Le système de santé lituanien

2021

Le système de santé lituanien se compose d'institutions de gouvernance (gouvernement, ministères et municipalités, ainsi que d'autres organes spécialisés de gouvernance et de contrôle), de prestataires de santé et de ressources et services du système de santé, tels que le régime d'assurance maladie.

Le pays dispose d'un système mixte financé par l'assurance maladie nationale sur la base de la participation obligatoire au régime d'assurance maladie et par le budget de l'État. La grande majorité des établissements de santé lituaniens sont des entreprises à but non lucratif. Les droits de propriété et les fonctions administratives relèvent de la compétence du gouvernement central (ministère de la Santé) ou des municipalités locales.

Sont couvertes par l'assurance maladie obligatoire :

Le remboursement des frais est garanti pour les personnes couvertes par l‘assurance maladie obligatoire, selon le régime et le niveau définis par le ministère de la Santé, en vigueur pour les prestataires de santé ayant conclu des accords avec les caisses territoriales. Ce remboursement intervient pour les soins de santé suivants :

D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.

I - Les acteurs et le pilotage du système de santé

a) Le ministère de la Santé

Il est responsable de la supervision générale de l'ensemble du système de santé. Il est fortement impliqué dans l'élaboration des lois et règlements dans le secteur de la santé. Il gère également des établissements de santé et des établissements de santé publique et il assume la responsabilité générale de la performance du système de santé. Le ministère de la Santé développe l'infrastructure des soins de santé et prépare les programmes nationaux de santé. En collaboration avec le ministère de l'Économie et le ministère des Finances, il prend les décisions relatives aux investissements majeurs. Les principaux objectifs du ministère de la Santé sont l'élaboration, l'organisation, la coordination et le contrôle de la mise en œuvre de la politique de l'État dans quatre domaines : soins de santé individuels, santé publique, activités pharmaceutiques et assurance maladie. Il accorde des licences aux professionnels de santé, vérifie la mise en œuvre de la politique de l'État dans les institutions subordonnées, formule et met en œuvre des programmes sanitaires, a en charge la collaboration internationale, analyse et diffuse des informations en matière de santé et traite les plaintes des patients.

b) Le Comité de bioéthique

Il vise à promouvoir et à protéger les droits de l'homme et la dignité humaine dans le domaine des soins de santé. Le Comité a deux responsabilités principales : informer la communauté médicale et le grand public sur les questions éthiques et les dilemmes moraux qui se posent dans le contexte des soins de santé, faciliter la protection des droits des patients dans le domaine de la recherche biomédicale et coordonner l'examen éthique des projets de recherche biomédicale.

c) Les municipalités

Elles sont chargées d'organiser les soins de santé primaires et préventifs pour leur population et elles sont propriétaires des établissements de soins ambulatoires et des maisons de retraite, ainsi que des petits et moyens hôpitaux dans leur localité. En outre, les municipalités ont un large éventail de responsabilités dans la mise en œuvre des programmes locaux de santé et des actions de santé publique. Le conseil municipal approuve les programmes de santé et fixe les budgets de santé.

d) La caisse de sécurité sociale (NHIF)

Il s'agit d'un régime public d'assurance maladie dont la mission consiste à assurer l'accès aux soins de santé pour les assurés en remboursant les dépenses. Le NHIF coordonne les activités de cinq caisses territoriales d'assurance maladie. Le bureau central du NHIF est chargé de la planification et du contrôle du budget, y compris des décisions sur les réserves financières, de la tenue du registre des assurés et des achats de soins. Les sections territoriales du NHIF signent des contrats avec les fournisseurs de soins de santé et les pharmacies. Elles paient les prestataires pour les services de santé fournis aux résidents assurés et les pharmacies pour les médicaments remboursables délivrés aux patients et elles financent les programmes de santé publique municipaux.

II - L'organisation des soins

a) Le système de santé publique 

Il est géré à travers des centres de santé publique et un certain nombre d'institutions spécialisées ayant des fonctions spécifiques (radioprotection, situations d'urgence, éducation sanitaire et prévention des maladies, contrôle des maladies transmissibles, santé mentale, surveillance sanitaire, recherche et formation en santé publique). Les centres municipaux de santé publique assurent la surveillance de la santé publique, la promotion de la santé et la prévention des maladies. Le rôle des centres de santé publique va de la protection de la santé au renforcement de la santé publique, à la gestion des urgences sanitaires, la protection des droits des consommateurs, la sécurité environnementale, la prévention et le contrôle des maladies transmissibles.

Plusieurs institutions de santé publique mettent en œuvre les programmes de santé publique, sous la supervision du ministère de la Santé :

b) Les soins ambulatoires primaires et secondaires et les soins préventifs

Les activités de santé primaire sont organisées par les municipalités. Ces soins peuvent être dispensés par un médecin généraliste libéral ou par des équipes de soins primaires salariées qui comprennent un spécialiste en médecine interne, un pédiatre, un obstétricien-gynécologue et un chirurgien. L'assuré a le libre choix du médecin à tous les niveaux du système de santé. Toute personne doit choisir un médecin généraliste (médecin de famille) parmi ceux qui sont conventionnés.

En raison des différentes approches en matière d'organisation des soins de santé ambulatoires décentralisés sous la gestion des municipalités en tant que propriétaires d'établissements publics de santé, les modalités d'organisation des réseaux varient considérablement dans tout le pays. Généralement, les médecins travaillent au sein d'équipes de soins primaires. Des infirmières peuvent aussi dispenser des soins dans des polycliniques ou dans des cabinets médicaux privés. Les polycliniques emploient différents types de médecins spécialistes et sont responsables de presque tous les soins ambulatoires primaires et secondaires, y compris de certaines chirurgies ambulatoires et des soins d'urgence. Elles sont équipées d'appareils de radiographie, d'échographes et d'autres appareils de diagnostic.

Pour un accès gratuit aux soins spécialisés, les patients doivent obtenir une prescription de leur médecin généraliste ou médecin de premier recours. Actuellement, pour les soins non urgents, seul un dermatologue/vénérologue et un psychiatre peuvent être consultés gratuitement sans prescription.

Le secteur privé joue un rôle important dans les soins dentaires, la chirurgie esthétique, la psychothérapie, certaines spécialités ambulatoires et les soins primaires, ces fonctions étant assurées en grande partie par des cabinets privés conventionnés par la sécurité sociale. En cas d'hospitalisation, les prestataires de santé privés interviennent essentiellement pour la chirurgie ambulatoire.

c) Les soins hospitaliers et les soins d'urgence

Sauf en cas d'urgence, le patient est envoyé à l'hôpital par un médecin généraliste (médecin de famille) ou un spécialiste. Le patient peut choisir un établissement de santé ou un médecin spécialiste conventionné. Il existe plusieurs sortes d'établissements de santé dont :

Une restructuration conséquente du réseau hospitalier a consisté à fusionner de petits établissements très spécialisés en les intégrant dans des hôpitaux généraux plus importants. Ce transfert de ressources vers les hôpitaux généraux et le secteur ambulatoire s'est traduit au fil du temps par une réduction significative du nombre d'établissements de santé et du nombre total de lits d'hôpitaux. Au contraire, cette restructuration a entraîné le développement des services ambulatoires de chirurgie et de réadaptation.

En dehors des heures de consultation des médecins généralistes, les soins d'urgence sont assurés par les services d'urgence des hôpitaux. Compte tenu de la pénurie d'ambulances, 5 unités régionales de services d'ambulances ont été créées pour réduire les délais de transport des patients souffrant d'un infarctus aigu du myocarde, d'un accident vasculaire cérébral ou de traumatismes multiples vers le centre de soins tertiaires le plus proche disposant d'un service spécialisé. L'objectif est de commencer le traitement le plus tôt possible dans des ambulances spécialement équipées et de réduire les inégalités territoriales. 

Par ailleurs, de petites unités de soins d'urgence basées dans les centres de soins primaires existants, ainsi que des unités régionales de soins d'urgence fonctionnant 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 ont été créées. Cette initiative vise à diversifier les niveaux d'accès aux soins d'urgence, jusque là concentrés dans les services d'urgence des grands hôpitaux. 

d) La réadaptation fonctionnelle

Les structures offrant des services de réadaptation sont financées par la sécurité sociale. Le coût de la première étape de soins (interventions effectuées dans l'établissement de santé où le patient est traité) est inclus dans le prix total du traitement. La réadaptation complémentaire (deuxième étape) est assurée dans des unités de réadaptation spécialisées dans des hôpitaux généraux, des hôpitaux spécialisés ou des sanatoriums. La troisième étape est réalisée, soit en ambulatoire, soit en structure de santé hautement spécialisée (soins hautement spécialisés du secteur tertiaire).

L'un des objectifs consiste à accroître la disponibilité et la qualité de la réadaptation en milieu ambulatoire par la création d'unités de soins dans les centres de santé municipaux, vers lesquels les prestataires de santé primaires doivent diriger les patients.

e) La pharmacie

Le Ministère de la santé a le rôle le plus important car il décide à la fois de la planification stratégique et de la question de savoir si un produit sera remboursé et à quel prix.

Dans le secteur pharmaceutique, le commerce de gros et de détail est dominé par des entreprises privées.Les grossistes livrent les produits pharmaceutiques aux pharmacies de ville et aux pharmacies hospitalières ainsi qu'aux hôpitaux et polycliniques qui ne disposent pas de pharmacie hospitalière. La plupart des pharmacies de ville sont privées et elles reçoivent des licences d'exploitation de la part de L'Agence nationale de contrôle des médicaments. Les pharmacies hospitalières sont financées par les hôpitaux et ne fournissent pas de médicaments aux patients.Tous les hôpitaux ne disposent pas d'une pharmacie hospitalière, cependant, la majorité des prestataires de santé abritent des pharmacies ordinaires dans leurs locaux.

Les principaux critères de remboursement d'un médicament sont son efficacité et sa sécurité en fonction de la maladie traitée et en tenant compte des données des essais cliniques publiées, les résultats de l'évaluation pharmacoéconomique et l'impact du remboursement de ce médicament sur le budget du NHIF. 

La publicité pour les médicaments soumis à prescription médicale est interdite. Il existe une obligation légale selon laquelle les médicaments commandés par téléphone et en ligne ne peuvent être délivrés que dans les locaux de la pharmacie et doivent comporter des informations claires et obligatoires sur le produit.

f) Les soins de longue durée 

Ils sont assurés indépendamment de l'âge mais en tenant compte du degré de dépendance et du besoin de services. Les principaux bénéficiaires des services sociaux sont les personnes âgées et les personnes handicapées. Les traitements médicaux de longue durée sont assurés en fonction des besoins individuels et sont dispensés dans deux secteurs, celui de la santé et celui des services sociaux. Ils intègrent les soins palliatifs.

Dans le secteur des soins de santé, les soins de longue durée comprennent principalement des services aux patients hospitalisés dans les hôpitaux généraux ou les centres de santé, quel que soit leur âge, mais également les services infirmiers à domicile fournis par des infirmières de soins primaires des centres de santé municipaux.

Dans le domaine social, les services sociaux à long terme sont fournis principalement aux personnes âgées et aux personnes handicapées ayant besoin d'aide, en fonction de leur autonomie, les municipalités étant chargées de fournir ces services. Outre les services fournis dans des établissements accueillant des résidants à long terme, se sont développés les services de soins à domicile. Tous ces services sociaux sont principalement financés par l'impôt, mais les bénéficiaires doivent acquitter une part des dépenses, en fonction de l'âge et de l'état de handicap du bénéficiaire ainsi que du revenu du ménage. Une prestation en espèces peut également être versée pour la prise en charge de services à domicile.

Les services de soins à domicile comprennent une aide aux travaux ménagers et des soins fournis par des aidants ou des spécialistes. Les services de soins palliatifs peuvent également être fournis au domicile du patient par une équipe de spécialistes, composée d'un médecin, d'un infirmier et d'un assistant social.

III - Coordonnées des lieux de traitement

IV - Surveillance du système de santé

a) L'Agence nationale d'agrément des soins de santé

Cet organisme s'occupe principalement de l'agrément, de l'enregistrement et de l'inspection des prestataires et des professionnels de santé, des établissements de santé et de santé publique, des laboratoires et des services dentaires. Il peut également homologuer des prestataires de santé à leur demande, à condition qu'ils soient en activité depuis plus de trois ans. Il peut, entre autres mesures, arrêter la prestation de services et introduire une administration temporaire forcée, en cas de violation des règles fixées. Sous l'égide du Ministère fédéral de la Santé, il définit les règles d'inspection applicables à tous les prestataires de santé.

Il est également compétent pour l'évaluation et le contrôle des dispositifs médicaux, mais aussi pour évaluer les technologies de santé. Il participe à l'élaboration des politiques relatives à la qualité des services et des équipements. Enfin, il est responsable de la sécurité des patients.

b) L'Agence nationale de contrôle des médicaments 

Sa principale responsabilité consiste à enregistrer, autoriser, évaluer et contrôler les médicaments à usage humain, ainsi qu'à accorder des licences aux pharmacies et aux pharmaciens. L'agence surveille l'innocuité des médicaments par l'entremise d'un réseau de pharmacovigilance et prend les mesures qui s'imposent si les rapports sur les effets indésirables suggèrent des changements dans l'équilibre avantages-risques d'un médicament.

Elle inspecte également l'industrie pharmaceutique et les sociétés de distribution de produits pharmaceutiques, en contrôlant la qualité et la publicité des produits pharmaceutiques et en supervisant les essais cliniques.

c) Les centres municipaux de santé publique 

Il existe un réseau de centres territoriaux de santé publique, responsable du contrôle de la sécurité sanitaire, du contrôle des facteurs de risque environnementaux ainsi que de la prévention et du contrôle des maladies transmissibles. La loi oblige également les municipalités, en tant que propriétaires, ainsi que l'administration des établissements de santé, à prendre des dispositions en matière de vérification interne afin d'assurer la sécurité et la qualité des soins.

d) Le Laboratoire national de surveillance de la santé publique 

Il est chargé d'analyser l'air dans les logements et les lieux de travail, les eaux usées, l'eau potable, les produits alimentaires et non alimentaires, les cosmétiques et les produits d'hygiène personnelle, les matériaux et produits en contact direct avec les aliments, les biocides, détergents et produits chimiques destinés aux ménages. Il effectue également des tests cliniques, de diagnostic et environnementaux en laboratoire, ainsi que des tests de rayonnement électromagnétique, des tests de bruits et de vibrations.

e) La caisse de sécurité sociale (NHIF) 

Elle est chargée de la surveillance et de l'audit des agences territoriales de santé et du contrôle de la prestation de soin dans les différentes régions.