents prestataires de santé selon différentes catégories (hôpitaux, médecins par spécialité, dentistes, pharmaciens, ambulanciers, infirmiers soins à domicile) mais aussi par département et par nom/dénomination du prestataire.

IV - Surveillance du système de santé

Elle est exercée au niveau national ou local et concerne tous les prestataires de santé publics ou privés ayant conclu un contrat avec la Caisse nationale d'assurance maladie. Le processus d'évaluation doit inclure les cabinets médicaux, les sociétés de transport (ambulanciers), les hôpitaux, les pharmacies, les prestataires de soins à domicile, les fournisseurs de services médicaux.

a) L'Autorité nationale pour la gestion de la qualité des soins de santé 

Elle élabore, en collaboration avec le Ministère de la santé, la stratégie nationale pour l'assurance qualité dans le domaine de la santé, établit des normes, méthodes et procédures d'accréditation des prestataires de santé ainsi que des formateurs et consultants techniques dans le domaine du contrôle de la qualité des soins. Elle évalue et accrédite les prestataires, vérifie la présence de normes de qualité appropriées à tous les niveaux des établissements sanitaires et mène des activités de recherche dans le domaine de la qualité des services de santé.

b) Les caisses d'assurance maladie 

Elles contrôlent la manière dont les prestataires de soins de santé respectent les clauses contractuelles relatives aux services fournis. Ces prestataires de soins sont tenus de donner accès aux dossiers relatifs à l'exécution de leur contrat.

c) Les directions de la santé publique (sous tutelle du Ministère de la santé)

Vu leurs compétences en matière de prévention et promotion de la santé, leurs missions incluent :

Elles traitent également les plaintes des patients en matière de respect des règles et procédures administratives.

d) L'Agence du médicament et du matériel sanitaire

Elle gère les différents aspects liés à la commercialisation, la fabrication, l'importation,     l'étiquetage, la distribution en gros, la publicité et la pharmacovigilance et est notamment chargée :

Elle peut émettre des avertissements et le retrait temporaire de médicaments ou de dispositifs médicaux.

e) Les associations ou ordres professionnels

Ils jouent un rôle dans l'établissement de la réglementation concernant leurs professions et contrôlent leurs adhérents. Les différents ordres analysent les plaintes au regard du Code de déontologie. Les Commissions de discipline professionnelle décident des sanctions.

Les professionnels de santé sont inscrits au sein de l'organisation professionnelle concernée auprès de laquelle ils demandent à être accrédités ou réaccrédités. Pour être réaccrédités, les professionnels de santé doivent se conformer aux exigences en matière de formation médicale continue.

f) Le Centre national de surveillance des risques environnementaux

Il relève du Centre national de santé publique et il est responsable de la supervision et du contrôle de la santé environnementale. Il est divisé en départements spécialisés qui sont chargés de la supervision et de la surveillance dans leurs domaines de compétence respectifs : alimentation et nutrition, santé au travail et contrôle des radiations. Le Centre coordonne également le programme national de surveillance des déterminants de la santé environnementale et professionnelle.