Actuellement malade, vous êtes pris en charge par votre sécurité sociale. Si vous souhaitez venir en France pour des raisons autres que médicales (par exemple séjourner auprès de votre famille qui y habite) vous devez impérativement solliciter une autorisation préalable de transfert de résidence indemnisé, par le biais du formulaire E 112.
Texte de référence :
Article 22 §1 c) i) du Règlement (CEE) n° 1408/71
Le formulaire E112 "attestation concernant le maintien des prestations en cours de l'assurance maladie en cas de transfert de résidence autorisé" vous permet de bénéficier de la prise en charge de vos soins conformément à la réglementation et à la tarification locale dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés du régime local.
Il vous appartient de demander ce formulaire à votre caisse d’affiliation. La demande d'autorisation doit être présentée suffisamment tôt afin de permettre à votre caisse de répondre avant votre départ.
Il est important de noter que la délivrance du formulaire E 112 ne peut vous être refusée que s'il est établi que votre déplacement est de nature à compromettre votre état de santé ou l'application du traitement médical.
En cas de refus, le E 112 ne sera pas établi, les frais médicaux resteront entièrement à votre charge sur le territoire français et les indemnités journalières ne vous seront pas servies.
L'organisme compétent pour renseigner le patient sur les médecins conventionnés, sur les établissements de soins conventionnés ou agréés, et pour effectuer le remboursement des frais, est la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) en métropole ou la caisse générale de sécurité sociale (CGSS) dans les départements d'outre mer (DOM). Par département il existe au moins une CPAM ou une CGSS pour les départements d'outre mer. Sur le site de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), vous avez la possibilité de faire une recherche (par département) de la CPAM ou CGSS compétente, en fonction de votre lieu de séjour.
Les prestations en nature couvrent les frais médicaux, les frais pharmaceutiques, les frais de soins et prothèses dentaires, les frais d'hospitalisation, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire, les frais de transport.
Avant de vous rendre chez le médecin ou le dentiste, il convient de vous assurer que ce dernier est bien conventionné. Parmi les médecins conventionnés, il existe deux statuts possibles :
Dans les deux cas, le remboursement effectué par la CPAM ou la CGSS du lieu des soins se fera sur la base du tarif conventionnel.
Sur le site de la CNAMTS, vous pouvez rechercher un professionnel de santé en fonction de votre lieu de séjour.
Dans la mesure où vous êtes assuré en Islande, au Liechtenstein ou en Norvège, en séjour temporaire en France, les dispositions de la législation française relative au parcours de soins (désignation d'un médecin traitant, consultation de ce dernier avant de consulter un spécialiste) ne vous sont pas applicables. Afin d'apporter la preuve que le parcours de soins ne vous est pas applicable et éviter que le médecin (généraliste ou spécialiste) ne vous fasse payer un supplément d'honoraires, vous devez lui présenter votre formulaire E112.
Vous devez régler directement les honoraires au médecin, qui établira une feuille de soins et éventuellement une prescription.
Dans la mesure où le parcours de soins ne vous est pas applicable, vous pouvez consulter directement un médecin spécialiste, sans avoir une prescription du médecin généraliste.
Pour obtenir les médicaments, vous pouvez vous rendre dans n'importe quelle pharmacie en présentant la feuille de soins et la prescription remises par le médecin. Le prix des médicaments sera inscrit sur la feuille de soins que le pharmacien vous rendra avec la prescription. Il convient de régler directement le pharmacien. Les vignettes figurant sur les emballages des médicaments, devront être retirées et collées à l'endroit approprié sur la feuille de soins.
La feuille de soins datée, signée, avec les vignettes des médicaments collées, accompagnée de la prescription et d'une copie de la carte européenne d'assurance maladie ou du certificat provisoire de remplacement devront être remis à la C.P.A.M (ou la CGSS dans les DOM) dans la circonscription de laquelle les soins ont été dispensés. Vous devrez précisez votre adresse permanente ainsi que vos références bancaires (nom de la banque, adresse, code SWIFT, n° de compte avec code IBAN ou BIC).
En règle générale l'assurance ne rembourse pas la totalité des dépenses, une partie des dépenses reste à la charge de l'assuré, il s'agit du ticket modérateur.
Ainsi, les frais médicaux sont remboursés au taux de 70 % du tarif de responsabilité. A titre indicatif, le tarif conventionnel de la consultation de médecin généraliste est fixé à 21 euros, celui de médecin spécialiste est fixé à 25 euros. Pour un médecin généraliste le remboursement effectué par la caisse s'élèvera à 14,70 €, dans ce cas 6,30 euros resteront à votre charge.
Les frais d'analyses et d'examens de laboratoires prescrits par un médecin sont remboursés au taux de 60 % du tarif de responsabilité.
Les actes lourds d'un tarif supérieur ou égal à 91 euros ou les actes ayant un coefficient supérieur ou égal à 50, sont pris en charge à 100 % avec un ticket modérateur forfaitaire de 18 euros par acte, quel que soit le montant de l'acte. Ce forfait de 18 euros reste à votre charge et s'applique que les actes soient effectués dans un cabinet de ville ou à l'occasion d'une hospitalisation.
Vous pouvez consulter les différents taux de remboursement sur le site de la CNAMTS.
Les médicaments sont remboursés s'ils sont prescrits par un médecin et s'ils figurent sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux. Selon le cas les médicaments sont remboursés à 15 %, 35 %, 65 % ou 100% de leur prix de vente ou de la base d'un tarif de référence pour certains groupes de médicaments génériques.
En cas d'hospitalisation d'urgence, vous devez remettre aux services d'admission de l'hôpital le formulaire E112. Il pourra vous être demandé de prouver votre identité au moyen de votre passeport ou de tout autre document valable.
En cas d'admission dans un établissement privé, il convient de vérifier que cet établissement est conventionné.
En règle générale, les frais d'hospitalisation sont directement pris en charge par la caisse au taux de 80 %, ou 100 % dans certains cas. Si vous avez présenté votre formulaire E112 lors de votre admission, vous n'aurez pas l'avance des frais à faire, il vous appartiendra simplement de régler la participation qui reste à la charge du patient : 20 % ou si l'hospitalisation est prise en charge à 100 % le forfait journalier qui s'élève à 16 euros par journée d'hospitalisation.
Si lors de votre séjour hospitalier des actes lourds ont été effectués il vous appartiendra en plus du forfait journalier ou des 20 % à votre charge de régler la participation forfaitaire de 18 euros.
Si vous percevez des indemnités journalières, au moment de votre départ, par votre Etat d’affiliation celles-ci continuent d’être servies directement par votre caisse d'affiliation dès lors que le formulaire E 112 vous a été délivré.