Le système de santé italien

2020

Le système de santé italien est un service national de santé (Servizio Sanitario Nazionale, SSN) organisé au niveau régional qui offre une couverture universelle et des soins largement gratuits. Au niveau national, le Ministère de la santé, appuyé par plusieurs institutions spécialisées, fixe les principes et objectifs fondamentaux du système de santé, détermine l'ensemble des prestations de santé de base remboursables dans tout le pays et alloue des fonds nationaux aux régions, en utilisant les ressources collectées par la fiscalité générale. Les régions sont responsables de l'organisation et de la prestation des soins de santé. Au niveau local, les autorités sanitaires locales (ASL) fournissent des services de santé publique et des services de soins primaires directement, ainsi que des soins secondaires et spécialisés, soit directement, soit par le biais d'hôpitaux publics ou de prestataires privés conventionnés.

Si les prestations octroyées par le Service national de santé sont les mêmes sur l'ensemble du territoire italien, les modalités de prise en charge sont susceptibles de varier d'une région à l'autre. La législation nationale prévoit, en effet, un certain nombre de tarifs de référence tout en laissant aux régions la possibilité d'adapter les dispositifs prévus en fonction de leurs particularités, par exemple, en termes de population, de structures médicales présentes sur le territoire ou de fonds disponibles. Il est conseillé de consulter le portail de sa région de résidence ou de s'adresser à son centre de santé afin d'obtenir des informations personnalisées.

Les soins de base comprennent des soins gratuits dispensés dans les centres de santé ou des hôpitaux publics ou privés conventionnés :

Les autres prestations (consultations de spécialistes, soins dentaires, cures thermales, prothèses, examens de laboratoire, soins orthopédiques) ne sont que partiellement prises en charge par les centres de santé. La prise en charge peut être plus importante, voire totale, pour certains patients, par exemple, en raison de leurs faibles ressources, de leur appartenance à une catégorie particulière, ou d'une maladie chronique.

D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.

I - Les acteurs et le pilotage du système de santé

a) Le ministère de la Santé

Il prend en charge les fonctions suivantes :

Trois départements indépendants du ministère ont en charge la santé :

b) Les autorités sanitaires régionales

Les régions et provinces autonomes se partagent les responsabilités en matière de planification et de financement avec le gouvernement central dans le cadre de la Conférence État-Régions. Elles sont exclusivement responsables en matière de santé publique et en matière de soins de santé dans leurs services régionaux. Chaque région exerce une fonction réglementaire intégrant :

Les fonctions administratives des autorités régionales en matière de santé comprennent :

c) Les autorités sanitaires locales

Dans chaque région, la responsabilité de l'organisation et de la prestation de services repose sur des entités géographiques et démographiques définies, les unités sanitaires locales (ASL) qui sont responsables des fonctions d'assureur, d'acheteur et de fournisseur de soins pour leur population. Elles dépendent directement du gouvernement régional, qui les finance selon des schémas de financement qui varient d'une région à l'autre.

Les ASL assurent la médecine préventive et la santé publique,  les soins primaires, y compris la médecine familiale et les services sociaux et les soins spécialisés de second niveau. Le territoire de chaque ASL est, en outre, divisé en districts, le niveau qui régule directement les services de santé publique et de soins primaires. Un réseau de médecins généralistes offre des services de médecine familiale et agit à titre de coordonnateur pour l'accès aux soins de niveau supérieur. Les services de santé communaux comprennent les soins médicaux et infirmiers primaires, les soins à domicile ou en établissement pour personnes âgées et handicapées et les soins palliatifs.

Les soins secondaires peuvent être dispensés soit directement par les ASL par l'intermédiaire des hôpitaux dont ils sont propriétaires, soit par des entreprises hospitalières publiques. Dans ce dernier cas, les ASL fonctionnent comme acheteurs de services.  Les services d'aide sociale et de protection sociale sont fournis par les autorités municipales, avec différents degrés d'intégration et de coordination avec les ASL.

d) L'Agence italienne du médicament (ou autorité nationale de réglementation pharmaceutique) 

Les médicaments remboursables sont inscrits sur la liste nationale des médicaments administrée au niveau national par cette agence et mise à jour chaque année, ou tous les six mois, si les dépenses pharmaceutiques publiques nationales dépassent d'un certain pourcentage les dépenses totales de santé publiques. Le comité scientifique technique de l'Agence du médicament est chargé d'évaluer les nouveaux produits à inclure dans la liste des médicaments remboursables. Les critères suivants sont pris en compte pour fixer le prix de remboursement :

L'organisme technique et consultatif le plus important du ministère de la Santé est le Conseil national de la santé. Il se compose de représentants des agences gouvernementales nationales énumérées ci-dessus, ainsi que de scientifiques, de médecins et d'autres experts reconnus.

II - L'organisation des soins

a) La santé publique 

Le ministère de la Santé est la principale institution responsable de la santé publique au niveau national. Il définit les politiques générales visant l'amélioration de la santé et la prévention tels que les programmes de vaccination et de dépistages gratuits, notamment des cancers, considérés comme prioritaires. Les politiques de santé publique sont mises en œuvre par les régions par l'intermédiaire de leurs départements de la santé et des unités sanitaires locales (ASL), qui ont notamment pour mission de protéger la santé de la population, de promouvoir la santé, de prévenir les maladies et les handicaps et d'améliorer la qualité de vie. Les principaux domaines d'activité sont l'hygiène publique, la santé au travail, l'alimentation, la nutrition et les soins vétérinaires.

Dans tous les lieux de travail où les travailleurs peuvent être exposés à des risques spécifiques, un spécialiste de la santé au travail doit être nommé pour les examens médicaux des employés et les activités d'information éducative.

b) Les soins ambulatoires primaires et préventifs 

Les soins de santé primaires sont la base de la médecine générale et le premier point de contact avec le service national de santé (SSN), responsable de la continuité des soins grâce à une coordination appropriée des soins. Le réseau de soins de santé primaires favorise le maintien de la santé, l'éducation sanitaire, le diagnostic et le traitement des maladies aiguës et chroniques dans différents contextes allant des soins ambulatoires aux soins à domicile.

Les médecins généralistes et les pédiatres sont des professionnels de santé libéraux. Ils ont un rôle de coordonnateur, sont chargés de prescrire les médicaments et, après avoir diagnostiqué un problème de santé, d'orienter les patients vers des consultations de spécialistes ou d'autres niveaux de soins si nécessaire. Ils sont rémunérés par une dotation forfaitaire, en fonction du nombre de patients enregistrés, augmentée d'une rémunération à l'acte pour des activités spécifiques (par exemple, visites à domicile) et de paiements supplémentaires selon des indicateurs de performance spécifiques atteints.

Sur le plan organisationnel, les médecins généralistes et les pédiatres sont rattachés aux districts sanitaires ou branches opérationnelles des unités sanitaires locales (ASL), chargées de garantir le service des soins primaires médicaux et médico-sociaux en fonction des besoins de la population. Le souci de créer des équipes coordonnées de soins, notamment pour répondre à la continuité des soins et une bonne prise en charge des maladies chroniques, ont entrainé la création d'équipes multidisciplinaires de professionnels de santé (médecins généralistes ou urgentistes, pédiatres, médecins spécialistes, infirmiers, assistants sociaux, personnel de soins médico-sociaux et autres personnels techniques et administratifs) qui travaillent au sein des districts sanitaires pour fournir différents types de services et répondre aux besoins de la communauté (soins ambulatoires ou spécialisés, soins mère-enfant, soins psychiatriques…).

Au sein du SSN, les patients sont libres d'obtenir des soins de santé auprès de n'importe quel prestataire de soins de santé public (même en dehors de leur autorité locale de santé ou de leur région) et de tout prestataire privé, conventionné avec le SSN. Les prestataires doivent décrire leurs équipements et fournir leurs tarifs pour les services les plus pertinents. Les patients sont libres de choisir leur médecin généraliste et leur pédiatre pour les enfants de moins de 14 ans parmi ceux qui travaillent dans leur ASL. Les patients ne peuvent pas changer de médecin généraliste pendant au moins 12 mois, et leur inscription est automatiquement prolongée s'ils n'y renoncent pas. Les médecins généralistes et pédiatres doivent accepter tous les patients et ils ne peuvent refuser un patient ou le retirer de leur liste que pour des raisons exceptionnelles et avérées d'incompatibilité.

c) Les soins spécialisés ambulatoires ou hospitaliers

Une prescription d'un médecin généraliste est nécessaire pour bénéficier de soins spécialisés ambulatoires ou hospitaliers. Cependant, les patients sont également libres de choisir les prestataires de soins de santé spécialisés et secondaires parmi les prestataires publics ou privés conventionnés avec le SSN, dans n'importe quelle région italienne, bien que ce choix puisse être limité par des contraintes de capacité. Les patients sont libres de choisir n'importe quel hôpital agréé, mais n'ont pas le droit de choisir des spécialistes hospitaliers. Pour ceux qui veulent éviter les listes d'attente ou choisir un spécialiste individuel, et qui sont prêts à payer eux-mêmes les dépenses, les soins sont également disponibles auprès de prestataires privés. Dans de tels cas, les patients ont un accès direct à l'établissement sans prescription médicale d'un généraliste mais ils paient le coût total des soins et n'ont droit à aucun remboursement du SSN.

Les soins spécialisés ambulatoires recouvrent des services spécialisés complexes (consultations, diagnostics, examens de laboratoire, soins curatifs et soins de réadaptation) pour les patients qui ne nécessitent pas une hospitalisation. En particulier, ils englobent les soins spécialisés au sein du service national de santé (SSN) qui ne sont accessibles que sur référence d'un médecin généraliste, à l'exception des soins dentaires, des services obstétriques et gynécologiques et des soins pédiatriques, directement accessibles. L'accès direct est également garanti pour les services spécialisés privés.

Les services médicaux ambulatoires spécialisés, y compris l'imagerie médicale et les examens de laboratoire, sont coordonnés par les unités sanitaires locales (ASL), qui peuvent soit les fournir directement par l'intermédiaire de leurs cliniques ou des services hospitaliers ambulatoires, soit acheter ces services et faire appel à des prestataires publics et privés conventionnés. Les listes d'attente pour les soins ambulatoires spécialisés étant longues, les patients se font souvent soigner en secteur privé et une mobilité interrégionale importante des patients a lieu afin d'accéder plus rapidement aux soins.

Les soins hospitaliers/secondaires sont dispensés par un réseau d'hôpitaux, qui peuvent être des établissements publics ou privés. Ces structures peuvent fournir à la fois des soins ambulatoires et des soins hospitaliers (avec ou sans séjour à l'hôpital) et comprennent différents types d'établissements :

Plus généralement, le réseau hospitalier italien a été organisé en fonction du niveau de spécialisation et de la capacité à traiter les cas d'urgence. Ainsi, les hôpitaux peuvent être classés selon les niveaux fonctionnels suivants :

Les taux de paiement pour les soins hospitaliers et ambulatoires sont déterminés par chaque région, les taux nationaux, déterminés par le ministère de la Santé, servant de référence. Le paiement des soins hospitaliers (traitements hospitaliers ordinaires et de jour) est basé sur des groupes homogènes de diagnostic, mais il est généralement complété par d'autres modes de paiement (forfait ou budget global) tandis que les soins ambulatoires sont pris en charge selon une tarification à l'acte.

d) Les soins d'urgence

Le service national de santé (SSN) a la responsabilité exclusive de fournir un système de soins d'urgence et de garantir une prestation uniforme des services dans tout le pays. Le système fonctionne dans tout le pays et est organisé au niveau régional. En dehors des heures d'ouverture, ou lorsqu'une consultation avec un médecin généraliste n'est pas possible, les soins sont assurés par des  médecins de garde ou médecins urgentistes, 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, dans les cas mettant en danger la vie des patients ou en cas de traumatismes ou d'accidents.

Lorsque la situation requiert une intervention urgente, un service d'ambulance gratuit est assuré jusqu'à l'hôpital le plus proche en appelant le 118. Des soins de premiers secours permettent de stabiliser le patient avant de le transférer dans des établissements plus spécialisés. Les patients peuvent se rendre directement dans les services d'urgence hospitalière pour obtenir le traitement nécessaire mais des frais peuvent être facturés aux patients en cas d'abus.

Selon leur complexité et le type d'unités opérationnelles, ces départements peuvent être classés en deux groupes :

e) La pharmacie 

Le service national de santé (SSN) est responsable de la fourniture de produits pharmaceutiques, les médicaments étant distribués par deux canaux : les pharmacies de ville et les pharmacies hospitalières. Les pharmacies de ville peuvent être publiques ou privées et délivrer des médicaments sur ordonnances ou des médicaments en vente libre. Les pharmacies hospitalières sont responsables de l'achat, du stockage et de la fourniture des médicaments aux patients hospitalisés.

Les produits pharmaceutiques sont répartis en 3 catégories (A, C, H). Les médicaments de la tranche A sont prescrits uniquement sur ordonnances et sont ceux considérés essentiels ou qui traitent les maladies chroniques. Ils sont pris en charge par le SSN, mais chaque région est libre de définir un taux de participation par ordonnance (ticket modérateur). Les préparations de catégorie A sont remboursées sur la base du tarif le moins cher. Le pharmacien a le devoir de proposer le produit qui sera le mieux remboursé mais si le patient refuse l'usage du générique, un montant supplémentaire restera à sa charge.

Les médicaments de classe A ne sont disponibles que sur ordonnance médicale. Ils peuvent être prescrits par un médecin généraliste, un pédiatre, un médecin de garde, un médecin urgentiste ou un spécialiste hospitalier travaillant dans le cadre du SSN et ils sont pris en charge par le SSN uniquement s'ils figurent sur la liste des médicaments remboursables établie par l'Agence du médicament.

Les médicaments de la catégorie C, utilisés pour traiter des pathologies moins lourdes, sont entièrement à charge des patients. Cependant, les régions sont libres de décider de financer sur leurs propres ressources un remboursement partiel des médicaments de cette classe.

Enfin, la tranche H regroupe les médicaments délivrés ou administrés en milieu hospitalier.

f) Les soins de réadaptation 

Les soins de réadaptation désignent principalement les services utilisés par les personnes fragilisées ou souffrant de maladies chroniques dans le contexte des soins à domicile et les services pour les patients après des soins intensifs et qui nécessitent des interventions et des soins de réadaptation en milieu hospitalier. Ces types de soins englobent un ensemble d'activités pluridisciplinaires comprenant des soins primaires ou spécialisés et des soins médico-sociaux dans le cadre d'un parcours coordonné. Les ASL sont responsables de coordonner et dispenser les soins de réadaptation visant à transférer les soins de l'hôpital au domicile du patient, à réduire la durée du séjour hospitalier et à prévenir les hospitalisations et les réadmissions injustifiées.

Des spécialistes en médecine de réadaptation, ainsi que d'autres professionnels de santé, soutiennent les personnes handicapées par la définition et la mise en œuvre d'un programme individuel de réadaptation. Ce programme est élaboré sur la base d'une évaluation pluridisciplinaire complète des besoins en matière de soins médicaux et médico-sociaux de chaque individu et il définit les traitements requis ainsi que les structures de soins les plus appropriées pour un rétablissement actif du patient.

Si les unités sanitaires locales (ASL) ne sont pas en mesure de fournir directement l'ensemble des services requis par le programme de réadaptation, elles doivent passer des contrats avec des hôpitaux publics ou privés pour les garantir.

g) Les soins de longue durée 

La prise en charge des dépenses pour les soins de longue durée échoit aux municipalités pour les services sociaux et aux unités sanitaires locales (ASL) pour le service des soins de santé et certains services sociaux. Dans le contexte du vieillissement rapide de la population, les soins de longue durée représentent l'un des principaux domaines où une intégration efficace entre les soins de santé et les services sociaux est plus que jamais nécessaire. Toutefois, les soins de longue durée sont encore caractérisés par la multiplicité des prestataires et des modes de prestation.

Les établissements résidentiels ou semi-résidentiels et les centres de soins infirmiers communaux constituent le cadre institutionnel habituel pour les soins aux personnes âgées et handicapées, y compris celles souffrant de problèmes de santé mentale. Tandis que les établissements résidentiels ou semi-résidentiels accueillent les personnes les plus dépendantes et nécessitant plus de soins, les centres de soins infirmiers prennent en charge les personnes moins gravement handicapées ou dépendantes.

Les soins à domicile font partie des soins de longue durée et sont un exemple de soins coordonnés. Ce type de dispositif repose sur l'élaboration d'un plan de soins personnels, en fonction des besoins du patient (aide ménagère, portage de repas à domicile, soins médicaux et infirmiers). Lorsqu'il sort de l'hôpital ou lorsque son médecin généraliste le sollicite, une équipe pluridisciplinaire intégrant différents professionnels de la santé (médecins généralistes, personnel médical, infirmier et de réadaptation) est constituée afin d'évaluer les besoins du patient. Les soins à domicile, en termes d'horaires, de services, de prestataires de services et de responsabilités au sein de l'équipe, sont définis dans ce plan, et un gestionnaire est désigné pour suivre l'état de santé général du patient et son traitement.

h) Les soins psychiatriques 

La stratégie de protection de la santé mentale a permis l'établissement d'un réseau de services pour assurer une continuité des soins au niveau des soins primaires. Des départements de santé mentale ont été créés au sein des unités sanitaires locales (ASL) pour garantir la promotion et la coordination de la prévention, le traitement et la réadaptation en santé mentale, ainsi que la prestation de soins ambulatoires et hospitaliers. Il s'agit d'un ensemble d'installations et de services intégrés répartis dans tout le pays avec une zone de desserte définie, correspondant généralement à une ASL, et comprenant différents professionnels de la santé tels que des psychiatres, psychologues, infirmiers, travailleurs sociaux et enseignants. Les patients peuvent avoir un accès direct ou sur référence d'un médecin généraliste. Plus récemment, ont été créés des services ciblés sur la psychiatrie infantile et l'abus d'alcool et de drogues. Les départements de santé mentale offrent quatre types de services :

III - Coordonnées des lieux de traitement

IV - Surveillance du système de santé

a) Le ministère de la Santé 

Il définit les normes en matière de protection de la santé des citoyens et effectue des contrôles préventifs dans des domaines tels que :

de même que le contrôle de leur application par les structures du SSN.

b) Les autorités sanitaires régionales

Elles sont chargées de définir les critères d'autorisation et d'accréditation des prestataires de santé publics et privés et le contrôle de la qualité de leurs soins. Cette accréditation par les régions repose sur des critères de qualité étendus et englobe la gestion des ressources humaines et techniques, la cohérence de l'activité du prestataire avec la planification régionale de la santé, l'évaluation des activités déjà réalisées et les résultats obtenus. Pour les prestataires privés, les contrats incluent également les conditions de financement des soins, les conditions de supervision et de suivi du volume annuel maximum de soins ainsi que les sanctions financières et administratives si le prestataire dépasse ou n'atteint pas le volume visé.

c) Le Centre national de prévention et de contrôle des maladies

Il assure la liaison entre le ministère de la Santé et les gouvernements régionaux en matière de surveillance, de prévention et de réponse aux urgences sanitaires. Son rôle inclut la conception de stratégies nationales pour la prévention des maladies, la promotion de la santé et l'équité dans l'accès aux soins. Il fournit une assistance aux groupes de travail techniques régionaux concernant les programmes de santé publique et entretient des relations avec les grands réseaux internationaux d'épidémiologie et de santé publique.

d) L'Agence nationale des services de santé régionaux 

Elle est l'interface entre le ministère de la Santé et les autorités régionales et aide à assurer la qualité, l'efficacité et l'efficience de l'organisation des soins. Elle mène des activités de surveillance dans ces domaines et aide le ministère et les systèmes de santé régionaux à planifier et à mettre en œuvre des réformes organisationnelles.

e) Les Instituts nationaux de recherche scientifique 

Parmi lesquels des centres de soins tertiaires et de recherche et des instituts expérimentaux en matière de zoo-prophylaxie qui réglementent et contrôlent l'élevage et l'alimentation humaine d'origine animale.

f) Les différents ordres des professions médicales 

La responsabilité professionnelle relève du mandat des ordres et collèges des professions de la santé. Ils peuvent mener leurs propres enquêtes, même dans les cas non jugés pertinents par les tribunaux publics, et prendre des mesures disciplinaires contre leurs membres. Cette mesure peut prendre la forme d'une réprimande, d'une amende, d'une suspension temporaire du registre, d'une restriction partielle de l'autorisation d'exercer du professionnel ou d'une radiation permanente du registre.