Lorsque vous vous rendez en France dans le but d'y recevoir un traitement médical, les soins en cause sont communément qualifiés de «programmés». Que vous soyez travailleur, chômeur, résident ou pensionné d’un Etat membre de l’UE ou de Suisse, si vous êtes assuré (ou ayant droit) d'un régime de cet Etat, lorsque vous vous rendez en France dans le but d'y recevoir un traitement médical, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins programmés. A cette fin, avant votre départ, vous devez demander une autorisation de prise en charge des soins par le biais du document portable S2 « Droit aux soins médicaux programmés » (équivalent du formulaire E 112) . En l'absence de ce document, les soins dispensés sur le territoire français seront à votre charge.
Textes de référence :
Le document portable S2 « Droit aux soins médicaux programmés » (équivalent du formulaire E112) correspond à une autorisation de vous rendre en France pour vous faire soigner. Il vous permet de bénéficier de la prise en charge des soins conformément à la réglementation et à la tarification françaises. Les prestations sont ainsi servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés du régime français.
Il vous appartient de solliciter ce document à votre organisme d'assurance maladie. Afin de demander le S2, il convient de préciser la nature des soins envisagés et d'exposer, le cas échéant à l'appui d'avis médicaux, les raisons médicales qui motivent la demande. La demande d'autorisation doit être présentée suffisamment tôt afin de permettre à la caisse d'affiliation de répondre avant votre départ.
Il est important de noter qu'il s'agit d'une autorisation et donc que ce formulaire n'est pas systématiquement délivré. L'organisme précité dispose en effet d'une liberté d'appréciation qui, néanmoins, n'est pas opposable dans les deux situations suivantes :
Le S2 doit être délivré lorsque les soins envisagés comptent parmi les prestations prises en charge par votre régime d’assurance maladie et que ces soins ne peuvent vous être dispensés, dans votre Etat de résidence, dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de votre état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie.
Le S2 ne doit pas être délivré lorsque les soins envisagés ne figurent pas parmi les prestations prises en charge par votre régime d’affiliation.
L'organisme compétent pour renseigner le patient sur les médecins conventionnés, sur les établissements de soins conventionnés ou agréés, et pour effectuer le remboursement des frais, est la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) en métropole ou la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre mer (DOM). Par département il existe au moins une CPAM ou une CGSS pour les départements d'outre mer. Sur le site de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), vous avez la possibilité de faire une recherche (par département) de la CPAM ou CGSS compétente, en fonction de votre lieu de séjour.
Les prestations en nature couvrent les frais médicaux, les frais pharmaceutiques, les frais de soins et prothèses dentaires, les frais d'hospitalisation, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire, les frais de transport.
Avant de vous rendre chez le médecin ou le dentiste, il convient de vous assurer que ce dernier est bien conventionné. Parmi les médecins conventionnés, il existe deux statuts possibles :
Dans les deux cas, le remboursement effectué par la CPAM ou la CGSS du lieu des soins se fera sur la base du tarif conventionnel.
Sur le site de la CNAMTS, vous pouvez rechercher un professionnel de santé en fonction de votre lieu de séjour.
Dans la mesure où vous êtes assuré sur le territoire d'un autre État membre de l'UE ou de la Suisse, en séjour temporaire en France, les dispositions de la législation française relative au parcours de soins (désignation d'un médecin traitant, consultation de ce dernier avant de consulter un spécialiste) ne vous sont pas applicables. Afin d'apporter la preuve que le parcours de soins ne vous est pas applicable et éviter que le médecin (généraliste ou spécialiste) ne vous fasse payer un supplément d'honoraires, vous devez lui présenter votre document portable S2.
Vous devez régler directement les honoraires au médecin, qui établira une feuille de soins et éventuellement une prescription.
Dans la mesure où le parcours de soins ne vous est pas applicable, vous pouvez consulter directement un médecin spécialiste, sans avoir une prescription du médecin généraliste.
Pour obtenir les médicaments, vous pouvez vous rendre dans n'importe quelle pharmacie en présentant la feuille de soins et la prescription remises par le médecin. Le prix des médicaments sera inscrit sur la feuille de soins que le pharmacien vous rendra avec la prescription. Il convient de régler directement le pharmacien. Les vignettes figurant sur les emballages des médicaments, devront être retirées et collées à l'endroit approprié sur la feuille de soins.
La feuille de soins datée, signée, avec les vignettes des médicaments collées, accompagnée de la prescription et d'une copie de la carte européenne d'assurance maladie ou du certificat provisoire de remplacement devront être remis à la C.P.A.M (ou la CGSS dans les DOM) dans la circonscription de laquelle les soins ont été dispensés. Vous devrez précisez votre adresse permanente ainsi que vos références bancaires (nom de la banque, adresse, code SWIFT, n° de compte avec code IBAN ou BIC).
En règle générale l'assurance ne rembourse pas la totalité des dépenses, une partie des dépenses reste à la charge de l'assuré, il s'agit du ticket modérateur.
Ainsi, les frais médicaux sont remboursés au taux de 70 % du tarif de responsabilité. A titre indicatif, le tarif conventionnel de la consultation de médecin généraliste est fixé à 21 euros, celui de médecin spécialiste est fixé à 25 euros. Pour un médecin généraliste le remboursement effectué par la caisse s'élèvera à 14,70 €, dans ce cas 6,30 euros resteront à votre charge.
Les frais d'analyses et d'examens de laboratoires prescrits par un médecin sont remboursés au taux de 60 % du tarif de responsabilité.
Les actes lourds d'un tarif supérieur ou égal à 91 euros ou les actes ayant un coefficient supérieur ou égal à 50, sont pris en charge à 100 % avec un ticket modérateur forfaitaire de 18 euros par acte, quel que soit le montant de l'acte. Ce forfait de 18 euros reste à votre charge et s'applique que les actes soient effectués dans un cabinet de ville ou à l'occasion d'une hospitalisation.
Vous pouvez consulter les différents taux de remboursement sur le site de la CNAMTS.
Les médicaments sont remboursés s'ils sont prescrits par un médecin et s'ils figurent sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux. Selon le cas les médicaments sont remboursés à 15 %, 35 %, 65 % ou 100% de leur prix de vente ou de la base d'un tarif de référence pour certains groupes de médicaments génériques.
En cas d'hospitalisation d'urgence, vous devez remettre aux services d'admission de l'hôpital le document portable S2. Il pourra vous être demandé de prouver votre identité au moyen de votre passeport ou de tout autre document valable.
En cas d'admission dans un établissement privé, il convient de vérifier que cet établissement est conventionné.
En règle générale, les frais d'hospitalisation sont directement pris en charge par la caisse au taux de 80 %, ou 100 % dans certains cas. Si vous avez présenté votre document portable S2 lors de votre admission, vous n'aurez pas l'avance des frais à faire, il vous appartiendra simplement de régler la participation qui reste à la charge du patient : 20 % ou si l'hospitalisation est prise en charge à 100 % le forfait journalier qui s'élève à 16 euros par journée d'hospitalisation.
Si lors de votre séjour hospitalier des actes lourds ont été effectués il vous appartiendra en plus du forfait journalier ou des 20 % à votre charge de régler la participation forfaitaire de 18 euros.
Les indemnités journalières de l'assurance maladie-maternité (aussi appelées prestations en espèces) sont destinées à remplacer les revenus (rémunérations, salaires, prestations de chômage) qui sont suspendus pour cause de maladie ou de maternité.
Pour continuer à bénéficier des prestations en espèces ou indemnités journalières de l’assurance maladie étrangère, vous devez avoir obtenu l’autorisation préalable de votre caisse d’assurance maladie étrangère de venir vous faire soigner en France.
En cas d'incapacité de travail, vous devez vous adresser à un médecin traitant dès le début de l’incapacité de travail pour obtenir un certificat médical que vous devrez adresser directement à votre caisse d’assurance maladie étrangère dans les délais prévus par la règlementation locale.
Vos prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par votre institution d'affiliation.