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Votre couverture maladie lorsque vous venez en vacances en France depuis un Etat de l'Union Européenne, d’Islande, du Liechtenstein, de Norvège ou de Suisse

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Que vous soyez travailleur, chômeur, résident ou pensionné, si vous êtes assuré (ou ayant droit) du régime de sécurité sociale d'un Etat membre de l'UE, de l'Islande, du Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse, vous êtes susceptible de bénéficier de la prise en charge des soins médicalement nécessaires reçus sur le territoire français.

I. La Carte européenne d'assurance maladie pour couvrir vos soins de santé en France

Textes de référence :

Avant votre départ, vous devez demander la Carte Européenne d'Assurance Maladie (CEAM) auprès de votre caisse d'assurance maladie d'affiliation.

Cette carte vous garantira un accès aux prestataires de soins établis en France, sans démarche préalable auprès de l'organisme français localement compétent. Les prestations seront servies dans les mêmes conditions que celles prévues pour les assurés du régime français.

NB : En cas d'oubli, de perte, de vol ou de non-possession de la carte (la délivrance de la carte n'a pas été assez rapide ou est momentanément impossible), votre caisse d'assurance maladie peut vous délivrer un "certificat provisoire de remplacement de la CEAM". Ce certificat, délivré pour une durée de validité limitée, pourra alors être utilisé dans les mêmes conditions que la CEAM.

Comment utiliser la CEAM en France

Les prestations en nature couvrent les frais médicaux, les frais pharmaceutiques, les frais de soins et prothèses dentaires, les frais d'hospitalisation, les frais d'analyses et d'examens de laboratoire, les frais de transport.

Soins médicaux et dentaires

Avant de vous rendre chez le médecin ou le dentiste, il convient de vous assurer que ce dernier est bien conventionné. Parmi les médecins conventionnés, il existe deux statuts possibles :

Dans les deux cas, le remboursement effectué par la CPAM ou la CGSS du lieu des soins se fera sur la base du tarif conventionnel.

Sur le site de la CNAMTS, vous pouvez rechercher un professionnel de santé en fonction de votre lieu de séjour.

Dans la mesure où vous êtes assuré sur le territoire d'un autre État, en séjour temporaire en France, les dispositions de la législation française relatives au parcours de soins (désignation d'un médecin traitant, consultation de ce dernier avant de consulter un spécialiste) ne vous sont pas applicables. Afin d'apporter la preuve que le parcours de soins ne vous est pas applicable et éviter que le médecin (généraliste ou spécialiste) ne vous fasse payer un supplément d'honoraires, vous devez lui présenter votre carte européenne d'assurance maladie ou le certificat provisoire de remplacement.

Vous devez régler directement les honoraires au médecin, qui établira une feuille de soins et éventuellement une prescription.

Dans la mesure où le parcours de soins ne vous est pas applicable, vous pouvez consulter directement un médecin spécialiste, sans avoir une prescription du médecin généraliste.

Les actes paramédicaux effectués par des auxiliaires médicaux sont pris en charge s'ils ont été prescrits par un médecin.

Pharmacie

Pour obtenir les médicaments, vous pouvez vous rendre dans n'importe quelle pharmacie en présentant la feuille de soins et la prescription remises par le médecin. Le prix des médicaments sera inscrit sur la feuille de soins que le pharmacien vous rendra avec la prescription. Il convient de régler directement le pharmacien. Les vignettes figurant sur les emballages des médicaments, devront être retirées et collées à l'endroit approprié sur la feuille de soins.

Transport

Si vous devez vous déplacer pour recevoir des soins, les frais de transport prescrits par un médecin peuvent faire l'objet, sous certaines conditions, d'une prise en charge par l'assurance maladie.

Remboursement

La feuille de soins datée, signée, avec les vignettes des médicaments collées, accompagnée de la prescription et d'une copie de la carte européenne d'assurance maladie ou du certificat provisoire de remplacement devront être remis à la C.P.A.M (ou la CGSS dans les DOM) dans la circonscription de laquelle les soins ont été dispensés. Vous devrez préciser votre adresse permanente ainsi que vos références bancaires (nom de la banque, adresse, code SWIFT, n° de compte avec code IBAN ou BIC).

Par département il existe au moins une CPAM ou une CGSS (pour les départements d'outre mer(. Sur le site de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), vous avez la possibilité de faire une recherche (par département) de la CPAM ou CGSS compétente.

En règle générale l'assurance ne rembourse pas la totalité des dépenses, une partie des dépenses reste à la charge de l'assuré, il s'agit du ticket modérateur. De plus, à côté du ticket modérateur vous aurez également à supporter

Les actes lourds d'un tarif supérieur ou égal à 120 euros ou les actes ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont pris en charge à 100 % avec un ticket modérateur forfaitaire de 18 euros par acte, quel que soit le montant de l'acte. Ce forfait de 18 euros reste à votre charge et s'applique que les actes soient effectués dans un cabinet de ville ou à l'occasion d'une hospitalisation.

Les frais médicaux sont remboursés au taux de 70 % du tarif de responsabilité. A titre indicatif, le tarif conventionnel de la consultation de médecin généraliste est fixé à 23 euros et celui du médecin spécialiste à 25 euros. Pour un médecin généraliste le remboursement effectué par la caisse s'élèvera à 15,10 €, dans ce cas 7,90 euros resteront à votre charge. Le montant de remboursement indiqué tient compte du ticket modérateur et de la participation forfaitaire d'un euro.

Les frais d'analyses et d'examens de laboratoire sont remboursés au taux de 60 % du tarif de responsabilité. La participation de 1 euro par acte de biologie (dans la limite de 4 euros par jour) sera déduite du remboursement.

Les frais des auxiliaires médicaux sont remboursés au taux de 60 % du tarif de responsabilité. Du montant du remboursement sera déduite la franchise médicale de 50 centimes par acte, dans la limite de 2 euros pour le même patient, le même jour, avec le même professionnel.

Les frais de transport sont remboursés au taux de 65 % des tarifs applicables. La franchise de 2 euros par trajet (dans la limite de 4 par jour) sera déduite du remboursement.

Vous pouvez consulter les différents taux de remboursement sur le site de la CNAMTS.

Les médicaments sont remboursés s'ils sont prescrits par un médecin et s'ils figurent sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables aux assurés sociaux. Selon le cas les médicaments sont remboursés à 15 %, 35 %, 65 % ou 100% de leur prix de vente ou de la base d'un tarif de référence pour certains groupes de médicaments génériques.

La franchise de 50 centimes sera déduite du remboursement pour chaque boite de médicament.

Hospitalisation

En cas d'hospitalisation d'urgence, vous devez remettre aux services d'admission de l'hôpital la CEAM ou le certificat provisoire de remplacement. Il pourra vous être demandé de prouver votre identité au moyen de votre passeport ou de tout autre document valable.

En dehors des cas d'hospitalisation d'urgence, vous pouvez vous faire soigner dans un établissement hospitalier de votre choix aussi bien public que privé.

Si vous avez consulté un médecin avant votre hospitalisation, ce dernier pourra vous indiquer un établissement ou un service adapté à vos besoins, en prenant en compte la qualité des soins.

Il est conseillé de se renseigner sur les tarifs pratiqués et les montants qui vous seront remboursés car certains établissements appliquent des dépassements d'honoraires qui ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie. Il faut également noter que quelques rares cliniques privées ne sont pas conventionnées par l'assurance maladie. Pour trouver les coordonnées d'un établissement hospitalier et des informations sur les tarifs qui y sont pratiqués, vous pouvez consulter le site ameli direct : http://ameli-direct.ameli.fr/

En règle générale, les frais d'hospitalisation sont directement pris en charge par la caisse au taux de 80 %, ou 100 % dans certains cas. Si vous avez présenté votre CEAM ou le certificat provisoire de remplacement lors de votre admission, vous n'aurez pas l'avance des frais à faire, il vous appartiendra simplement de régler la participation qui reste à la charge du patient : 20 % (forfait journalier compris) ou si l'hospitalisation est prise en charge à 100 % le forfait journalier qui s'élève à 18 euros par journée d'hospitalisation.

Si lors de votre séjour hospitalier des actes lourds ont été effectués il vous appartiendra en plus du forfait journalier ou des 20 % à votre charge de régler la participation forfaitaire de 18 euros.

Dialyse et oxygénothérapie

En cas de traitement par dialyse ou oxygénothérapie, vous devez prendre contact avec un centre spécialisé dans la région de votre futur lieu de séjour afin de prendre rendez vous.

II. En cas d'arrêt de travail au cours de votre séjour en France

Textes de référence
- article 21 du règlement (CE) n° 883/2004
- article 27 du règlement (CE) n° 987/2009

En cas d'incapacité de travail survenue en France, le médecin que vous consulterez en France vous remettra un avis d'arrêt de travail composé de trois feuillets. Après avoir complété l'avis d'arrêt de travail vous adresserez les deux premiers feuillets à la caisse d'assurance maladie dont vous relevez dans le pays où vous êtes assuré et le 3e à votre employeur ou aux services pour l'emploi afin de les informer de votre incapacité de travail.

En cas d'hospitalisation les services d'admission de l'hôpital vous remettront un bulletin de situation qui fera office de justificatif d'arrêt de travail. En quittant l'hôpital les services administratifs vous donneront un bon de sortie et l'arrêt de travail établi par le bulletin de situation prendra fin. Si votre état de santé le nécessite, le médecin hospitalier ou le médecin traitant établira un avis d'arrêt de travail.

Vous pouvez télécharger le spécimen de l'avis d'arrêt de travail, (initial ou prolongation) avec sa notice, sur le site ameli de la CNAMTS.

Les prestations en espèces ou indemnités journalières de l'assurance maladie sont examinées et servies directement par votre institution d'affiliation habituelle.