Le système de santé belge

2021

En Belgique, les responsabilités en matière de politique de santé sont partagées entre le niveau fédéral et les entités fédérées (régions et communautés). Le niveau fédéral est notamment responsable de la réglementation et du financement de l'assurance maladie obligatoire, du fonctionnement et du financement des services hospitaliers. 

Au niveau des entités fédérées (régions et communautés), les gouvernements sont responsables de la promotion de la santé et de la prévention, de la coordination et de la collaboration entre les différents systèmes de santé (soins primaires ou secondaires, soins palliatifs, soins de réadaptation, soins de longue durée), de la mise en œuvre du financement des investissements hospitaliers. Pour faciliter la coopération entre le niveau fédéral et les gouvernements des régions et des communautés, des conférences interministérielles sont régulièrement organisées.

Le système de santé belge repose sur un système d'assurance sociale caractérisé par la solidarité, sans sélection de risque. L'organisation des services de santé permet la liberté thérapeutique des médecins, la liberté de choix des patients et la rémunération à l'acte. Le financement du système est basé sur la taxation directe progressive, les cotisations proportionnelles de sécurité sociale liées aux revenus et le financement supplémentaire lié à la consommation de biens et de services (taxe sur la valeur ajoutée).

Les soins de santé sont dispensés par des services de santé publics, des professionnels de santé libéraux pour les soins ambulatoires, des pharmaciens libéraux, des hôpitaux et des établissements spécifiques pour personnes âgées. Les soins hospitaliers sont dispensés soit par des hôpitaux privés à but non lucratif, soit par des hôpitaux publics. La plupart des médecins spécialistes travaillent de façon libérale dans les hôpitaux ou dans des cabinets privés (soins ambulatoires). Les médecins généralistes dispensent des soins ambulatoires ou des soins primaires. Les dentistes et les pharmaciens travaillent généralement de façon indépendante.

L'assurance maladie couvre la prise en charge des prestations suivantes si elles sont inscrites à la nomenclature des prestations remboursables :

L'assurance maladie intervient également pour les médicaments : préparations magistrales, spécialités pharmaceutiques et médicaments génériques.

D'autres informations relatives au régime de sécurité sociale et à son financement ainsi qu'aux conditions de prise en charge des soins figurent sur le site du Cleiss.

I - Les acteurs et le pilotage du système de santé

Les institutions responsables de la gestion du système de soins de santé comprennent les associations et les représentants de divers prestataires et professions, les assureurs maladie, les organismes de réglementation, le ministère fédéral de la Santé, les associations de patients et les groupes d'entraide.

a) Le ministère des Affaires sociales et de la Santé 

Au niveau fédéral, les responsabilités en matière de politique de santé concernent la réglementation et le financement de l'assurance maladie obligatoire, la détermination des critères d'agrément (c'est-à-dire des normes minimales pour le fonctionnement des services hospitaliers), le financement des budgets hospitaliers et des équipements médicaux lourds (par exemple les scanners et IRM), la législation couvrant différentes qualifications professionnelles et l'approbation des produits pharmaceutiques et du contrôle de leurs prix, la gestion de l'aide médicale urgente.

b) Les gouvernements régionaux

Ils sont responsables de la promotion et de la prévention en matière de santé,  des services de santé maternelle et infantile, des différents aspects des soins aux personnes âgées, des soins à domicile, des soins palliatifs, de la mise en œuvre des normes d'agrément et de la détermination des critères d'agrément additionnels et du financement des investissements hospitaliers, des inspections médicales sportives et du contrôle sanitaire au travail, du contrôle des maladies infectieuses et non infectieuses, de la gestion du programme de vaccination gratuite des enfants et de la gestion des plaintes et des incidents dans le domaine de la santé publique environnementale.

c) Le Service public fédéral (SPF) Santé, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement

Son département de l'organisation des établissements de santé est chargé de l'organisation, des règles de planification, des critères de reconnaissance, de l'enregistrement des données et du financement des établissements de soins hospitaliers. Il s'agit des hôpitaux (hôpitaux de soins aigus, spécialisés, gériatriques, psychiatriques et universitaires), des maisons de retraite et des maisons de soins infirmiers, des maisons de repos psychiatriques et des établissements d'hébergement protégé.

Les responsabilités du département des soins de santé primaires et de la gestion des crises comprennent la validation et la planification des activités des professionnels de santé et la conception d'une politique de prévention et de suivi des crises sanitaires, y compris les scénarios de crise, les plans d'urgence et l'organisation des secours. Ce département est également responsable de l'organisation de l'assistance médicale d'urgence.

Le département Environnement est responsable des questions relatives au changement climatique, à la biodiversité et aux organismes génétiquement modifiés, au milieu marin, aux substances chimiques, aux champs électromagnétiques, au contrôle des produits et aux normes relatives à l'environnement.

d) L'Institut scientifique de santé publique 

C'est un institut de recherche fédéral en santé publique. Les principales tâches de cet institut sont la promotion de la santé et la prévention des maladies transmissibles et non transmissibles, la vérification des normes fédérales des aliments, produits pharmaceutiques et vaccins, l'évaluation des risques (produits chimiques, organismes génétiquement modifiés). Enfin, il cherche à mieux comprendre l'état de santé de la population et ses déterminants, et coordonne l'information sur la santé.

e) Le conseil supérieur de la santé

Le Conseil supérieur de la santé est le lien entre la politique gouvernementale et la communauté scientifique dans le domaine de la santé publique. Le Conseil fournit des conseils et des recommandations indépendants au Ministre des affaires sociales et de la santé publique, sur demande spécifique ou de sa propre initiative. Le Conseil supérieur de la santé est compétent pour toutes les questions liées à la santé publique, en particulier, il s'occupe principalement des domaines suivants :

f) L'Institut national d'assurance maladie invalidité

Son département des soins de santé est chargé de la gestion administrative et financière de l'assurance maladie obligatoire. Ce service détermine les critères de remboursement, établit et contrôle le budget, informe les prestataires de soins, promeut la qualité des soins pour les médecins et organise les négociations entre les différents acteurs de l'assurance maladie obligatoire.

g) Les caisses d'assurance maladie

L'assurance maladie obligatoire est uniquement gérée par les caisses de maladie, qui sont des organisations à but non lucratif et non commerciales.

Toute personne ayant droit à l'assurance maladie doit s'affilier ou s'inscrire auprès d'une caisse de maladie, compte tenu du libre choix de l'assureur, sauf pour les cheminots qui sont automatiquement couverts par la caisse de maladie de la société des chemins de fer belges (Caisse des soins de santé de HR Rail). Les caisses de maladie sont principalement organisées en fonction des affiliations religieuses ou politiques au sein de cinq alliances nationales : l'Alliance nationale des mutualités chrétiennes, l'Union nationale des mutualités neutres, l'Union nationale des mutualités socialistes, l'Union nationale des mutualités libérales et l'Union nationale des mutualités libres. Le Fonds auxiliaire d'assurance maladie invalidité est un organisme public neutre supplémentaire destiné aux patients qui ne souhaitent pas s'affilier à l'une de ces alliances. 

La loi sur les caisses de maladie confie à ces caisses une position centrale dans le système d'assurance maladie obligatoire. Elles doivent contrôler les dépenses de santé et veiller à ce qu'elles soient conformes aux dispositions légales. Les caisses de maladie agissent collectivement dans leurs négociations avec les prestataires de santé.

II - L'organisation des soins

a) La santé publique

Les régions, à travers leurs centres de prévention et de promotion de la santé, sont responsables de la promotion de la santé et de la prévention des maladies, même si un certain nombre de décisions directement liées à la santé publique sont prises par le gouvernement fédéral (niveau des taxes sur les cigarettes et l'alcool).

Le gouvernement fédéral et les communautés collaborent régulièrement pour coordonner et financer les politiques de santé telles que:

b) Les soins ambulatoires 

Les soins ambulatoires sont principalement assurés par des prestataires privés. Les médecins indépendants et les personnels paramédicaux sont rémunérés à l'acte et le patient a le libre choix de son médecin traitant. La grande majorité des médecins sont des professionnels de santé libéraux. Les médecins spécialistes peuvent travailler dans des établissements de santé (principalement des hôpitaux) et/ou en ambulatoire comme libéraux. Les médecins généralistes travaillent rarement dans les hôpitaux, sauf pour effectuer dans les secteurs maternité et dans les services d'urgence. En l'absence d'un système d'orientation des patients des médecins généralistes vers des spécialistes, chaque citoyen a un libre accès aux médecins spécialistes et aux soins hospitaliers, même comme premier point de contact avec le système de soins de santé.

Les médecins (généralistes et spécialistes) exercent en cabinet privé ou au sein de cabinets médicaux tels que les maisons de santé qui gèrent des équipes pluridisciplinaires comprenant  plusieurs médecins généralistes, du personnel administratif et d'accueil, des infirmiers, un physiothérapeute et un psychothérapeute. Ils assurent la coordination de tous les soins requis par un patient.

Les services de soins primaires sont également, dans une large mesure, fournis par d'autres professionnels de santé, comme les infirmiers et les physiothérapeutes. Les infirmiers jouent un rôle clé dans la prestation de services aux personnes atteintes de maladies chroniques, aux handicapés ou aux personnes âgées dépendantes.

Il existe également des centres de planification familiale qui comptent au minimum un médecin, un psychiatre ou un psychologue, un avocat et un assistant social et qui sont subventionnés par les régions pour leur équipement, leur personnel et leurs frais de fonctionnement.

Des cabinets de médecins généralistes ont été créés, au sein desquels plusieurs médecins généralistes, travaillent en collaboration et concluent un accord avec les autorités locales afin d'organiser des équipes en dehors des heures de travail, d'améliorer les soins d'urgence, d'organiser des remplacements pour les médecins généralistes malades ou en vacances, de prendre des mesures pour la sécurité des médecins généralistes, de conclure des accords avec les prestataires de soins à domicile, d'informer la population et de mettre en place des programmes de soins locaux dans le cadre de la médecine préventive. Le financement des groupes de médecins généralistes est principalement basé sur le nombre d'habitants de la zone où le groupe opère. 

c) Les soins aux patients hospitalisés 

Les hôpitaux sont des organismes privés ou publics à but non lucratif et sont classées en hôpitaux de soins aigus, psychiatriques, gériatriques ou spécialisés, tous gérés par les régions. Les hôpitaux psychiatriques comprennent des foyers protégés psychiatriques et les centres de soins psychiatriques.

Il existe deux types d'hôpitaux en Belgique : des hôpitaux publics (ou ziekenhuis) et des hôpitaux privés à but non lucratif, appelés aussi cliniques (ou kliniek).

On distingue :

Les patients sont libres de choisir l'hôpital qu'ils souhaitent et les hôpitaux publics doivent accepter tous les patients. Il n'existe pas de système d'orientation du patient entre les soins primaires et secondaires/tertiaires, mais, dans la pratique, c'est généralement le médecin généraliste ou le spécialiste privé qui décide de son envoi à l'hôpital.

Les hôpitaux dispensent également des soins de réadaptation dans des départements de médecine physique et de rééducation pour les cas les moins complexes (sans blessures résiduelles ou avec des blessures résiduelles réduites), dans des établissements spécifiques de réadaptation pour les déficiences plus complexes et des centres de soins aigus pour les déficiences les plus complexes nécessitant des connaissances spécialisées. Chaque établissement de réadaptation signe des conventions précisant le type de patients qu'il peut accueillir, la composition de l'équipe de prestataires de santé et le contenu du panier de soins.

d) Les soins d'urgence

L'organisation des centres d'aide (qui peuvent être appelés au numéro 112), y compris l'installation et le fonctionnement du système d'appel uniforme, relève de la responsabilité du Ministre de la santé  et il est financé par le gouvernement fédéral. Les principales tâches des responsables du centre d'aide sont les suivantes : contacter le service d'ambulance le plus proche ou un médecin généraliste, décider de l'envoi éventuel d'un service mobile d'urgence et de réanimation et s'assurer que le patient est transporté vers l'hôpital le plus approprié. Chaque patient doit être transporté au service d'urgence le plus proche d'un hôpital de soins aigus, sauf si l'hôpital ne peut pas fournir les soins appropriés.

Le service mobile d'urgence et de réanimation fait partie des soins d'urgence spécialisés dans le traitement des urgences vitales dans des situations très spécifiques qui exigent un niveau de compétence élevé. Pour ces soins spécifiques, un véhicule d'intervention rapide transporte l'équipement nécessaire pour fournir des soins au patient sur place mais ce véhicule ne prend pas en charge le transport des patients. Si la situation est grave, le médecin accompagne l'ambulance et s'occupe du patient jusqu'à son arrivée à l'hôpital. Le médecin peut également recommander l'hôpital approprié en fonction de la pathologie du patient. Le transport peut également être effectué par hélicoptère. 

Les services mobiles d'urgence et de réanimation sont gérés par des hôpitaux ou des associations d'hôpitaux et ils sont reliés aux services des urgences d'hôpitaux de soins aigus. Ils assurent un service 24 heures sur 24. Le nombre de ces services est basé sur le nombre d'habitants et la densité de population. 

Par ailleurs, des équipes d'intervention paramédicale, composées d'une infirmière spécialisée dans les soins d'urgence et d'un ambulancier peuvent intervenir lorsque la présence d'un médecin urgentiste n'est pas nécessaire. Ces équipes sont soutenues par un médecin via une connexion radio sécurisée et elles sont également rattachées à un hôpital.

e) La pharmacie

Les produits pharmaceutiques sont exclusivement distribués par les pharmacies privées de proximité et les pharmacies hospitalières. La création de nouvelles pharmacies est strictement réglementée, ce qui permet de contrôler l'ouverture de pharmacies dans de nouveaux secteurs.

Seuls les médecins, les dentistes et les sages-femmes peuvent prescrire des produits pharmaceutiques. Si ces produits figurent sur une liste positive, ils sont partiellement ou totalement remboursables par les caisses maladie.

Le Ministre fédéral de la santé est responsable de l'autorisation de mise sur le marché des produits pharmaceutiques. Afin de protéger la santé publique, un produit pharmaceutique doit satisfaire à un certain nombre d'exigences en matière de qualité, de sécurité et d'efficacité. Pour enregistrer un produit, l'entreprise pharmaceutique doit présenter une demande au niveau européen ou national à l'Agence fédérale des médicaments et des produits de santé. Cette demande doit être accompagnée d'un dossier complet qui contient les résultats des tests cliniques à partir desquels la qualité, la sécurité et l'efficacité du produit sont établies pour des indications spécifiques. Le Ministère de la santé est également reponsable de la fixation du prix des médicaments.

f) Les soins de longue durée

L'infrastructure de soins pour personnes âgées comprend les services intégrés de soins à domicile, les soins personnels pouvant inclure l'aide pour les repas, l'habillement, l'hygiène personnelle et la mobilité et, le cas échéant, des alarmes de sécurité subventionnées. La tâche principale de chaque service de soins à domicile est de superviser l'organisation pratique et de soutenir les prestataires de soins à domicile et leurs activités. Il s'agit notamment de l'évaluation de la capacité du patient à accomplir les activités de la vie quotidienne, de l'élaboration et du suivi d'un plan de santé et de bien-être, de la répartition des tâches entre les prestataires de soins et d'une consultation des différents intervenants pour atteindre les objectifs.

L'assurance maladie finance les actes médicaux, tels que les soins infirmiers et la physiothérapie selon plusieurs critères, dont le niveau de dépendance du patient ainsi que ses ressources. Les communautés et les régions financent d'autres services, comme l'aide aux familles et la livraison des repas.

Les soins de longue durée comprennent également les services de santé communaux (centres de soins de jours), les soins en établissement à court et long terme et les soins hospitaliers. Les établissements concernés vont des foyers d'accueil aux maisons de retraite et aux maisons de repos. Chaque maison de retraite et maison de repos doit disposer d'un médecin coordonnateur et d'un médecin-conseil, qui est toujours un médecin généraliste. Ce médecin conseil est responsable de la coordination des soins pharmaceutiques, du traitement des blessures et de la physiothérapie. Chaque maison de retraite et maison de repos doit toujours avoir un lien fonctionnel avec un hôpital. Elles doivent coopérer avec le service de gériatrie de l'hôpital et un service spécialisé en soins palliatifs.

L'accueil dans tel ou tel type d'établissement dépend en définitive du degré de dépendance du patient, selon qu'il a besoin uniquement de surveillance, d'aide à la réalisation des activités quotidiennes ou de soins spécifiques.

Enfin, dans les hôpitaux de soins aigus, des services spécialisés dans le domaine gériatrique ont été développés, dont des services spécialisés en santé mentale. Leur objectif consiste à optimiser la performance fonctionnelle et à augmenter l'autonomie et la qualité de vie des patients âgés en leur offrant des soins spécialisés, multidisciplinaires et intensifs.

III - Coordonnées des lieux de traitement

IV - Surveillance du système de santé

a) Le Service public fédéral (SPF) Santé, sécurité de la chaîne alimentaire et environnement

Il est chargé de l'évaluation de la qualité des pratiques médicales et infirmières dans les établissements de santé et de l'application des droits des patients, ainsi que du suivi de la situation sanitaire internationale et de la politique en matière de maladies infectieuses. En outre, il est responsable de la normalisation et du contrôle dans les domaines de l'alimentation, de la sécurité de la chaîne alimentaire, de l'alcool, du tabac, des cosmétiques et des pesticides.

b) L'Agence fédérale des Médicaments et des Produits de Santé

Elle assure la qualité, la sécurité et l'efficacité des produits pharmaceutiques pour l'homme et l'animal. Les principales tâches de l'agence sont le contrôle du risque auquel les patients sont exposés pendant la phase de développement d'un produit pharmaceutique, l'évaluation des demandes de mise sur le marché d'un nouveau produit pharmaceutique, la distribution des licences pour le commerce de produits pharmaceutiques, le recueil et l'évaluation de toute l'information pertinente afin de retracer, de réduire et d'éviter les effets secondaires possibles pour l'utilisateur, le contrôle, la production, la distribution et la livraison des produits pharmaceutiques, la diffusion de l'information sur l'utilisation optimale des produits pharmaceutiques et la supervision de la publicité sur les produits pharmaceutiques.

c) L'Agence fédérale de contrôle nucléaire

Elle doit veiller à ce que la population et l'environnement soient efficacement protégés contre les dangers des rayonnements ionisants. Elle est chargée de déterminer les normes de base en matière de radioprotection, de réglementation des installations classées, de contrôle des installations, de transport et d'importation de substances radioactives, de surveillance radiologique du territoire, de mises au point de plans d'urgence et des applications médicales dans le domaine des radiations ionisantes et de la radioactivité naturelle.

d) L'Institut national d'assurance maladie invalidité

Son département de l'évaluation et de l'inspection médicale forme les prestataires de santé pour qu'ils appliquent correctement la réglementation en matière de soins de santé et de service des prestations, plus particulièrement pour prévenir les erreurs administratives. Il évalue la pratique professionnelle des fournisseurs de soins et examine le bien-fondé de l'utilisation des services de santé. Il vérifie que les prestations fournies par les prestataires de soins de santé et la prescription de médicaments sont correctement exécutées et conformes à la réglementation de l'assurance soins de santé et prestations.

e) Les ordres professionnels

Les ordres professionnels de médecins, pharmaciens, dentistes etc.. sont représentés au sein des organes de gestion de l'assurance maladie. Ils peuvent également avoir des fonctions d'autorégulation pour leur professions. C'est la cas pour l'Ordre des médecins en ce qui concerne la profession médicale belge. Tout médecin belge doit être inscrit sur la liste du conseil de l'Ordre des médecins de la province où il exerce. La fonction la plus importante des conseils provinciaux consiste à établir et à faire respecter les règles de déontologie des médecins et la préservation de leur réputation, des normes de discrétion, de la probité et de la dignité des membres de l'Ordre. À cette fin, le conseil est chargé de sanctionner toute faute commise par les membres inscrits, dans l'exercice ou en relation avec la profession, ainsi que les fautes graves commises en dehors du domaine de l'activité professionnelle, lorsque ces fautes sont susceptibles de porter atteinte à la réputation ou à la dignité de la profession.

L'Ordre dispose de son propre système disciplinaire qui peut imposer diverses sanctions, telles que l'avertissement, la censure, la réprimande et la suspension du droit d'exercer la médecine.